Факторы, влияющие на поведение детей во время лечения зубов - обезболивание при лечении и удалении зубов у детей

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПОВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ ВО ВРЕМЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОВ
Выявление и изучение факторов, влияющих на поведение ребенка во время лечения зубов, имеет большое прикладное значение, так как открывает перспективу научно обоснованного подхода к созданию оптимальных условий во время лечения зубов как для ребенка, так и для врача. Совершенно очевидно, что среди таких факторов в первую очередь должен быть назван болевой раздражитель. Чем больше он по величине, тем выше вероятность появления в поведении ребенка отдельных экспрессивных признаков или их сочетания, выражающих его негативное отношение к лечению. При умеренной силе болевого воздействия поведение ребенка будет во многом определяться продолжительностью этого воздействия: чем длительнее действует болевой раздражитель, тем вероятнее появление признаков негативизма в поведении ребенка.
Во время лечения зубов, помимо боли, ребенок испытывает воздействие и таких раздражителей, как вибрация во время обработки твердых тканей зуба, шум работающей бормашины, вид остроконечных инструментов, вращающегося бора, а в кабинете для удаления зубов — щипцы, шприцы, следы крови на тампонах в плевательнице и т. д. Если первое из перечисленных воздействий (вибрация) является, безусловно, отрицательным раздражителем, то остальные носят характер условно-отрицательных раздражителей. Ответная реакция ребенка на воздействие каждого из этих условно-отрицательных раздражителей всецело зависит от его индивидуальной психологической реактивности, обусловленной как характерологическими чертами, так и личным опытом посещения медицинских учреждений и, в частности, стоматологического кабинета.
Таким образом, во время лечения зубов ребенок подвергается воздействию целого комплекса отрицательных раздражителей различного характера. При этом абсолютная величина раздражителя, особенно болевого, варьирует в широком диапазоне. Во многом она обусловлена видом патологического процесса.
Как уже отмечалось ранее, у детей, посещающих стоматологические поликлиники, кабинеты, чаще всего проводится лечение неосложненного кариеса зубов. В структуре всех лечебных вмешательств стоматологического профиля, требующих обезболивания, оно составляет 78 % (рис. 13.). Чем же характеризуется это вмешательство? Во-первых, относительно умеренной и постоянной величиной болевого раздражителя, особенно при лечении среднего кариеса зубов. По времени действие болевого раздражителя совпадает с воздействием раздражителей абсолютно отрицательного и относительно отрицательного характера: вибрация, шум работающей бормашины, вид инструментов и обстановка зубоврачебного кабинета. Второе, чем характеризуется это вмешательство,— большое разнообразие поведения детей в диапазоне от спокойного с ярко выраженным стремлением к сотрудничеству с врачом до крайних форм негативизма, исключающих возможность завершения лечения. Столь большое различие в поведении детей при однотипных вмешательствах, имеющих приблизительно одинаковую в количественном и качественном отношении характеристику отрицательного воздействия, можно объяснить только индивидуальными особенностями их реагирования. Однако для практического врача важна не столько констатация этого положения, сколько ответ на вопрос, чем определяется та или иная особенность реагирования ребенка на стандартное комплексное воздействие, какие факторы, доступные целенаправленной коррекции со стороны врача или других лиц (родителей, воспитателей, учителей), обусловливают тот или иной тип поведения детей во время лечения зубов.
Рис. 13. Удельный вес различных лечебных вмешательств, осуществляемых по поводу заболеваний зубов у детей. 1 — лечение неосложненного кариеса- 2 — лечение пульпита- 3 — лечение периодонтита- 4 — удаление зубов- 5 — прочие оперативные вмешательства.
16,4%


Для ответа на эти вопросы сотрудниками кафедр стоматологии детского возраста и фармакологии I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова Е. Г.Киселевой, Н. А. Запольской, А. М. Свищевой, Г. А. Хацкевичем, Ю. Н. Васильевым было проведено комплексное обследование более 600 школьников разных возрастных групп во время посещения ими стоматологической поликлиники с целью плановой санации. Укаждого ребенка до начала лечения регистрировали стоматологический статус, определяли индекс гигиены по Федорову-Володкиной, порог болевой чувствительности и переносимости боли, а также ряд вегетативных показателей, являющихся коррелятами психоэмоционального стресса: пульс,
систолическое, диастолическое и пульсовое артериальное давление, скорость потоотделения. Затем ребенку предлагали ответить на вопросы специально разработанной анкеты, которые отражали в определенной мере уровень реактивной или так называемой ситуационной тревожности и уровень гигиенических знаний.
Сведения о психологических особенностях личности ребенка получали от классного руководителя, которого предварительно знакомили с тестовой таблицей, содержащей краткое описание сущности каждого изучаемого психофизиологического показателя и принципа его оценки.
Оценку поведения детей на этапах пребывания в зубоврачебном кабинете осуществляли по ранее описанной 5-балльной шкале.
После этого на  были определены статистические зависимости между изучаемыми параметрами методом корреляционного и регрессионного анализа . В частности, была изучена корреляционная зависимость между поведением ребенка во время лечения по поводу среднего кариеса зубов и теми параметрами, которые, по нашему мнению, могли непосредственно или косвенно оказать в какой-то мере влияние на него. Результаты исследования приведены в табл. 6, в которой изучаемые параметры сгруппированы следующим образом:

1. я    группа — включает один показатель, характеризующий порог выносливости боли;
2. я    группа — так называемые вегетативные корреляты эмоционального напряжения;
3. я    группа — ответы на вопросы анкеты, отражающей реактивную (ситуационную) тревожность и взаимосвязь ее с характером ощущений, испытанных во время предыдущего лечения зубов и запечатлевшихся в памяти у ребенка;
4. я   группа — некоторые психофизиологические особенности личности ребенка, отдельные черты его характера;
5. я    группа — показатели, отражающие характер и уровень мотивации лечения зубов: в одних случаях — стремление сохранить зубы «здоровыми», в других случаях — не уронить свой авторитет в глазах представителей так называемой референтной группы, т. е. тех, чьим мнением особо дорожит школьник (одноклассников, учителей, соучеников противоположного пола).

Анализ полученных данных выявил, что в каждой из рассматриваемых групп, кроме 4-й (вегетативные корреляты эмоционального напряжения), имелось от 1          до 4 параметров, достоверно коррелирующих с поведением детей во время лечения зубов. Так, у детей младшего школьного возраста это были ответы на вопросы анкеты, отражающие состояние их реактивной тревожности в момент обследования и самооценку готовности лечить зубы, а у детей среднего школьного возраста, помимо ответов на те же вопросы, еще и такие параметры, как отношение к противоположному полу, референтная группа, т. е. показатели характера и уровня мотивации достойного поведения во время лечения.
У   школьников старших классов с поведением во время лечения зубов коррелировали параметры, характеризующие такие психофизиологические особенности личности, как тревожность, образность мышления, волевые качества, отношение к труду, а также показатель порога переносимости боли.
Выявившееся различие в характере параметров, коррелирующих с поведением у школьников разных возрастных групп, можно объяснить следующим образом. Во-первых, с возрастом у детей уменьшается искренность в ответах на такие вопросы, как: «Боишься ли ты сейчас?», «Испугался ли ты, когда узнал о том, что надо лечить зубы?», «Готов ли ты сейчас лечить зубы?», из-за нежелания признаться в своей трусости. Во-вторых, у школьников младших классов бывает весьма трудно оценить индивидуальные психофизиологические особенности как в связи с методическими трудностями, так и в связи с незавершенностью их психофизиологического развития.
Отсутствие достоверной корреляции между вегетативными коррелянтами психоэмоционального напряжения (4-я группа параметров в табл. 6) и поведением ребенка во время лечения представляется, на первый взгляд, неожиданным. Однако и этому явлению можно найти объяснение. Дело в том, что при соответствующем уровне мотивации и достаточно высоких волевых качеств дети, испытывающие значительное эмоциональное напряжение, оказываются в состоянии перенести боль и другие неприятные ощущения, не мешая работе врача.

Результаты изучения коррелятивной зависимости между некоторыми психофизиологическими параметрами и поведением школьников разных возрастных групп во время лечения по поводу среднего кариеса зубов

1-я группа параметров, которые могут первично влиять на формирование отношения ребенка к лечению зубов

* Достоверная корреляция (р<0,05)

Рис. 14. Изменение частоты пульса (черные столбцы), дыхания (светлые столбцы) в процентах к исходному уровню на отдельных этапах пребывания в зубоврачебном кабинете у детей младшего школьного возраста, проявляющих нейтральное (а) и негативное (б) отношение к лечению зубов.
Остальные обозначения, как на рис. 12.
С другой стороны, среди детей с негативным отношением к лечению зубов встречаются не только такие, у которых имеется резкий сдвиг вегетативных показателей в сторону повышения, но и такие, у которых эти показатели находятся в пределах возрастной нормы либо даже оказываются ниже ее. Возможно, это связано с индивидуальной особенностью реакции организма при психическом стрессе с преобладанием симпатического либо парасимпатического типа реагирования, о чем сообщает В. В. Суворова (1975).
Иллюстрацией к сказанному могут служить полученные нами данные о частоте дыхания и пульса на этапах пребывания в зубоврачебном кабинете у детей младшего школьного возраста, проявивших позитивное, нейтральное либо негативное отношение к лечению. Как видно из рис. 14, у детей, хорошо ведущих себя во время лечения зубов, стремящихся скрыть, перебороть свой страх и четко выполнить указания врача, наблюдается более выраженное учащение пульса и дыхания, чем у детей, проявляющих негативное отношение к лечению.

Рис. 15. Взаимосвязь факторов, определяющих поведение ребенка во время лечения зубов.
А — аверсивное воздействие- ПБЧ — порог болевой чувствительности-
Т — тревожность (ситуационная)- М — мотивация- В — волевые качества- Р—реакция на аверснвное воздействие (поведение ребенка).
Обобщая приведенные результаты исследований, можно заключить, что поведение детей школьного возраста во время лечения зубов определяется целым рядом факторов, в числе которых в первую очередь следует назвать реактивную (ситуационную) тревожность ребенка, уровень мотивации лечения и необходимости достойного поведения во время его, волевые качества личности и порог переносимости боли. Взаимосвязь этих факторов между собой и характер влияния каждого из них на поведение ребенка во время лечения зубов можно условно представить в виде своеобразной «оптической» системы, состоящей из двух линз с переменным фокусным расстоянием и двух диафрагм с меняющейся величиной апертуры (рис. 15), в которой:
А — суммарное аверсивное воздействие-
ПБЧ — порог болевой чувствительности-
Т — реактивная тревожность-
М — уровень мотивации лечения и достойного (мужественного) поведения-
В — волевые качества личности-
Р — реакция ребенка на аверсивное воздействие, т. е. его поведение, выражающее отношение к лечению.
Как уже отмечалось выше, по количественной и качественной характеристике суммарное аверсивное воздействие А может быть весьма разнообразным. При лечении зубов по поводу неосложненного среднего кариеса в его структуре болевой раздражитель отходит
на второй план, а основная роль принадлежит неприятным ощущениям, связанным с вибрацией при обработке стенок кариозной полости бором, и воздействию всей обстановки зубоврачебного кабинета, действующей дистантно и вызывающей состояние эмоционального напряжения. При лечении зубов по поводу глубокого кариеса, острого периодонтита, пульпита и при удалении зубов в структуре суммарного аверсивного воздействия удельный вес болевого раздражителя возрастает и он по значимости (если не применяются адекватные методы обезболивания) выходит на первое место. Естественно, что по мере возрастания величины болевого раздражителя в поведении ребенка будет все в большей и большей степени проявляться негативное отношение к лечению (рис. 16).
Порог болевой чувствительности (ПБЧ), как было показано выше, также оказывает существенное влияние на поведение детей во время лечения зубов. Величина этого показателя может меняться в сторону понижения или повышения под влиянием тех или иных эмоций, воздействия физических факторов, фармакологических препаратов местного и общерезорбтивного действия, внушения и т. д. Положительное влияние повышения порога болевой чувствительности в результате применения анальгетиков на поведение ребенка особенно ярко прослеживается у детей с глубоким кариесом, пульпитом, т. е. теми нозологическими формами, лечение которых без применения адекватного обезболивания обычно сопровождается сильной болью.
Реактивная или так называемая ситуационная тревожность (Т), являясь проявлением индивидуальной реакции ребенка на конкретную ситуацию, оцениваемую им как угрожающую, обусловливает возникновение психоэмоционального напряжения и сопутствует ему. Выраженная реактивная тревожность чаще наблюдается у лиц с высоким уровнем личностной тревожности [Ермолаева Л. А., 1983], которым во время предшествующих посещений зубоврачебного кабинета была причинена боль, оставившая яркий след в памяти ребенка. Кроме того, большое влияние на формирование реактивной тревожности оказывает обстановка, в которой дети ожидают лечения: разговоры окружающих о болезненности лечения- крики, доносящиеся из зубоврачебного кабинета- вид плачущих ребят- формальное, а тем более грубое отношение со стороны медицинского персонала — все это повышает уровень тревожности.

Рис. 16. Изменение поведения ребенка во время лечения и удаления зубов по мере нарастания величины болевого раздражителя (без адекватного обезболивания).
1 — при лечении среднего кариеса- 2 — при лечении глубокого кариеса-
3— при лечении пульпита. Остальные обозначения, как на рис. 15.
Высокий уровень реактивной тревожности, обусловливающий переоценку ребенком ожидаемого аверсивного воздействия, обычно сопровождается снижением порога болевой чувствительности и переносимости боли, а также неадекватной, чрезмерной реакцией на другие отрицательные раздражители, которые действуют на него во время лечения зубов. Иными словами, чем выше

Рис. 17. Влияние уровня реактивной тревожности на поведение ребенка во время лечения зубов по поводу среднего кариеса. I — низкий уровень ситуационной тревожности- II — средний уровень- III — высокий уровень. Остальные обозначения, как на рис.15.
уровень реактивной тревожности, тем чаще и выраженнее проявляется в поведении ребенка негативное отношение к лечению зубов, чаще встречается категорический отказ от лечения.
Взаимосвязь реактивной тревожности с другими факторами, участвующими в формировании поведенческих реакций у детей во время лечения зубов, можно условно представить в виде двояковогнутой линзы Т (рис. 17), фокусное расстояние которой тем меньше, чем выше уровень тревожности. Такая рассеивающая линза как бы увеличивает в размере подаваемое на нее суммарное воздействие. Степень увеличения «изображения» аверсивного воздействия (его субъективное восприятие) будет тем больше, чем меньше фокусное расстояние линзы, т. е. чем выше уровень реактивной тревожности ребенка.
Противоположным образом влияет на поведение ребенка уровень мотивации предстоящего лечения, т. е. степень осознания необходимости лечения, понимание важности «сотрудничества» с врачом, желание продемонстрировать перед окружающими, чьим мнением дорожит ребенок (классный руководитель, товарищи, соученики противоположного пола), свое мужество, самообладание. Мощным мотивом для преодоления болевых и других неприятных ощущений во время лечения зубов служит желание школьника участвовать в соревнованиях, поступить в то или иное специальное учебное заведение, для чего требуется заключение врача о завершении санации полости рта, а также соображения эстетического плана: красивая улыбка, устранение неприятного запаха изо рта. Чем выше уровень мотивации, тем лучше поведение ребенка во время лечения. И наоборот, низкий уровень мотивации обусловливает частое появление в поведении детей признаков негативизма, отсутствие способности и готовности потерпеть, перенести даже минимально неприятные ощущения. Последнее наблюдается у детей со стойкой отрицательной мотивацией — отрицательной установкой на лечение зубов. Как правило, признаки непреодолимого негативного отношения проявляются у них уже на этапах подготовки к лечению: отказ войти в кабинет, сесть в кресло, открыть рот для осмотра.

Рис. 18. Влияние уровня мотивации на поведение ребенка во время лечения по поводу неосложненного кариеса.
I — низкий уровень ситуационной тревожности- II — средний уровень- III — высокий уровень. Остальные обозначения, как на рис. 15.
Взаимосвязь мотивации с другими факторами, определяющими поведение детей во время лечения зубов, можно условно сравнить с действием двояковыпуклой собирающей линзы М (рис. 18), фокусное расстояние которой уменьшается по мере повышения уровня мотивации. Такая собирающаяся линза в рассматриваемой нами схеме как бы уменьшает величину подаваемого на нее после предварительного увеличения рассеивающей линзой Т (реактивная тревожность) суммарного аверсивного воздействия. Степень уменьшения величины аверсивного воздействия будет тем больше, чем меньше фокусное расстояние собирающей линзы, т. е. чем выше уровень мотивации.
Однако и при высоком уровне мотивации, желании сотрудничать с врачом некоторые дети оказываются

Рис. 19. Различия в поведении ребенка во время лечения по поводу неосложненного кариеса в зависимости от его волевых
качеств.
I — слабовольный тип личности- II — средний тип- III — волевой тип личности. Остальные обозначения, как на рис. 15.
не в состоянии преодолеть свои страх и волнения, «взять себя в руки» и перетерпеть неприятные ощущения, возникающие при лечении. Такая индивидуальная психологическая реакция во многом обусловлена характерологическими свойствами личности, ее волевыми качествами, типом нервной системы. В схеме, отражающей  взаимосвязь основных факторов, которые оказывают влияние на поведение детей во время лечения зубов, перечисленным характерологическим и физиологическим особенностям личности можно отвести роль своеобразной диафрагмы В (рис. 19) с переменной апертурой (отверстием). Чем выше уровень волевых качеств личности, тем меньше величина апертуры. При умеренной силе болевого раздражителя величина апертуры такой диафрагмы ограничивает выраженность негативных проявлений в виде защитных двигательных реакций.
Мы подробно остановились на схеме принципиальной взаимосвязи болевой чувствительности, реактивной тревожности, уровня мотивации, волевых качеств личности и поведения ребенка.
Несмотря на всю ее условность, эта схема представляется удобной при решении вопросов индивидуального планирования комплексной системы мероприятий по преодолению страха и обезболиванию у детей при лечении и удалении зубов.