Проводниковое обезболивание - обезболивание при лечении и удалении зубов у детей
ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Необходимость в этом виде обезболивания у детей возникает преимущественно при удалении постоянных моляров, премоляров на нижней челюсти, удаления моляров молочных зубов по поводу острого воспалительного процесса на нижней челюсти, а также при витальной ампутации или экстирпации пульпы из нижних моляров и премоляров.
При выполнении проводниковой анестезии у нижнечелюстного отверстия у детей не требуется точного подведения конца инъекционной иглы к отверстию, так как обилие рыхлой клетчатки в крыловидно-челюстном пространстве обеспечивает хорошую диффузию анестезирующего раствора к нервным стволам. Если у взрослых расположение нижнечелюстного отверстия по отношению к границам ветви нижней челюсти и альвеолярного отростка относительно постоянно, то у детей в разном возрасте оно меняется. В возрасте от 9 мес до 1 1 /2 лет нижнечелюстное отверстие располагается в среднем на 5 мм ниже вершины альвеолярного
Лекарственные препараты, применяемые при оказании неотложной помощи детям
инъекционной иглы в просвет сосуда во время проведения анестезии. Симптомы обморока: слабость, головокружение, тошнота, рвота, потемнение в глазах, шум в ушах. Ребенок бледнеет, лицо покрывается холодным потом, появляется синева под глазами, расширяются зрачки, пульс учащается, становится нитевидным, дыхание поверхностное, частое, артериальное давление снижается. Ребенок постепенно теряет сознание.
Неотложная помощь. Ребенку необходимо придать горизонтальное положение, приподнять ноги, освободить шею и грудь от стесняющей одежды, расстегнуть пояс. Лицо обтирают холодной водой, подносят к носовым ходам тампон с нашатырным спиртом (в руки ребенку не давать из-за возможного попадания спирта в глаза). При отсутствии эффекта делают подкожно инъекцию одного из препаратов: кофеина, эфедрина или кордиамина в возрастной дозировке (табл. 14). Продолжительность обморока — от нескольких секунд до 3—5 мин, после чего сознание восстанавливается.
Приступ бронхиальной астмы. Может быть вызван эмоциональным напряжением, запахом медикаментов, введением анестетика. Клиника приступа бронхиальной астмы — экспираторная одышка, часто сопровождающаяся упорным кашлем, пульс учащается, повышается артериальное давление, появляются пот, цианоз губ и акроцианоз. Ребенок беспокоен, могут наблюдаться судорожные подергивания.
Лечение. При возникновении приступа бронхиальной астмы необходимо вызвать «скорую помощь», а до ее прибытия осуществить следующие мероприятия: 1) успокоить ребенка, вывести из кресла, отвлечь его внимание- 2) проветрить помещение- 3) применить горячие ручные ванны при температуре воды от 37 до 42 °С длительностью 10—15 мин- 4) подкожно ввести 1 % раствор адреналина в следующей дозировке: детям до 5 лет — 0,2—0,3 мл, детям в возрасте 6— 12 лет — 0,3—0,5 мл. При наличии ингалятора с его помощью можно осуществить ингаляцию какого-либо симпатомиметика: 0,5—1 % раствор изадрина, 1 % раствор новодрина или эуспирана 0,5—1 мл на 1 ингаляцию- 2 % раствор алупента (5—10 вдыханий). Внутрь дают антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, диазолин, тавегил в возрастных дозировках.
Аллергические реакции. Возникают в сенсибилизированном организме на лекарственные препараты, используемые в процессе обезболивания. Аллергические состояния и реакции могут иметь самое разнообразное клиническое проявление: тяжелый приступ бронхиальной астмы, многоформная эритема, отек гортани типа Квинке, анафилактический шок, гипертермия и др.
Наибольшую опасность для жизни ребенка представляют отек гортани и анафилактический шок. Ведущим клиническим симптомом при остром отеке гортани является быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность. Ребенок при этом беспокоен, бледен. Дыхание учащенное, шумное (затрудненное), голос сиплый. Выражен цианоз губ, ногтей.
Неотложная терапия до прибытия бригады «скорой помощи» заключается в следующем: 1) прекратить введение препарата, являющегося для ребенка аллергеном- 2) ввести подкожно 0,1 % раствор адреналина или 5 % раствор эфедрина в соответствующей возрастной дозировке- 3) внутримышечно либо внутривенно ввести 2 % раствор димедрола или 2,5 % раствор пипольфена- 4) внутривенно медленно ввести 1% раствор эуфиллина (3 мг на 1 кг массы тела в 5 % растворе глюкозы)- 5) внутримышечно ввести преднизолон — 15—30 мг и другие глюкокортикоиды в эквивалентной дозе- 6) осуществлять ингаляции симпатомиметиков (солутан, эуспиран, изадрин и др.), а также эфедрина, эуфиллина.
Анафилактический шок — это наиболее остро выраженная аллергическая реакция. Ведущими компонентами ее начального периода являются спазм гладкой мускулатуры бронхов, увеличение проницаемости сосудов и прогрессирующая надпочечниковая, сердечно-сосудистая и почечная недостаточность. Клиника. Сразу после введения в организм анестетика, являющегося аллергеном, ребенок становится беспокойным, у него появляются зуд слизистых оболочек и кожных покровов, одышка. Он жалуется на головную боль, чувство жара. В течение нескольких минут может наступить потеря сознания, развиться острая дыхательная, сердечно-сосудистая и надпочечниковая недостаточность. На коже появляются полиморфная аллергическая сыпь, отеки.
Неотложная помощь должна быть оказана немедленно: 1)прекращают введение анестетика;
- ребенка укладывают на бок, обкладывают грелками, производят эвакуацию содержимого желудка. Дают вдыхать кислород- 3) в место введения анестетика-аллергена (если позволяют условия) вводят
- 5 мл 0,1 % раствора адреналина- 4) через каждые 10—15 мин до выведения ребенка из шока подкожно вводят 0,3—0,5 мл 0,1 % раствора адреналина. При ухудшении состояния внутривенно (медленно!) вводят следующую смесь препаратов: 0,1 % раствор адреналина 0,3—0,5 мл- 0,2 % раствор платифиллина
- 5—1 мл- 5 % раствор глюкозы — 20 мл- 5) внутривенно медленно вводят преднизолон из расчета 1—2 мг на 1 кг массы тела в 10—20 % растворе глюкозы- 10 % раствор хлорида кальция (3—5 мл)- 2,4 % раствор эуфиллина (медленно!) из расчета 3 мг на 1 кг массы тела в 5 % растворе глюкозы- сердечные гликозиды — 0,5 % раствор строфантина по 0,1—0,4 мл в 5 % растворе глюкозы. Стоматологу необходимо своевременно начать неотложную терапию, а дальнейшее ее проведение осуществляет врач «скорой помощи».
Отравление при передозировке анестетика. В токсических дозах новокаин, тримекаин и другие анестетики после кратковременного возбуждения ЦНС угнетают кору головного мозга и подкорковые центры вплоть до развития коллапса, острой дыхательной и сердечной недостаточности. При легкой степени отравления ребенок жалуется на тошноту, головокружение, судороги мышц конечностей. Отмечаются бледность покровов, учащение пульса, понижение артериального давления. При тяжелой интоксикации появляются тонические и клонические судороги, признаки легочной и сердечно-сосудистой недостаточности. По времени развитие наиболее тяжелых признаков отравления варьирует от нескольких минут до многих часов. При легкой форме интоксикации ребенку придают горизонтальное положение, дают вдохнуть несколько раз пары нашатырного спирта, увлажненного кислорода. Внутримышечно вводят 5 % раствор эфедрина, подкожно— 10% раствор кофеина в возрастной дозировке. При нарастании признаков отравления показана срочная госпитализация ребенка.
Эпилептический припадок. Большой припадок эпилепсии характеризуется потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами, наступающими после ауры. Неотложная помощь заключается в предупреждении травм. Для этого при появлении первых признаков эпилепсии изо рта ребенка удаляют тампоны, в рот вводят шпатель, обернутый марлей, для предупреждения укуса языка. Во время припадка не надо приводить ребенка в чувство и тем более вливать в рот какие-либо лекарства. Его следует уложить на бок для предупреждения аспирации слюны и рвотных масс. Обычно припадок проходит самостоятельно. При затянувшемся припадке можно ввести внутримышечно сульфат магния 25 % по 0,2 мл на 1 кг массы тела.
Продолжать лечение зубов после припадка нецелесообразно (за исключением острых воспалительных заболеваний).
Осложнения при анестезии местного характера. Эти осложнения связаны с погрешностями в технике анестезии, некачественным инструментарием и реже — с непредсказуемыми индивидуальными анатомо-топографическими особенностями челюстно-лицевой области.
Ранение кровеносных сосудов — наиболее частое осложнение во время инъекционной анестезии. При ранении мелких сосудов кровоточит инъекционный канал- при попадании в крупные сосуды образуются внутритканевые гематомы, которые, развиваясь постепенно, могут быть не замечены врачом. Внимательный выбор места вкола инъекционной иглы, правильная методика анестезии с гидравлической препаровкой тканей при продвижении иглы позволяют снизить частоту этого осложнения. При обнаружении осложнения капиллярное кровотечение останавливают прижатием тканей в месте вкола на несколько минут. При обнаружении нарастающей гематомы (в области бугра верхней челюсти, в крыловидно-челюстном пространстве) осуществляют пальцевое прижатие в зоне гематомы на 3—5 мин. Снаружи для рефлекторного спазма сосудов прикладывают пузырь со льдом. С учетом современных требований назначают антибиотики для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений, а затем — физиотерапию (УВЧ, СВЧ).
К редким осложнениям относится поломка иглы. Для предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений (абсцессы, флегмоны, контрактуры) необходимо соблюдать правила асептики и антисептики, обрабатывать зону вкола бактериостатическими растворами, не прикасаться кончиком иглы к зубам.
При повреждении периферических ветвей тройничного нерва (чаще нижнечелюстного нерва) у детей возникают парестезии (онемение, чувство жжения и др.). Следует разъяснить, что это осложнение носит временный характер. Ребенку назначают теплые полоскания, физиотерапию (УВЧ, СВЧ), успокаивающие препараты (валериана), поливитамины, дибазол.
При инъекции анестетика в области нижнечелюстного отверстия возможна травматизация крыловидных мышц, клинически проявляющаяся затрудненным открыванием рта. В этих случаях назначают физиотерапию (теплые полоскания, УВЧ, ультразвук), рациональную механотерапию, антибиотики.
Ошибочное введение растворов является недопустимым, но, к сожалению, еще встречающимся осложнением. Причины его возникновения — небрежность медицинского персонала и плохая организация труда. Если «посторонний» раствор введен в ткани (спирт, перекись водорода, формалин, гипертонический раствор) и это обнаружено врачом, следует немедленно ввести в зону анестезии несколько миллилитров 0,25 % раствора новокаина с добавлением нескольких капель раствора адреналина для уменьшения резорбтивного действия ошибочно введенного раствора. После этого можно рассечь слизистую оболочку, тупо расслоить подлежащие мягкие ткани, промыть рану нейтральными растворами. Ребенка следует госпитализировать. Каждый случай ошибочного введения непредусмотренных средств должен разбираться лечебно-контрольной комиссией. Необходимы своевременные мероприятия, исключающие подобные осложнения, например использование специальных темных флаконов, четкая маркировка, проверка анестетика на вкус, правильная организация рабочего места врача и медсестры и др.
И в заключение несколько слов об обезболивании в послеэкстракционном периоде, особенно при альвеолите. Ребенку назначают анальгетики в возрастных дозировках 2—3 раза в сутки, а местно ежедневно орошают лунку удаленного зуба бактериостатическим раствором в смеси с анестетиками. При альвеолитах предпочтительнее вводить в лунку анестетики пролонгированного действия (целновокаин, пиромекаин на коллагеновой основе). В последнее время мы с успехом применяем новый обезболивающий тампон, предназначенный для стоматологии и изготовленный на основе волокнистого поливинилового спирта, связанного с тримекаином [Хацкевич Г. А., Вольф Л. А. и др., 1983].
