Прогнозирование поведения детей во время лечения зубов - обезболивание при лечении и удалении зубов у детей
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПОВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ ВО ВРЕМЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОВ
Как свидетельствует клинический опыт, поведение большинства детей во время лечения у стоматолога по поводу неосложненного кариеса зубов адекватно стоящей перед ними задаче — четкое выполнение указаний врача с целью быстрого и качественного завершения лечения. Это означает, что проводимые по отношению к ним мероприятия по преодолению страха и обезболиванию оказываются в целом достаточными. Иначе обстоит дело с детьми, проявляющими выраженное негативное отношение к лечению. Они нуждаются в более тщательной подготовке, направленной на коррекцию психоэмоционального состояния, повышение уровня мотивации лечения, повышение порога болевой чувствительности и переносимости боли. Вопрос о проведении такой «интенсивной» комплексной терапии можно решить после малоуспешной или безуспешной попытки лечения. Однако такой подход к определению показаний для проведения форсированной подготовки нельзя считать рациональным. Дело в том, что каждая безуспешная попытка лечения, сопровождающаяся
Цифровое выражение отдельных членов множественной регрессии, используемой для прогнозирования поведения детей младшего школьного возраста во время лечения зубов по поводу неосложненного среднего кариеса
Оценка параметра в баллах | X1 | х2 | Х3 | х4 |
1 балл | 0,08 | 0,23 | 0,11 | 0,45 |
2 балла | 0,16 | 0,46 | 0,22 | 0,90 |
3 балла | — | — | 0,33 | 1,35 |
4 балла | — | — | 0,44 | 1,80 |
5 баллов | — | — | 0,55 | 2,25 |
Примечание. Свободный член множественной регрессии — + 0,31.
болью, усиливает у ребенка реактивную тревожность и тем самым создает еще большие трудности для коррекции психоэмоционального состояния, для преодоления его негативного отношения к лечению. Поэтому весьма важно иметь достаточно простой и надежный метод прогнозирования поведения ребенка, основанный на анализе данных, получаемых еще на этапах подготовки к лечению. Необходимо иметь такой метод прогнозирования поведения ребенка во время лечения зубов и по другим соображениям — для объективной оценки эффективности применения тех или иных способов преодоления страха и обезболивания. Дело в том, что заключение о целесообразности применения тех или иных психофизиологических методов, фармакологических средств с целью коррекции поведения пациента во время лечения зубов часто основывают на данных изучения влияния их на косвенные показатели — корреляты психоэмоционального стресса [Васильев Ю. Н. и др., 1979- Смоляр Н. И. и др., 1981], показатели рефлекторной деятельности центральной нервной системы [Смоляр Н. И. и др., 1980]. В то же время в литературе имеются сообщения об отсутствии прямой зависимости между влиянием психотропных средств на вегетативные функции и поведение детей во время лечения зубов [Фролова С. Н., 1972]. О том же свидетельствуют результаты наших исследований: ни одни из пяти изученных показателей вегетативных функций организма (частота пульса, дыхания, артериальное давление, электрокожное сопротивление и скорость потоотделения) не коррелировал достоверно с поведением детей во время лечения зубов. Поэтому в поиске путей решения вопроса о создании математической модели, пригодной для прогнозирования поведения детей школьного возраста во время лечения по поводу неосложненного среднего кариеса зубов, мы еще раз проанализировали результаты изучения парной корреляции между поведением детей и параметрами, приведенными в табл. 7, а также еще 5 параметрами, характеризующими поведение ребенка в зубоврачебном кабинете на этапах, предшествующих лечению: вход в кабинет, приближение врача и включение осветителя, вопрос врача: «Будем лечить зубы?»- команда: «Открой рот!» и обследование полости рта с помощью зеркала и зубоврачебного зонда- включение бормашины- приближение бора ко рту и команда: «Открой рот!». На основании учета экспрессивных признаков, перечисленных в табл. 8, поведение ребенка на каждом из этих этапов пребывания в кабинете характеризовалось по 5-балльной системе оценок.
При математической обработке полученных данных была выявлена тесная корреляционная зависимость между поведением детей на каждом из подготовительных этапов и их поведением во время лечения зубов. Достоверность корреляции увеличивалась по мере нарастания аверсивности ситуации, т. е. от этапа к этапу.
Как уже отмечалось ранее, о нарастании выраженности экспрессивных признаков, указывающих на усиление страха у детей дошкольного возраста от этапа к этапу пребывания их в зубоврачебном кабинете, сообщали С. И. Фролова и И. В. Мирошниченко (1972). Они обнаружили, что от 23 до 47,8% детей в этом возрасте отрицательно реагируют на включение бормашины и у большей части из них закончить лечение в первое посещение не удается.
И все же при выборе параметров для построения математической модели, пригодной для прогнозирования, мы не использовали показатель, характеризующий поведение ребенка на V этапе пребывания его в кабинете,
Шкала оценки отношения детей к ситуациям, предшествующим лечению зубов
Отношение исследуемого к ситуации с оценкой в баллах | Экспрессивные признаки, характеризующие отношение ребенка к той илииной ситуации | Наиболее часто регистрируемый эмоциональный фон |
Первый этап — вход ребенка в кабинет | ||
Позитивное (5 баллов) | Охотно входит в кабинет и садится в кресло, проявляет живой интереск окружающей обстановке Входит в кабинет и садится в кресло спокойно, безпринуждения. Интереса к окружающей обстановке не проявляет | Нейтральный |
Второй этап — приближение врача и включение осветителя | ||
Позитивное (5 баллов) Нейтральное (4 балла) | С интересом следит за приближением врача, иногда приветливоулыбается. Поза в кресле непринужденная. | Нейтральный |
Начальные проявления негативного (3 балла) | За действиями врача следит настороженно, на лице —гримаса неудовольствия | Тревога, страх |
Третий этап — вопрос врача: «Будем лечить зубы?» | ||
Позитивное (5 баллов) | Быстро и уверенно дает положительный ответ Отвечает согласием | Нейтральный Тревога, страх |
Четвертый этап — команда: «Открой рот!» и обследование полости рта спомощью зеркала и зубоврачебного зонда | ||
Позитивное (5 баллов) | Охотно (быстро) и широко открывает рот Командувыполняет без заметной задержки, но вяло | Нейтральный |
Отношение исследуемого к ситуации с оценкой в баллах | Экспрессивные признаки, характеризующие отношение ребенка к той илииной ситуации | Наиболее часто регистрируемый эмоциональный фон |
Ярко выраженное, но преодолимой негативное (2 балла) | Команду выполняет с большой задержкой или после ееповторения. При этом весь напрягается, с гримасой страха на лице следит задействиями врача | Страх |
Непреодолимое негативное (1 балл) | Рот не открывает даже после неоднократного повторениякоманды. Часто в ответ на команду еще плотнее стискивает зубы, отворачиваетлицо | Страх, ужас |
Пятый этап — включение бормашины, поднесение бора ко рту икоманда: | «Открой рот!» | |
Позитивное (5 баллов) | При включении бормашины и поднесении бора без командыоткрывает рот или быстро выполняет команду, рот держит широко открытым | Нейтральный |
Нейтральное (4 балла) | При включении бормашины не проявляет признаковбеспокойства или напрягается, но команду: «Открой рот!» выполняет беззадержки | Нейтральный, тревога |
Начальные проявления негативного. (3 балла) | При включении бормашины проявляет признакибеспокойства, смотрит на бор с испугом. После команды открывает рот неохотно,с задержкой | Тревога, страх |
Ярко выраженное, но преодолимое негативное (2 балла) | При включении бормашины и поднесении бораотворачивает голову, начинает плакать. Рот открывает только после повторениякоманды, иногда неоднократного | Страх |
Непреодолимое негативное (1 балл) | Стискивает зубы, отталкивает руку врача, закрываетрот рукой, отводит лицо или пытается сойти с кресла | Страх, ужас |
т. е. во время включения бормашины и команды врача: «Открой рот!» в силу следующих обстоятельств. С клинической точки зрения, нам представлялось желательным получить математическую модель, которая позволила бы прогнозировать поведение ребенка еще в смотровом кабинете, врач которого выполняет при централизованном методе санации полости рта роль диспетчера. Выявление детей с неблагоприятным прогнозом на этом этапе пребывания ребенка в поликлинике (да и в школьном зубоврачебном кабинете) позволяет более легко в организационном плане решить вопрос о проведении психотерапевтической и фармакологической подготовки ребенка к лечению. В частности, врач смотрового кабинета может сразу же выделить группу детей с неблагоприятным прогнозом для проведения с ними беседы психотерапевтического содержания, первоочередного лечения с индивидуальным подбором лечащего врача, а в случае необходимости, не задерживая лечебного приема, провести психофармакологическую подготовку. Кстати, такая подготовка более эффективна, когда ее начинают до попытки лечения.
Отказались мы от использования с целью прогнозирования и таких параметров, достоверно коррелирующих с поведением детей, получение которых требует специальной аппаратуры (порог болевой чувствительности и переносимости боли) либо выяснение у классного руководителя личностной характеристики школьника (личностная тревожность, волевые качества, образ мышления, отношение к противоположному полу и т. д.).
С учетом высказанных соображений для каждой возрастной группы школьников было отобрано от 3 до 4 параметров, достоверно коррелирующих с поведением во время лечения зубов. Затем для этих параметров были определены коэффициенты множественной регрессии. В окончательном виде формулы для расчета вероятного поведения школьника той или иной возрастной группы во время лечения по поводу неосложненного среднего кариеса выглядели следующим образом.
Дети младшего школьного возраста (I—4-й класс):
где 1 поведение ребенка во время лечения зубов, выраженное с помощью 5-балльной системы оценок: 5 баллов — позитивное, 4 балла — нейтральное, 3 балла — начальные проявления негативного, 2 балла выраженное,
но преодолимое негативное, 1 балл — непреодолимое негативное отношение-
X] — ответ на вопрос: «Было ли тебе больно во время последнего лечения зубов?» (ответ: «Да, было больно» оценивали 1 баллом, ответ: «Нет» — 2 баллами)- х2 — ответ на вопрос: «Испугался ли ты, когда узнал, что надо идти лечить зубы?» (ответ: «Да, испугался» оценивали 1 баллом, ответ: «Нет» — 2 баллами)- х3 — поведение при входе в кабинет, оцениваемое по 5-балльной шкале (см. табл. 8)- х4 — характер ответа на вопрос врача: «Будем лечить зубы?», оцениваемый по 5-балльной шкале (табл. 8)-
0,31J — так называемый свободный член множественной регрессии.
Трактовка прогностической значимости полученных цифровых показателей производилась следующим образом: свыше 3,5 баллов — благоприятный прогноз- от 2,5 до 3,5 баллов — удовлетворительный прогноз- ниже 2,5 баллов — неблагоприятный прогноз.
Дети среднего школьного возраста (5—8-й класс):
П = 0,28 • X, + 0,25 • х2 + 0,41 • Хз + 0,29 • х4 - 0,36,
где П - поведение школьника во время лечения зубов, выраженное по 5-балльной системе оценок: 5 баллов - позитивное, 4 балла — нейтральное, 3 балла начальные проявления негативного, 2 балла -выраженное, но преодолимое негативное, 1 балл - непреодолимое негативное отношение-
X] — ответ на вопрос: «Боишься ли сейчас лечить зубы?» (ответ: «Да, боюсь» оценивали 1 баллом, ответ: «Нет» — 2 баллами)- х2 — ответ на вопрос: «Нужна ли тебе таблетка от боли и страха?» (ответ: «Нужна» оценивали 1 баллом, ответ: «Нет, не нужна» — 2 баллами)- х.) —- поведение при входе в кабинет, оцениваемое по 5-балльной шкале (см. табл. 9)- хц — поведение во время осмотра полости рта и обследования с помощью зеркала и зубоврачебного зонда, оцениваемое по 5-баллыюй шкале (см. табл. 9)-
0,36 — так называемый свободный член множественной регрессии.
Трактовка прогностической значимости полученных цифровых показателей производится так же, как и у детей младшего школьного возраста: свыше 3,5 баллов — благоприятный прогноз- от 2,5 до 3,5 баллов — удовлетворительный прогноз- ниже 2,5 баллов — неблагоприятный прогноз.
Дети старшего школьного возраста (9—10-й класс):
П = 0,45. X, + 0,78 • х2 — 0,38,
Цифровое выражение отдельных членов множественной регрессии, используемой для прогнозирования поведения детей среднего школьного возраста во время лечения зубов по поводу неосложненного среднего кариеса
Оценка параметра в баллах | X, | х2 | Х3 | Х4 |
1 балл | 0,28 | 0,25 | 0,41 | 0,29 |
2 балла | 0,56 | 0,50 | 0,82 | 0,58 |
3 балла | — | — | 1.23 | 0,87 |
4 балла | — | 1,64 | 1,16 | |
5 баллов | — | 2,05 | 1,45 |
Примечание. Свободный член множественной регрессии - 0,36.
где П — поведение школьника во время лечения зубов, выраженное по 5-балльной системе оценок: 5 баллов -- позитивное, 4 балла нейтральное, 3 балла начальные проявления негативного, 2 балла выраженное, но преодолимое негативное, I балл непреодолимое негативное отношение-
Х| — ответ на вопрос: «Боишься ли ты сейчас лечить зубы?» (ответ: «Да, боюсь» оценивали 1 баллом, ответ: «Нет» — 2 баллами)-
Х2 поведение во время осмотра полости рта и обследовании с помощью зеркала и зубоврачебного зонда, оцениваемое по 5-баллыюй шкале (табл. 10)-
0,38 так называемый свободный член множественной регрессии.
Трактовка прогностической значимости полученных цифровых показателей производится так же, как и у детей младшего и среднего школьного возраста: свыше 3,5 баллов — благоприятный прогноз- от 2,5 до
- баллов — удовлетворительный прогноз: ниже 2,5 баллов — неудовлетворительный прогноз.
На первый взгляд, методика математического прогнозирования поведения кажется сложной. Однако после непродолжительной тренировки любой врач достаточно легко может овладеть принципом оценки поведения ребенка на том или ином этапе пребывания его в зубоврачебном кабинете по 5-балльной шкале (см. табл. 8). Что же касается расчета прогностического показателя по формуле, то такой расчет значительно
Цифровое выражение отдельных членов множественной регрессии, используемой для прогнозирования поведения детей старшего школьного возраста во время лечения зубов по поводу неосложненного среднего кариеса
Оценка параметра в баллах | X, | х2 |
1 балл | 0,45 | 0,78 |
2 балла | 0,91 | 1,57 |
3 балла | — | 2,35 |
4 балла | — | 3,14 |
5 баллов | — | 3,92 |
Примечание. Свободный член множественной регрессии — 0,38.
упрощается, если пользоваться вспомогательными таблицами, в которых приведено округленное цифровое выражение отдельных членов множественной регрессии при том или ином значении учитываемых параметров (см. табл. 7, 9, 10).
В качестве иллюстрации применения математической модели для прогнозирования поведения детей школьного возраста во время лечения зубов по поводу неосложненного среднего кариеса приведены два клинических примера.
Пример 1. Учащаяся 2-го класса вошла в зубоврачебный кабинет со слезами на глазах. В кресло села неохотно, после уговоров. Поза в кресле напряженная, судорожно сжимает кистями подлокотники кресла. Испуганно озирается.
На вопрос: «Было ли тебе больно во время предыдущего лечения зубов?» ответила утвердительно. Сказала также, что испугалась, узнав от учительницы о предстоящем посещении стоматологической поликлиники.
После вопроса врача: «Будем лечить зубы?» у девочки появились слезы. По 5-балльной шкале (см. табл. 8) поведение девочки при входе в зубоврачебный кабинет можно оценить 2 баллами (выраженное негативное, но преодолимое). Так же можно оценить 2 баллами характер ответа на вопрос врача: «Будем лечить зубы?». Ответы на вопрос: «Было ли тебе больно во время предыдущего лечения зубов?» и «Испугалась ли ты, когда узнала, что надо идти лечить зубы?» оцениваются 1 баллом. Иными словами, в этом клиническом наблюдении используемые для прогнозирования параметры оценены следующим образом: х, — 1 балл- хг - 1 балл- Хз — 2 балла- х4 — 2 балла. Для расчета цифрового знания показателя П,
характеризующего прогнозируемое поведение ребенка во время лечения зубов, эти значения отдельных параметров вносим в формулу, приведенную на стр. 69:
П =0,08-1 +0,23-1 +0,11 -2 + 0,45-2 + 0,31.
Для облегчения расчета можно воспользоваться данными табл. 7, в которой приведены цифровые выражения отдельных членов множественной регрессии при различных значениях учитываемых параметров. Проделав это, получаем:
П = 0,08+ 0,23+ 0,22+ 0,90+ 0,31 = 1,74.
Полученное цифровое значение показателя П (1,74) следует расценивать как неблагоприятный прогноз в отношении поведения девочки во время лечения зубов, в связи с чем необходимо принять меры по психофизиологической и фармакологической подготовке ребенка.
Пример 2. Ученик 6-го класса спокойно вошел в зубоврачебный кабинет и сел в кресло. На вопрос: «Боишься ли ты сейчас лечить зубы?» ответил отрицательно («Нет, не боюсь»). Отказался от приема таблетки «от боли и страха». Во время обследования полости рта быстро выполнил команду врача: «Открой рот!», вел себя спокойно.
По 5-балльной шкале (см. табл. 8) поведение мальчика при входе в зубоврачебный кабинет и во время обследования полости рта можно оценить 4 баллами и 5 баллами соответственно нейтральное и положительное отношение. Ответы на вопрос: «Боишься ли ты сейчас лечить зубы?» и «Нужна ли тебе таблетка от боли и страха?» оцениваются 2 баллами.
Подставив эти значения учитываемых параметров в формулу, приведенную на стр. 70, можем рассчитать цифровое значение показателя прогнозируемого поведения:
П =0,28 -2 + 0,25 -2 + 0,41 -4 + 0,29-5-0,36.
Для облегчения расчета можно воспользоваться цифровыми выражениями отдельных членов множественной регрессии при различных значениях учитываемых параметров, приведенными в табл. 9. Подставив эти цифровые выражения в формулу, получаем:
П = 0,56 + 0,50 + 1,64 + 1,45 — 0,36 = 3,5.``
При таком цифровом значении показателя 11 (3,5) прогноз в отношении поведения ребенка во время лечения зубов следует считать благоприятным.
