Дивертикулы и дупликатуры - болезни органов пищеварения у детей
Видео: Глотка анатомия и физиология. Основные заболевания
Эти образования состоят из патологически измененных тканей и тесно связаны с той или иной частью пищеварительного тракта. Во многих из них обнаруживается эктопированная слизистая оболочка желудка, двенадцатиперстной, подвздошной и толстой кишки, а также панкреатического протока. В основе этих врожденных аномалий лежит неправильное формирование органов и протоков, а также отсутствие облитерации последних. Дивертикулы любой локализации (кроме расположенных на противобрыжеечном крае кишки) происходят из дорсальной части кишечной трубки.
Врожденные и приобретенные единичные и множественные дивертикулы, за исключением дивертикула Меккеля, чрезвычайно редки у детей. Дивертикуле з, т. е. множественные выбухающие карманы полых органов, и дивертикулит встречаются преимущественно у взрослых.
Дивертикул Меккеля
Дивертикул Меккеля встречается у 2—3% людей. Наиболее частое осложнение его — кровотечение из пищеварительного тракта- другие осложнения бывают редко.
У эмбриона кишка соединяется с желточным мешком желточным протоком. Если этот проток не атрезируется, то он сохраняется в виде дивертикула подвздошной кишки (дивертикула Меккеля). Часть протока трансформируется в фиброзный тяж, идущий от дивертикула к перитонеальной поверхности пупка- по ходу тяжа имеется множество кистозных образований. Если весь эмбриональный проток остается открытым, то образуется кишечнокожный свищ. В том случае, когда кишечный конец этого протока закрыт, из свищевого хода выделяется только слизь. Желточная артерия также может превращаться в фиброзный тяж, который в определенных условиях становится причиной непроходимости кишечника.
Патогенез. Дивертикул подвздошной кишки обычно располагается на 50—75 см проксимальнее илеоцекального соединения на противобрыжеечпой стороне кишки. Слизистая оболочка в дивертикуле такая же, как в прилежащей подвздошной кишке, но по крайней мере в 35% случаев в верхушке дивертикула находят эктопированную желудочную или панкреатическую ткань. Эктопированная ткань может секретировать соляную кислоту или пепсин, вызывая образование язвы у основания дивертикула или в подвздошной кишке. Эрозия слпзистой оболочки ведет иногда к массивному кровотечению. Значительно реже в дивертикуле развивается воспалительный процесс- дивертикулит возникает, как правило, без видимой причины, и лишь в редких случаях удается обнаружить инородное тело. Следствием дивертикулита могут стать перфорация и каловый перитонит. Описаны случаи, когда дивертикул втягивался в полость кишки и становился причиной подвздошно-подвздошной инвагинации. Косая паховая грыжа, содержащая дивертикул Меккеля, называется грыжей Литтре. Возможен заворот дивертикула- тяж, идущий от него, может стать причиной заворота петель тонкой кишки с исходом в гангрену.
Клинические проявлении. Симптомы, обусловленные дивертикулом подвздошной кишки, могут появиться в любом возрасте, но особенно часто они возникают в первые два года жизни.
У детей самый частый признак — безболезненное кровотечение из прямой кишки, причем оно может быть периодическим, как обострения язвенной болезни. Кровотечение начинается остро, но только в редких случаях оно бывает профузным. Выделение крови часто не связано с дефекацией- обычно кровь темно-красного цвета, а при обильной кровопотере — ярко-красная. Следствием рецидивирующих кровотечений может стать хроническая железодефицитпая анемия, не поддающаяся лечению препаратами железа. Наличие у маленького ребенка анемии и повторные положительные результаты пробы на скрытую кровь заставляют подумать о дивертикуле Меккеля.
Боли в животе, обусловленные дивертикулитом, начинаются с острого приступа, клинически напоминающего острый аппендицит, однако возможны тупые повторяющиеся боли. Иррадиация таких неопределенных болей в пупок позволяет заподозрить дивертикул Меккеля. Перфорация язвы дивертикула в брюшную полость вызывает внутрибрюшное кровоизлияние и перитонит. Дивертикул Меккеля может стать причиной инвагинации тонкой кишки. Патологический процесс в дивертикуле может проявляться симптомами, сходными с симптомами ущемленной грыжи, заворота кишок, аппендицита или непроходимости кишечника. Если у ребенка, уже вышедшего из неонатального периода, развивается непроходимость кишечника (при отсутствии указаний на ранее проведенную операцию или признаков инвагинации), то наиболее вероятная причина заболевания — дивертикул Меккеля или фиброзный тяж.
Диагноз. У грудных детей дивертикул подвздошной кишки с эктопированной тканью желудка часто дает яркую симптоматику- в таких случаях необходимо быстро поставить правильный диагноз. С помощью рентгеноконтрастного исследования дивертикул обнаружить не удается. Поставить точный диагноз до операции можно с помощью метода, основанного на том, что радиоактивный технеций экскретируется слизистой оболочкой желудка- отрицательный результат такого исследования также информативен, поскольку он высоко коррелирует с отсутствием дивертикула. До операции дивертикулит иногда принимают за острый аппендицит, но па операции, как правило, ставят истинный диагноз и проводят соответствующее лечение. Открытый желточный проток и его связь с петлей кишки можно выявить с помощью введенного в свищ рентгепоконтрастного вещества.
Лечение. Методом выбора является удаление дивертикула. При наличии пептической язвы в прилежащем участке подвздошной кишки пораженную часть кишки резецируют вместе с дивертикулом.
Видео: Новости науки от 06.05.2016 (заразный жир)
Немеккелевы дивертикулы
При рентгенологическом исследовании или на аутопсии иногда случайно обнаруживают дивертикулы двенадцатиперстной, тощей, подвздошной или толстой кишки. Изредка они становятся причиной заболевания, оказывая механическое давление на орган- кроме того, возможны воспаление, изъязвление или перфорация таких дивертикулов.
Дупликатуры
Дорсальные дупликатуры пищеварительного тракта
Дупликатуры возникают по следующим причинам: а) нарушение нормальной регрессии эмбриональных дивертикулов- б) персистирование транзиторных дивертикулов кишечника- в) образование срединной внутрикишечной перегородки- г) нарушение реканализации эпителиальных «пробок»- д) тракция между эктодермой нервной трубки (или мезодермой) и эндодермой кишечной трубки. Последним механизмом объясняется частое существование тяжа, который идет от удвоенного кишечника через диафрагму и заднее средостение к грудному или шейному отделу позвоночника. Этой аномалии во многих случаях сопутствует патология позвоночника, например, неполное развитие позвонков или spina bifida anterior.
Патогенез. Дупликатура выглядит как трубчатое или мешковидное образование, которое имеет слизистую и гладкомышечную оболочки, как и другие отделы пищеварительного тракта. Эти образования локализуются на брыжеечной стороне кишечника, их форма и величина значительно варьируют. Дупликатуры имеют общее с прилежащими участками кишки кровоснабжение, что затрудняет их избирательное удаление. Мешковидные дупликатуры не сообщаются с основной кишкой, не выстланы слизистой оболочкой желудочного типа и, следовательно, не подвержены пептическим эрозиям. Дупликатура бывает такой крупной, что кишечник как бы обматывается вокруг нее- в результате возникает непроходпмость. В редких случаях дупликатура становится причиной инвагинации кишечника.
Трубчатые дупликатуры выстланы слизистой оболочкой желудочного типа и соединяются с прилежащей кишкой одним или несколькими отверстиями. Вытекающий из них кислый секрет может вызвать в незащищенной тонкой кишке пептическую язву и вследствие этого кровотечение или перфорацию.
Клинические проявления. Симптомы дупликатуры появляются в самом раннем детстве и включают: а) компрессионную непроходимость прилежащей кишки- б) кишечное кровотечение из пептической язвы- в) боли вследствие растяжения секретом «закрытой» дупликатуры- г) гангрену кишки при полном сдавлении кровеносных сосудов- д) обнаружение подвижной опухоли в брюшной полости при рутинном обследовании. Дупликатуры чаще всего исходят из подвздошной кишки, илеоцекальной зоны и пищевода, но могут возникать в любом участке пищеварительного тракта. В грудной клетке дупликатуры исходят из пищевода или желудка, но, как правило, имеют замкнутую полость. Они вызывают дисфагию и легочные симптомы, обусловленные сдавлением пищевода или дыхательных путей- их выявляют с помощью рентгенографии. Этой патологии нередко сопутствуют аномалии позвонков, расположенных обычно выше уровня дупликатуры. Некоторые внутригрудные дупликатуры исходят из двенадцатиперстной или тощей кишки.
Кистозные дупликатуры прямой кишки
Эти образования располагаются между задним проходом и крестцом или копчиком. Одни авторы считают их дериватами каудальной части первичной кишки, другие — дупликатурами или тератомами прямой кишки. Симптоматика определяется наличием опухолевидного образования, которое при больших размерах может вызвать непроходимость прямой кишки.
Полное раздвоение толстой и прямой кишки
Эта редкая аномалия состоит в том, что часть пищеварительного тракта (обычно то того места, где образуется меккелев дивертикул, до ануса) раздвоена продольной перегородкой. При этом возможно удвоение влагалища (или полового члена), мочевого пузыря, крестцовых и поясничных позвонков.
Внутренние грыжи живота
Неправильный поворот и фиксация кишечной трубки к задней стенке брюшной полости, когда петли тонкой кишки удерживаются аномальной складкой брюшины, ведут к формированию внутренней грыжи. Другой причиной грыжеобразования являются врожденные дефекты брыжейки, в частности в области дистального отдела подвздошной кишки. Данное заболевание может осложниться преходящей острой непроходимостью кишечника, а также гангреной, если нарушено кровообращение. Устранять грыжу и восстанавливать нормальные анатомические соотношения необходимо с большой осторожностью на основании знания эмбриональной анатомии, так как оперативное вмешательство может привести к нарушению кровообращения кишечника.
Наружные грыжи живота см. в соответствующих разделах.
