Инфильтрационное обезболивание - обезболивание при лечении и удалении зубов у детей
ИНФИЛЬТРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Инфильтрационное обезболивание у детей показано:
- для удаления молочных зубов на верхней и нижней челюстях (удаление нижних моляров при отсутствии резорбции корней проводят под проводниковой анестезией) - 2) для удаления постоянных резцов, клыков нижней челюсти и всех зубов на верхней челюсти- 3) для вскрытия подслизистых и поднадкостничных абсцессов- 4) для витальной ампутации или экстирпации пульпы при острых пульпитах в зубах верхней челюсти и резцах, клыках нижней челюсти.
При инфильтрационном обезболивании традиционным «шприцевым» методом для удаления молочных и постоянных зубов у детей достаточно осуществить инъекцию раствора анестетика в подслизистый слой.
При инфильтрационной анестезии должны выполняться следующие правила. Вкол иглы следует осуществлять плавно, срез иглы должен быть обращен к слизистой оболочке. Местом вкола иглы со стороны преддверия рта являются подвижные участки слизистой оболочки вблизи переходных складок- со стороны полости рта: на небе — бороздка небного нерва, с язычной стороны у нижней челюсти — место перехода слизистой оболочки с альвеолярного отростка на дно полости рта. Иглу следует продвигать вдоль кости, раствор анестетика вводить веерообразно для блокирования анастомозов веточек тройничного нерва и создания необходимой по площади зоны обезболивания.
Требует особой осторожности выполнение инфильтрационного обезболивания на небе. Твердое небо у детей плоское, имеет слабо выраженную сводчатость. Достаточно сказать, что у новорожденных твердое небо отстоит от дна глазницы всего лишь на 1,5 см, а в дистальных отделах отделено от него лишь губчатой костью. Зачатки молочных зубов практически примыкают к дну глазницы и к дну носового хода. Важно учитывать и то, что у новорожденных и детей дошкольного возраста костная прослойка в переднем отделе верхней челюсти между небным отростком и носовой полостью очень тонкая. Так, у новорожденного высота верхней челюсти в переднем отделе равняется 6 мм, через год — 11,52 мм, в 3 года — 12,5 мм, в 8 —14 лет — около 16 мм и у взрослого — до 24 мм (по Фальдбергу). Слизистая оболочка твердого неба, иннервируемая передним небным и носонебным нервами, анастомозирующими в области клыков, плотно прилежит к кости.
У детей раннего возраста имеется очень небольшое количество рыхлой клетчатки лишь в желобке между альвеолярным и небным отростками верхней челюсти вдоль небного сосудисто-нервного пучка. В переднем же отделе неба от уровня резцового отверстия клетчатки нет. Эго делает практически невозможным подслизистое введение анестетика, за исключением зоны, ограниченной резцовым сосочком. Отметим, что эта зона считается наиболее рефлексогенной. Обнаружение проекции резцового отверстия не вызывает трудностей, так как оно соответствует резцовому сосочку. Топография большого небного отверстия (f. palatinum maior) меняется. У детей оно располагается на уровне дистальной поверхности коронки второго молочного моляра. В последующем это отверстие как бы смещается кзади и располагается последовательно на уровне дистальной поверхности коронки первого, а затем и второго постоянных моляров. Перечисленные анатомотопографические особенности верхней челюсти со стороны неба обусловливают и своеобразие техники инфильтрационной анестезии. В частности, при блокировании переднего небного нерва инъекцию осуществляют только в подвижные участки слизистой оболочки в зонах перехода альвеолярного отростка на небный. Вводят в иодслизистую оболочку не более 0,2—0,3 мл раствора. У резцового отверстия, учитывая рефлексогенность зоны, делают вкол не в центр резцового сосочка, а сбоку у его основания с последующим переводом шприца в срединное положение. Продвижение иглы в глубь резцового канала более, чем на 5 мм недопустимо из-за возможного проникновения иглы в полость носа и последующего носового кровотечения.
Для уменьшения вероятности повреждения кровеносных сосудов можно использовать оправдавший себя на практике прием. Перед вколом иглы врач лопаткой Буяльского «растягивает» слизистую оболочку полости рта в месте вкола иглы, что позволяет визуально определить поверхностный сосудистый рисунок. Вкол иглы осуществляют в белесоватые участки слизистой оболочки с обязательной последующей гидравлической препаровкой тканей. Признаком ранения кровеносного сосуда является появление крови в шприце при оттягивании поршня. Внимательно следует проводить обезболивание вблизи уздечки языка, по обе стороны которой проходят вены, хорошо просвечивающие через слизистую оболочку полости рта- в задних отделах альвеолярного отростка верхней челюсти существует опасность повреждения венозного крыловидного сплетения.
Обычно для удаления молочных и постоянных зубов у детей при выполнении анестезии со стороны преддверия рта иглу продвигают вдоль кости на 1 см с ориентацией на проекцию верхушек корней. Более глубокое продвижение иглы при инфильтрационном обезболивании чревато повреждением кровеносных сосудов или нервов, выходящих из подглазничного, подбородочного отверстий. Напомним, что подглазничное отверстие располагается у детей низко, над верхушками корней I молочного моляра. Подбородочное отверстие локализуется у детей раннего возраста в области молочных клыков, в 4—6 лет оно расположено вблизи верхушек корней I молочного моляра.
При инфильтрационном обезболивании переднего отдела верхней и нижней челюсти с вестибулярной стороны в области уздечки учитывают перекрестные анастомозы концевых веточек тройничного нерва. Это требует введения анестетика и на противоположную сторону.
Для удаления зуба и вскрытия поднадкостничного абсцесса при периостите инъецируют ткани вокруг воспалительного инфильтрата, «абсцесса», а затем вводят анестетик в слизистую оболочку по ходу разреза.
Введение же обезболивающих растворов в «гнойник» резко болезненно и малоэффективно из-за инактивации анестетиков в кислой среде воспалительного очага.
Особенность инфильтрационного обезболивания при лечении пульпитов и периодонтитов в острой фазе заболевания заключается в необходимости двухкратной инфильтрации тканей раствором анестетика с интервалом в 2—3 мин [Лукьяненко В. И., 1968].
В последние годы появился ряд сообщений об эффективности внутрикостной (спонгиозной) инфильтрационной анестезии для удаления зубов [Вайсблат С. Н., 1962- Конобевцев О. Ф. и др., 1979- Б. Н. Ланкин, 1981- Петрикас А. Ж., 1982- Archer W., 1958- Bennett С., 1974, и др.].
Б. Н. Ланкин (1981), обобщив опыт применения внутрикостной интрасептальной инфильтрационной анестезии у 480 детей в возрасте от 4 до 14 лет при удалении зубов и других операциях, отмечает быстрое наступление глубокой анестезии, некоторое удлинение обезболивающего эффекта.
Методика внутрикостной анестезии у детей. Аппликацией 3 % раствора дикаина обезболивают слизистую оболочку в месте вкола иглы. 2-граммовый шприц с иглой для подкожных инъекций заполняют 1 % раствором новокаина без адреналина и делают вкол инъекционной иглы в основание десневого сосочка дистальнее «больного» зуба под углом 40—50 ° к десне. На глубине 2—3 мм вводят небольшое количество раствора новокаина до побледнения слизистой оболочки. Затем иглу продвигают в глубь тканей до упора в межзубную перегородку. Здесь кончик иглы внедряют в губчатую кость перегородки на 1,5—2 мм, после чего под давлением медленно вводят в кость остальную часть анестетика. Эффективность внутрикостного обезболивания у детей, по данным Б. Н. Ланкина (1981), такова: полное и частичное обезболивание наблюдают соответственно у 92,6±2,7 и у 4,74 % больных.
По нашему мнению, использование внутрикостной анестезии целесообразно при осложнениях, возникших в процессе удаления зуба (перелом), при сложных удалениях (аномалия положения зуба), когда длительность и травматичность оперативного вмешательства возрастают. Оправдано применение спонгиозной анестезии и при лечении пульпитов у детей.
