Другие болезни пищевода - болезни органов пищеварения у детей

Дисфагия при нервно-мышечной патологии

Дисфагию вызывают многие системные неврологические и мышечные расстройства, перечисленные в табл. 12-5. Подробно о них говорится в других разделах данного руководства (см. предметный указатель).
Таблица 12-5. Нервно-мышечные расстройства, вызывающие дисфагию
Церебральный паралич (особенно часто) Дерматомиозит
Инфекции — дифтерия, полиомиелит, столбняк
Мышечная дистрофия (особенно часто)
Тяжелая миастения
Полиневрит
Синдром Райли — Дея
Склеродермия
Некоторые дефекты черепных нервов Болезнь Вердиига — Гоффманна

Крикофарингеальная дисфункция

Спазм перстнеглоточной мышцы, или ахалазия верхнего пищеводного сфинктера, вызывает интермиттлрующую дисфагию. Повышенное давление в глотке и верхнем отделе пищевода может привести к образованию дивертикула задней стенки глотки. Диагноз ставят с помощью рентгенокинематографии или манометрии (видна неспособность верхнего пищеводного сфинктера расслабляться в момент глотания). Хорошие результаты дает миотомия,. аналогичная той, которую проводят при гипертрофическом стенозе привратника (раздел 12.23).

Крикофарингеальная дискоординация у грудных детей

Дискоординация сокращений перстнеглоточных мышц обычно проявляется вскоре после рождения. Акт сосания проходит нормально, но глотание часто сопровождается поперхиванием или аспирацией молока. У таких детей челюсти небольших размеров и рот плохо открывается. На рентгенокинограммах в задней части глотки видны многократные движения контрастной массы вперед- назад. Симптомы обычно исчезают к 6-месячному возрасту, а до того времени ребенка следует очень осторожно кормить с ложечки или через зонд. Причина этого расстройства неизвестна.

Бульбарный паралич

Бульбарный паралич (поражение надъядерной зоны или двигательных нейронов) может вызвать дисфагию. Сосание нарушено, ребенок с трудом жует и глотает плотную пищу, челюсти судорожно сжаты- наряду с дисфагией имеются другие признаки центрального спастического паралича. Поражение двигательных нейронов с развитием вялого бульбарного паралича и двусторонней плегии мимической мускулатуры указывает на синдром Мебиуса.

Паралич верхнего гортанного нерва

Это состояние у новорожденных проявляется дисфагией, ослаблением перистальтики пищевода, характерной позой (голова всегда повернута в одну сторону), односторонней слабостью мимической мускулатуры. Полагают, что этот синдром обусловлен необычным внутриутробным положением плода, при котором указанный нерв сдавлен между щитовидным хрящом и подъязычной костью. Спонтанное выздоровление происходит в течение первого года жизни.

Преходящая дисфункция мышц глотки

Дисфункции мышц глотки и мягкого неба часто протекают сочетанно- они обусловлены, по-видимому, задержкой нормального развития или церебральным параличом. Основные симптомы — поперхивание во время еды и слюнотечение. При рентгенокинематографическом исследовании определяют паралич констрикторов глотки и слабость мягкого неба. Наиболее грозное осложнение — аспирацию — можно предотвратить кормлением через зонд в течение нескольких дней или недель. С ростом ребенка возможно появление других дисфункций нервной системы.

Ахалазия (мегаэзофагус)

Ахалазия — неспособность нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению в момент глотания — вызывает относительную непроходимость, которая усугубляется отсутствием перистальтических волн в пищеводе (рис. 12-3,6). Ахалазия пищевода встречается главным образом у взрослых, дети до 4 лет составляют менее 5% всех больных. Отмечены случаи ахалазии у сибсов. Количество нейронов в ганглиях часто снижено- они окружены воспалительными клетками. Повышенная реакция мышц пищевода на метахолин расценивается как доказательство гиперчувствительности, обусловленной денервацией, однако истинная причина данного состояния установлена только при болезни Шагаса.
Клинические проявления и диагноз. К основным симптомам относятся затрудненное глотание, срыгивание пищей, кашель, вызванный затеканием жидкой пищи в трахею, замедленная прибавка массы тела. Диагноз ставят с помощью рентгенографии- на снимках видны сужение кардии и отсутствие перистальтических волн в пищеводе. При длительном сужении кардии происходит значительное расширение пищевода, так что на рентгенограммах, сделанных в вертикальном положении больного, виден уровень жидкости. Вследствие постоянного затекания содержимого пищевода в дыхательные пути возникают воспалительные процессы в легких, вплоть до бронхоэктазий. Длительная задержка жидкости и пищи в пищеводе ведет к развитию эзофагита.

Рис. 12—6. Типы грыж пищеводного отверстия диафрагмы. А. Скользящая грыжа, самый распространенный тип. Б. Параэзофагеальиая грыжа.

Лечение. Острые симптомы можно временно снять, расширив сужение с помощью эзофагоскопа или ртутного бужа, однако стойкий эффект дает хирургическая коррекция, а именно рассечение мышц расширенного сегмента пищевода и кардиальной части желудка (операция Геллера). К сожалению, данная операция, ликвидируя сужение, ведет к забросу содержимого из желудка в пищевод, вторичному эзофагиту и, в редких случаях, к образованию стриктуры. Иногда положительный стойкий результат у детей более старшего возраста получают при осторожной дилатации с помощью пневматического баллона, помещаемого в область сужения под рентгенологическим контролем.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Выпячивание части желудка в грудную клетку через пищеводное отверстие диафрагмы у одних больных происходит параэзофагеально, у других —с вовлечением пищевода (рис. 12-6). При первом варианте кардия расположена нормально, а часть желудка выходит в грудную клетку через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Типичные симптомы — тяжесть после еды и боли в верхней половине живота- редким осложнением является инфаркт выпадающей части желудка.
При втором варианте кардия и часть желудка находятся в грудной клетке. Это состояние обычно врожденное и часто сочетается со вторичным желудочно-пищеводным рефлюксом. Одновременно наблюдаются и другие врожденные аномалии. Есть данные о генетической природе этой болезни. Остается неясным, является ли часто встречающаяся у взрослых грыжа пищеводного отверстия диафрагмы приобретенным недугом или поздним проявлением врожденной патологии. Лечение направлено не на устранение грыжи, а на предотвращение желудочно-пищеводного рефлюкса.

Желудочно-пищеводный рефлюкс

Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера ведет к чрезмерному забросу желудочного содержимого в пищевод, что может проявляться выраженной симптоматикой. Для обозначения этого состояния в США часто используют термин «халазия», в то время как в Европе предпочитают говорить «грудной желудок» или «диафрагмальная грыжа».
Этиология. Причины желудочно-пищеводного рефлюкса различны у детей и взрослых. У детей рефлюкс часто связан с диафрагмальпой грыжей. У взрослых, страдающих рефлюксом, тонус нижнего пищеводного сфинктера постоянно снижен, у детей же картина гораздо менее отчетлива. Замыкательная функция нижнего пищеводного сфинктера поддерживается, по-видимому, несколькими факторами, причем некоторые из них играют более важную роль именно в детском возрасте. Так, помимо тонуса большое значение у детей имеет внутрибрюшная локализация зоны повышенного давления, что благоприятствует функции сфинктера. Наряду с этим определенную роль играют складчатость слизистой оболочки в этой зоне и угол, под которым пищевод соединяется с желудком.
Клинические проявления. Симптоматика прямо зависит от степени воздействия желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. У 85% больных обильная рвота возникает уже в течение первой недели жизни, а у 10% больных она появляется в течение 6 нед. К 2-летнему возрасту, когда ребенок значительную часть суток находится в вертикальном положении и ест твердую пищу, клинические проявления исчезают без лечения в 60% случаев (табл. 12-6). У остальных детей симптомы сохраняются по крайней мере до 4 лет.
Таблица 12-6. Динамика симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса у нелеченых больных (из: Carre К. J. — Arch. Dis. Child., 1959, 34:344)

Сильные рвоты при рефлюксе обусловлены рефлекторным пилороспазмом, вызванным раздражением пищевода. У каждого третьего ребенка с этим недугом в грудном возрасте возникает аспирационпая пневмония- в более старшем возрасте часто наблюдаются хронический кашель, затрудненное дыхание и рецидивирующая пневмония. Среди прочих симптомов следует назвать руминацию (см. ниже). Приблизительно в 2/3 случаев рост и масса тела увеличиваются медленно вследствие недостаточного поступления питательных веществ, которое обусловлено упорными рвотами. Наиболее грозное осложнение эзофагита — пищеводное кровотечение, которое проявляется кровавой рвотой или меленой. У 25 % больных развивается железодефицитная анемия, а вызвавшая ее кровопотеря часто носит скрытый характер. Загрудинные  боли редки, но в далеко зашедших случаях из-за дисфагии ребенок отказывается от пищи. Изредка прогрессирование эзофагита ведет к развитию стриктуры.
Диагноз. В легких случаях тщательная оценка клинических симптомов достаточна для постановки правильного диагноза, который подтверждается эффективностью адекватного лечения. В тяжелых сложных случаях диагноз ставят на основании рентгеноконтрастного исследования. Обнаружение складок желудка над диафрагмой — один из кардинальных симптомов диафрагмальной грыжи (рис. 12-7). У детей эти складки легче обнаружить при спавшемся, незаполненном пищеводе. Поскольку желудочно-пищеводный рефлюкс возникает эпизодически, даже значительный заброс не удается зафиксировать на рентгенограммах в 10% случаев. В такой ситуации правильный диагноз можно поставить при повторных исследованиях или путем обнаружения кислого желудочного сока с помощью помещенного в пищевод датчика рН-метра. Доза бариевой взвеси по объему должна соответствовать объему пищи за один прием. Больного обследуют в положении с опущенной головой при надавливании па переднюю брюшную стенку.
Небольшой рефлюкс возможен у каждого ребенка, но при этом пищевод быстро очищается от желудочного содержимого. Повторный рефлюкс у ребенка старше 6 нед — патологическое явление. Стриктуру можно легко обнаружить при рентгеноконтрастном исследовании. Тяжелый эзофагит можно заподозрить при рентгенографии, увидев грубый зазубренный контур слизистой оболочки, но основным диагностическим методом следует признать эзофагоскопию.
Лечение. Лечебные мероприятия при рефлюксе обычно достаточно эффективны. Результаты лекарственной терапии лучше у грудных детей, чем у детей более старшего возраста. В легких неосложненных случаях достаточно держать ребенка в вертикальном положении во время и в течение часа после кормления и стараться не спровоцировать срыгивание. В тяжелых случаях ребенок должен круглосуточно находиться в вынужденном положении. Если он находится в полусидячем положении или лежит на спине, головной конец кровати должен быть поднят примерно на 50°- если он лежит лицом вниз, достаточно подъема на 30° (рис. 12-8). Часто помогает употребление более плотной пищи. При эзофагите рекомендуется в промежутках между кормлениями давать антациды.

Рис. 12-7. Эзофагограмма, демонстрирующая желудочно-пищеводный рефлюкс. Стриктура обусловлена пептическим эзофагитом. Продольные складки желудка над диафрагмой указывают на сопутствующую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Рис. 12-8. Положение больного при лечении желудочно-пищеводного рефлюкса. Ребенка укладывают таким обюазом. чтобы между ног находился обернутый мягкой тканью выступ, и фиксируют в этом положении.
Даже при интенсивном лечении положительного эффекта иногда удается достичь только через 2 нед- часто первым признаком улучшения является прибавка массы  тела. В одном исследовании показано, что бетанехол в дозе 8,7 мг/ (м2 сут), назначаемый в 3 приема до еды, уменьшает рвоту и способствует увеличению массы тела.


Если в течение 6 нед интенсивная медикаментозная терапия не дает никакого результата,то показано хирургическое вмешательство. При повторных аспирациях и угрозе остановки дыхания следует ускорить решение вопроса об операции. Наличие стриктуры при рефлюкс- эзофагите служит показанием к операции даже без попытки позиционной терапии. Бужирование стриктуры устраняет на короткое время признаки дисфагии, но если рефлюкс не ликвидирован, то стриктура рецидивирует. Если с рефлюксом удалось справиться, то повторное бужирование обычно не требуется. В педиатрической практике наиболее распространена фундопликация по Ниссену или ее варианты. Положительные результаты получают более чем в 90% случаев. При значительном укорочении пищевода предпочтительнее внутригрудная операция по Ниссену. В некоторых случаях стриктура выражена столь резко, что необходима пластика пищевода толстокишечным трансплантатом.

Руминация

Руминация — редкая, но опасная форма хронического срыгивания. Она может вызвать задержку роста, особенно во второй половине первого года жизни. Этиология ее неизвестна. У некоторых больных важную роль играет психологический фактор. Часто нарушаются отношения между матерью и ребенком, что обусловлено в основном неспособностью матери адекватно выполнять свои родительские функции. Полагают, что руминация — особый вид повторяющегося самостимулирования, с помощью которого грудной ребенок компенсирует нехватку соответствующих внешних стимулов. В одних случаях такие дети длительное время лишены успокаивающих тактильных, зрительных или слуховых ощущений. В других в основе руминации лежит дисфункция пищевода, особенно тяжелый желудочно-пищеводный рефлюкс. У большинства больных нарушение функции пищевода по меньшей мере предрасполагает к развитию руминации. Жевательные движения, держание во рту пальцев или регургитированного желудочного содержимого часто предшествует руминации или сопровождает ее. Внимательно наблюдая за ребенком, можно увидеть, что он вызывает рвотный рефлекс пальцами или языком. Рентгенологическое исследование с барием выявляет легкий рефлюкс или диафрагмальную грыжу, а также помогает исключить другую патологию: стриктуру пищевода, ахалазию или язву двенадцатиперстной кишки.
Лечение. В тех случаях, когда отсутствуют теплые отношения между матерью и ребенком, нужно приложить максимум стараний, чтобы их восстановить. Регулярный визуальный контакт часто ведет к уменьшению регургитации. При желудочно-пищеводном рефлюксе показана позиционная терапия. Если состояние не улучшается, необходимо прибегнуть к хирургическому лечению желудочно-пищеводного рефлюкса, которое обычно устраняет руминацию и способствует увеличению массы тела.

Видео: ЧТО ЕСЛИ ЕСТЬ ЧИПСЫ КАЖДЫЙ ДЕНЬ?

Эзофагит

Пептический эзофагит. Пептический эзофагит с болями, потерей крови и в некоторых случаях со стриктурой пищевода — наиболее частая форма эзофагита. Эта болезнь обусловлена забросом желудочного содержимого в пищевод.
Ретроэзофагеальный абсцесс обычно возникает вследствие распространения заглоточного абсцесса вниз в ретроэзофагеальнов пространство. Кроме того, его причиной могут быть перфорация пищевода, инородные тела, плеврит, перикардит, остеомиелит позвоночника, трофическая язва после интубации или от трахеостомической трубки, дифтерия глотки и гнойный лимфаденит средостения. Абсцесс формируется позади или вокруг пищевода, часто смещает его в сторону, сдавливая при этом более неподвижную трахею.
Симптомы абсцесса — одышка, кашель с металлическим оттенком, дисфагия, а при смещении трахеи вперед — отек шеи. Пальпация шеи может быть болезненна, иногда наблюдается подкожная эмфизема. На боковой рентгенограмме расширенное ретротрахеальное пространство видно даже без применения контрастного вещества. Если абсцесс возник вследствие перфорации пищевода, то рентгеноконтрастное исследование противопоказано.
Прогноз. Абсцесс может прорваться в плевральную полость, трахею или легкие. Смерть может наступить вследствие сдавления трахеи с последствующей асфиксией или эрозии крупного сосуда и массивного кровотечения.
Лечение. Показан срочный дренаж абсцесса. Если он расположен высоко, то доступ к ретроэзофагеальному пространству открывается со стороны шеи по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы. Из этого доступа можно дойти до уровня 4 шейного позвонка. Для вскрытия абсцесса, расположенного ниже этого уровня, необходима задняя медиастинотомия. Одновременно назначают соответствующие антибиотики, но следует иметь в виду, что антибиотикотерапия может замаскировать нарастающую медиастинальную инфекцию и что только повторные  боковые рентгенограммы шеи и грудной клетки позволяют правильно оценить ситуацию.
Монилиаз пищевода обычно возникает yl больных, получавших химиотерапию по поводу гематологического или онкологического заболевания. Полость рта при этом может быть интактна. Выражены боль и затрудненное глотание. На рентгенограммах определяются грубый рельеф слизистой оболочки или множественные округлые дефекты наполнения. При эзофагоскопии видна рыхлая кровоточащая слизистая оболочка с поверхностно лежащими беловатыми бляшками. Лечение: нистатин перорально по 200 000 ЕД каждые 2 ч или амфотерицин В парентерально. Другие антибиотики следует по возможности отменить. Прогноз определяется характером основного заболевания.
Дифтерийное поражение ротоглотки может распространяться на пищевод. Лечение такое же, как при дифтерии.
Туберкулезное поражение пищевода в редких случаях возникает при переходе процесса с гортани или прилежащих лимфатических узлов.
Возбудитель простого герпеса может вызвать острый эзофагит. При этом заболевании температура повышена, а глотание сопровождается такими сильными болями, что прием пищи внутрь полностью исключается. При осмотре глотки видны типичные везикулы, а при эзофагоскопии аналогичные элементы наблюдаются в пищеводе. Болезнь длится, как правило, несколько дней. Облегчение приносит прием внутрь 2% раствора лидокаина (2—3 мл) каждые 4 г В тяжелых случаях можно использовать арабинозид аденина.
Коррозивный эзофагит. Самая частая причина коррозивного эзофагита с исходом в стриктуру — воздействие на пищевод бытовых химических препаратов. Обычно «виновниками» являются чистящие препараты, в состав которых входят соляная и серная кислоты, хлорная известь или сильные щелочи. Доступность указанных препаратов для ребенка, а также химические ожоги на руках, во рту или других частях тела служат вескими косвенными подтверждениями того, что ребенок выпил едкое вещество. Острый период с отеками и дисфагией продолжается 2—4 нед. Затем наступает длящийся несколько недель бессимптомный период, во время которого исподволь формируются стриктуры. Они ведут к сужению пищевода, проявляющемуся дисфагией и рвотами.
Лечение. Профилактика — единственный эффективный вид лечения. Родители должны быть осведомлены об опасности многих бытовых препаратов и следить, чтобы едкие вещества хранились в недоступном для ребенка месте. Неотложные мероприятия включают прием большого количества воды для промывания пищевода и нейтрализацию химикалий. Промывание желудка противопоказано. При отеке глотки иногда приходится прибегать к трахеостомии. Эзофагоскопию следует провести в течение первых 48 ч для того, чтобы определить наличие и тяжесть химических ожогов, поскольку отсутствие изменений на слизистой оболочке рта или глотки не исключает поражение пищевода. В редких случаях едкое вещество может попасть в желудок, почти не оказав повреждающего действия на пищевод, и вызвать тяжелый гастрит с перфорацией или позднюю стриктуру. Если ожоги не обнаружены, то продолжать лечебные мероприятия необязательно. При наличии ожогов назначают ампициллин и преднизолов по 2 мг/(кг-сут) в несколько приемов в течение 10 дней. Преднизолон, по-видимому, уменьшает вероятность рубцовых сужений. Раннее обнаружение и дилатации формирующейся стриктуры — важный этап длительного ведения таких больных. В ряде случаев наступает полная облитерация пищевода или образуются настолько плотные рубцы, что дилатации становится невозможной. В такой ситуации пораженный отрезок пищевода замещают фрагментом толстой кишки или трубкой, сформированной из желудка.
Перфорация пищевода. Пищевод чаще всего перфорируется при проведении инструментальных исследований. Возможен также спонтанный разрыв при резком повышении внутрипищеводного давления, например вследствие сильной рвоты, во время автокатастрофы и даже при сдавлении в родовом канале. У 95°/о Детей перфоративное отверстие образуется на левой стороне дистальной части пищевода, однако у новорожденных перфорируется правая сторона. Ведущие симптомы — рвота, за которой следуют сильнейшая загрудинная боль, цианоз и шок. Большое диагностическое значение имеет обнаружение на эзофагограмме признаков проникновения водорастворимого контрастного вещества за пределы просвета пищевода.
Синдром Маллори — Вейса. Сильное напряжение при рвоте может вызвать разрыв слизистой оболочки и подслизистого слоя пищевода, что проявляется кровавой рвотой (синдром Маллори— Вейса). Для отличия этого состояния от других, более серьезных причин кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта следует применять эзофагоскопию. При синдроме Маллори—Вейса у детей наступает спонтанное выздоровление, поэтому лечебные мероприятия сводятся к диете и переливанию крови.
Варикозное расширение вен пищевода. Варикозное расширение вен пищевода возникает у детей как осложнение портальной гипертензии. Основные признаки — повторные профузные рвоты алой кровью, дегтеобразный стул и уменьшение объема циркулирующей крови. У детей с варикозным расширением вен пищевода более чем в 50% случаев желудочно-кишечное кровотечение возникает вне пищевода. Диагноз ставят с помощью рентгеноконтрастного исследования (обнаружив на снимках расширенные вены)- эндоскопическая диагностика дает более точные результаты. Лечение портальной гипертензии и острого кровотечения из желудочно-кишечного тракта освещено в разделе 12.102.
Инородные тела пищевода. Некоторые из проглоченных детьми предметов проходят по пищеварительному тракту без каких- либо осложнений. В ряде случаев инородные тела застревают в пищеводе в области одного из трех физиологических сужений: ниже перстнеглоточпой мышцы, на уровне дуги аорты и над диафрагмой. Задержка инородного тела в другом месте указывает на существование какой-то патологии пищевода.
Клинические проявления. Инородное тело может вызвать приступ кашля или удушья. Обычно возникает боль, дисфагия (особенно после приема плотной пищи), а также одышка вследствие сдавления гортани. После начального бессимптомного периода развиваются отек и воспаление, обусловливающие непроходимость пищевода. Перфорация пищевода сопровождается болями, лихорадкой и шоком.
Диагноз. Рентгеноконтрастные инородные тела выявляются очень легко. Плоские предметы (например, монеты) лучше видны в профиль на боковых снимках. Выявление пластиковых или стеклянных предметов часто затруднено, но их можно обнаружить, дав больному несколько глотков бариевой массы. Для того чтобы определить положение инородного тела, необязательно использовать вату, смоченную жидким сульфатом бария- это только осложняет

Лечение.

Лечение. Инородное тело удаляют с помощью эзофагоскопа под контролем зрения. Непосредственно перед процедурой необходимо сделать повторный снимок, чтобы убедиться, что инородное тело не прошло в желудок и не вышло со рвотными массами. Для удаления плоских предметов (например, монет) используют следующую методику: под рентгеноскопическим контролем катетер-баллон Фолея заводят за инородное тело, затем баллон раздувают и вытягивают за катетер наружу вместе с инородным телом, обращая внимание, чтобы оно не попало в дыхательные пути. Ни в коем случае нельзя пытаться протолкнуть инородное тело в желудок. После удаления предмета за больным необходимо наблюдать в течение 1 суток для того, чтобы выявить признаки возможной перфорации или непроходимости.