Пороки развития неба и мягких тканей полости рта - болезни органов пищеварения у детей
Функции полости рта зависят большей частью от возможности создавать замкнутое свободное пространство. Для этого необходимо, чтобы анатомическое строение и функциональное состояние губ и неба были в норме. В противном случае возникают дефекты речи, а также затруднения при жевании и глотании жидкости.
РАСЩЕЛИНЫ ГУБЫ И НЕБА
Частота и распространенность. Расщелины губы (заячья губа) и неба встречаются у 1 из 600—1250 новорожденных. Генетические факторы играют большую роль в возникновении расщелины губы (отдельно или в сочетании с расщелипой неба), чем в возникновении только расщелины неба. Расщелина губы в сочетании с расщелиной неба или без нее встречается примерно у 1 из 1000 новорожденных, причем чаще у мальчиков, тогда как только расщелина неба — примерно у 1 из 2500 новорожденных и чаще у девочек. Указанные дефекты нередко сочетаются с другими врожденными аномалиями и психическими нарушениями (чаще при расщелине только неба). Этот факт частично объясняется нарушениями слуха при расщелине неба и значительной распространенностью этой патологии среди детей с хромосомными аномалиями. Данные о риске наследования расщелин губы и неба представлены в главе 6.
Исследования на животных показали, что причиной данной патологии могут быть не только генетические факторы, но и повреждающие воздействия на плод в критический период органогенеза. Сочетанные аномалии строения особенно часто паблюдаются в органах, происходящих из 1-й жаберной дуги.
Клинические проявления. Расщелина губы варьируется^ от небольшой вырезки на красной кайме до полного расхождения тканей, захватывающего нос. Дефект может быть односторонним (чаще слева) или двусторонним- обычно в процесс вовлекается альвеолярная дуга. Наблюдаются деформированные, сверхкомплектные зубы или адептия.
Расхождение крыльев носа при заячьей губе часто сочетается с изменениями носовой перегородки и удлинением сошника, вызывая протрузию передней поверхности расщепленного альвеолярного отростка (рис. 12-2).
Расщелина неба может возникнуть изолированно или в сочетании с заячьей губой. Изолированная расщелина проходит по средней линии- при этом она может вовлекать только язычок или захватывать также мягкие и костные ткани неба вплоть дорезцового отверстия. При сочетании с заячьей губой дефект, начинаясь на губах, захватывает мягкое и твердое небо с одной или двух сторон и распространяется па одну или обе носовые полости (односторонняя или двусторонняя расщелина неба).
Лечение. Проводимые с момента рождения меры направлены на обеспечение нормального питания, предупреждение аспирации и инфекции. В отношении большинства новорожденных эти меры сводятся к кормлению ребенка в вертикальном положении и использованию эластичных сосок с несколько расширенным отверстием. В некоторых случаях ребенка необходимо кормить с помощью капельницы или желудочного зонда. Специальные соски или пластиковые обтураторы, закрывающие расщелину неба, обычно не требуются, но иногда они могут быть полезны.
Рис. 12-2. Двойная расщелина губы и верхнего неба у ребенка 2 мес. Видно разрастание между расщелинами.
Хирургическую коррекцию расщелины губы, как правило, проводят в возрасте 1—2 мес. при условии нормальной прибавки массы тела и отсутствия местного или распространенного инфекционного процесса. Наиболее часто применяется Z-образная пластика (такая форма шва позволяет свести к минимуму деформацию губы при ретракции рубцовой ткани). Сразу же после операции накладывают шину Логана (проволочная дуга, которую приклеивают к щекам) с целью уменьшить напряжение в области шва. При необходимости повторную пластику губы проводят в 4—5-летнем возрасте. В большинстве случаев косметические операции по поводу дефектов носа откладывают до достижения подросткового возраста. Результаты операции зависят от величины дефекта, наличия вторичной инфекции и мастерства хирурга.
Поскольку расщелины неба значительно различаются по форме, размерам и степени деформации, вопрос о времени проведения хирургической коррекции решают в каждом случае индивидуально. Учитывают такие критерии, как ширина расщелины, полноценность сегментов небной кости, строение окружающих образований (например, ширина ротоглотки), функциональное состояние нервно-мышечного аппарата мягкого неба и стенок глотки. Цель хирургического вмешательства — соединить расщепленные сегменты, добиться хорошей дикции и избежать повреждения растущей верхней челюсти. Оптимальный возраст для операции на небе варьируется от 6 мес. до 5 лет, при этом учитывают благоприятные изменения, связанные с ростом небной кости. Если хирургическую коррекцию проводят в 3-летнем возрасте, то до операции можно применить специальный обтуратор. Его фиксируют к задним верхним зубам таким образом, что при сокращении мышц глотки он приходит в соприкосновении с окружающими тканями, замыкая носоглоточное пространство и помогая тем самым ребенку внятно говорить. Почти всегда расщелина захватывает альвеолярную дугу, что влияет на развитие зубов. Вместо отсутствующих зубов следует установить протезы- кроме того, может возникнуть необходимость исправить неправильное положение зубов.
Пред- и послеоперационное ведение больных. Даже подозрение на инфекцию является противопоказанием к операции. При нормальном состоянии питания ребенка и водно-солевого обмена можно разрешить кормление через 6 ч после операции (раздел 5.31). В раннем послеоперационном периоде необходим специальный уход. Осторожная аспирация содержимого носоглотки уменьшает вероятность таких частых осложнений, как ателектаз и пневмония. Главная задача в послеоперационном периоде — обеспечение чистоты в области шва и предупреждение его напряжения. Для этого ребенка следует кормить через капельницу и фиксировать руки с помощью локтевых манжет. Жидкую или полужидкую пищу дают в течение 3 нед, используя ложечку или зонд. Нужно следить за тем, чтобы ребенок не засовывал в рот руки и инородные предметы.
Осложнения. Часто встречаются рецидивирующий средний отит и потеря слуха. Нередко наблюдается выраженное разрушение зубов, требующее специального лечения. При смещении верхнечелюстной зубной дуги или неправильном положении зубов обычно прибегают к ортодонтическим методам коррекции.
Дефекты речи могут оставаться даже после восстановления анатомической целостности неба. Для такой речи характерен носовой оттенок при произнесении многих звуков. Дефекты дикции до операции (а иногда и после нее) обусловлены несинхронным действием мышц неба и глотки. Мягкое небо, а также боковые и задняя стенки глотки образуют заслонку, которая отделяет носоглотку от ротоглотки в момент глотания и произнесения определенных звуков. Если эта заслонка функционирует плохо, во рту невозможно создать давление, необходимое для артикуляции таких «взрывных» звуков, как п, б, т, д, х, г, и шипящих с, ш, ч- слова с этими звуками произносятся невнятно. После операции или установки речевого обтуратора может потребоваться помощь логопеда.
Полная программа реабилитации ребенка с расщелиной губы или неба может длиться многие годы. В ней должны участвовать различные специалисты: педиатры, хирурги, оториноларингологи, протезисты, стоматологи-ортодонты, логопеды, психологи, психиатры и работники социальных служб. В идеале всю работу по консультированию родителей и координации усилий различных специалистов должен осуществлять домашний врач.
НЕБНО-ГЛОТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Расстройства речи, характерные для ребенка с расщелиной неба, могут быть вызваны другими костными и нервно-мышечными нарушениями. В основе их лежит неспособность образовывать плотную мышечную перегородку между ротоглоткой и носоглоткой при глотании или речи. Такая патология может быть обусловлена как изменениями строения неба и глотки, так и дефектом прикрепляющихся к ним мышц. У ранее нормально говорившего ребенка аденоидэктомия может вызвать расстройство речи, если у него есть нераспознанная подслизистая расщелина неба. Предполагается, что аденоиды, выбухая в верхней части глотки, выполняют статическую функцию — контактируя с поднятым мягким небом, они способствуют созданию плотной перегородки. После удаления аденоидов это становится невозможным. Если нервно-мышечный аппарат обладает достаточным резервом, то небно-глоточные движения компенсируются и дефект речи исчезает, хотя часто некоторые признаки небно-глоточной недостаточности сохраняются. В других случаях медленная инволюция аденоидов обеспечивает постепенную компенсацию функции мышц неба и глотки. Этим можно объяснить отсутствие явных дефектов речи у некоторых детей с подслизистой расщелиной неба или другой патологией, предрасполагающей к небно-глоточной недостаточности. Аденоидэктомию не следует выполнять, если есть подслизистая расщелина неба или потенциальная небно-глоточная недостаточность.
Клинические проявления. Жалобы при небно-глоточной недостаточности такие же, как при расщелине неба, хотя объективные признаки различны. Взрывные и некоторые «щелевые» согласные (п, б, д, т, х, в, ф, с) звучат с носовым оттенком- отмечается усиленное движение ноздрей во время речи- ребенок не может свистеть, полоскать горло, задувать свечу, надувать шарик- возможно выделение жидкости через нос при питье воды с опущенной головой, нередки случаи среднего отита и потери слуха. При исследовании полости рта можно обнаружить расщелину неба или относительно короткое небо и широкую ротоглотку- движения мышц мягкого неба и глотки при фонации или рвотном рефлексе отсутствуют, асимметричны или выражены в минимальной степени. Кроме того, при осмотре можно диагностировать подслизистую расщелину неба. Последнее подтверждается раздвоением язычка, наличием прозрачной перепонки по средней пинии мягкого неба (что свидетельствует о прерывистости мышечных волокон), пальпаторно определяемой впадиной по заднему краю твердого неба вместо носового гребня, V-образной формой мягкого неба, а также смещением его вперед при фонации или рвотном движении.
Небно-глоточную недостаточность можно выявить с помощью рентгенографии. При съемке голова больного должна находиться строго в боковой позиции. Первый снимок делают в состоянии покоя, а второй, когда больной произносит длинный звук «у-у-у». В норме мягкое небо контактирует с задней стенкой глотки, в то время как при небно-глоточной недостаточности такой контакт отсутствует.
Лечение. В отдельных случаях производят ретропозицию неба или фариигопластику с использованием лоскута из задней стенки глотки. С успехом используют также специальные речевые обтураторы.
БОЛЕЗНИ ПЕРИОДОНТА
Корни зубов имеют в основном коническую форму. Их прочность и устойчивость зависят от связи с альвеолярной костью и от состояния периодонта, волокна которого соединяют корни зубов с костью. За исключением нормальной смены зубов, потеря их или выпадение происходят вследствие травмы или системного поражения. При дифференциальном диагнозе нефизиологического выпадения зубов следует помнить о цинге, остеомиелите челюстей, ювенильном периодонтите, дисплазии дентина, лейкозе, акродинии, дефиците витамина D, витамин-Б-рефрактерном рахите, гипофосфатазии, синдроме Папийона—Лефевра (ладонный и подошвенный гиперкератоз, нарушение структуры альвеолярной кости) и ретикулоэндотелиозе.
Недостаточная гигиена полости рта может создать условия для возникновения более тяжелых поражений периодонта. Воспаление десневого края способно привести к необратимым изменениям капиллярных сосудов. Оно возникает вследствие скопления микроорганизмов в десневых карманах и повреждающего действия микробных токсинов. Если эпителиальный барьер поврежден, то более выраженные ипфекции частичпо разрушают периодонт или альвеолярную кость. Меры, направленные на предотвращение образования бляшек, позволяют значительно уменьшить поражение периодонта.
Периапикальная инфекция (альвеолярный абсцесс). Глубокий кариес или травма нарушают кровоснабжение зуба, вследствие чего он становится нежизнеспособным- этот процесс может протекать безболезненно. Такой зуб приобретает серую окраску, расшатывается, возникает чувствительность при жевании. Местный отек и покраснение слизистой оболочки обычно связаны с инфекцией вокруг корня неживого зуба, которая может привести к образованию свищей, видимых на альвеолах на уровне верхушек корней. Периапикальная инфекция молочных зубов может привести к поражению зачатков постоянных зубов. Воспалительный экссудат бывает причиной декальцификации эмали зачатков постоянных зубов. При инфицировании нарушается нормальный процесс резорбции корней молочных зубов, что неблагоприятно сказывается на прорезывании постоянных.
Нелеченая хроническая периапикальная инфекция неживого зуба может стать фоном для развития острого инфекционного процесса. Контроль за состоянием зубов должен стать частью обычного педиатрического исследования. Санировать следует и каналы молочных зубов- это особенно важно при ретенции постоянных зубов. При необходимости удалить пораженный зуб следует предварительно ликвидировать острые симптомы, чтобы предупредить бактериемию и проникновение инфекции в окружающие ткани.
Ретинированные зубы. Ретенция зубов довольно часто наблюдается у детей. Уже прорезавшийся постоянный зуб занимает в имеющемся ограниченном пространстве альвеолы место, которое должен занимать другой постоянный зуб. Это явление обычно наблюдается в области верхних клыков и третьих ния«шх моляров. Ретинированный зуб занимает неправильное положение в челюсти из-за того, что его прорезыванию мешает ранее прорезавшийся зуб. Ретинированный зуб прорезывается эктопическв или рассасывается. Указанный процесс часто сопровождается болями. Если нет каких-либо противопоказаний, все ретинированные зубы необходимо удалить. В том случае, когда такие зубы не удалены, их развитие следует периодически контролировать с помощью рентгенографии для того, чтобы избежать осложнений.
Дермоидиые кисты. Ретинированные зубы, задержавшиеся в альвеолярной кости на длительное время, служат источником развития дермоидных кист. Чаще всего в этот процесс вовлекаются третьи нижние моляры и верхние клыки. На рентгенограммах коронка непрорезавшегося зуба окружена четко отграниченной зоной. Дермоидная киста может смещать зуб, с которым она связана, например к нижнему краю нижней челюсти или к дну полости носа. При данном поражении необходимо проводить энуклеацию или кюретаж, так как кисты, исходящие из эпителия эмали, могут превращаться в амелобластомы. Если немедленная экстракция чревата развитием осложнений, можно ограничиться марсупиализацией *.
*Подшивание краев стенки вскрытой кисты к краям операционной раны с последующим заживлением путем заполнения полости грануляциями.— Примеч. пер.
