Аппликационная анестезия твердых тканей зуба и пульпы - обезболивание при лечении и удалении зубов у детей

АППЛИКАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА И ПУЛЬПЫ
Аппликационное (терминальное) обезболивание осуществляют нанесением лекарственных средств на поверхность дентина при лечении неосложненного кариеса зубов, на ткань пульпы при ампутации или экстирпации ее по поводу пульпита, на слизистую оболочку полости рта при удалении молочных зубов с рассосавшимися корнями и перед инъекционной анестезией с целью обезболивания тканей в зоне вкола иглы.
Аппликационная анестезия в целях безболезненной девитализации пульпы с использованием препаратов мышьяковистого ангидрида, параформальдегида в сочетании с анестетиками стала неотъемлемой составной частью лечения пульпита. В то же время аппликационная анестезия твердых тканей зуба при некротомии и формировании полости по поводу кариеса используется гораздо реже.
Стоматологическая литература изобилует сообщениями о высокой эффективности применения аппликационной анестезии при лечении зубов [Анищенко А. А., 1937- Лукомский И. Г., 1937- Данилевский Н. Ф., 1960, и др.]. Есть и более сдержанные оценки.
Для обезболивания твердых тканей зуба предлагается большое количество разнообразных лекарственных препаратов, используемых в виде жидкостей, паст, порошков. Как правило, в состав композиций входят анестетики в достаточно высокой концентрации, а также бактериостатические, дубящие и  мумифицирующие средства, ферменты или ингибиторы ферментов. Используют также препараты, воздействующие на обменные (минерализация) процессы в эмали и дентине.
Сыпучие и пастообразные лекарственные формы засыпают в кариозную полость или втирают в ее стенки- гелеобразные и жидкие лекарственные формы вводят в кариозную полость зуба на ватных турундах. Обезболивающие средства в виде раствора нагнетают в полость зуба струйно под давлением (безыгольный инъектор) или наносят аэрозольным распылителем.
В 1967 г. Г. С. Мироненко сообщил, что при анализе литературы за последние 2—3 десятилетия он встретил более 170 прописей растворов и паст и других лекарственных форм, предназначенных для местной аппликационной анестезии. За прошедшие после этого 15 лет список лекарственных форм указанного назначения заметно возрос. В последние годы с успехом применяют и такие обезболивающие смеси, как пульпосед (лизоцим, лидокаин, тимол, цинкофенол), каникаин (лизоцим, лидокаин, тимол, фенилгидроксихинолин), 3 % пиромекаин-коллагеновая паста. К разряду высокоэффективных средств относятся аэрозоли анестетиков: перил-шпрей (3,5 % дикаин), 10 % раствор лидокаина.
Некроз дентина приводит к нарушению его структуры, в частности к нарушению системы дентинных канальцев. Слой такого размягченного дентина, выстилающий дно, стенки кариозной полости, препятствует проникновению (диффузии) анестетика в подлежащие ткани. Поэтому для повышения эффективности местной аппликационной анестезии во время лечения зубов по поводу кариеса целесообразно двухкратное введение анестетика в кариозную полость до некрэктомии и после нее.
Для повышения диффузии анестетиков в твердые ткани зуба в состав обезболивающих прописей вводят ферменты, влияющие на гиалуроновую кислоту (лидаза, гиалуронидаза), настойку йода, трихлоруксусную кислоту, трилон и другие средства, обеспечивающие большую проницаемость тканей. Обнадеживающие данные получены О. Ф. Конобевцевым и соавт. (1982), изучавшими проницаемость анестетика в твердые ткани зуба экспериментальных животных при аппликации пиромекаин-коллагенового геля.
Связывая появление гиперстезии твердых тканей зуба с их деминерализацией, Ю. А. Федоров (1970) рекомендует для безболезненной препаровки кариозной полости оставлять под дентинной повязкой на 1—3 сут глицерофосфат кальция, замешанный на глицерине. Мы считаем целесообразным использовать этот метод у детей, проявляющих выраженное негативное отношение к лечению. Безболезненная процедура наложения временной пломбы с подкладкой из глицерофосфата в первое посещение позволяет врачу установить контакт с ребенком, способствует подготовке его к предстоящему лечению.
Хороший обезболивающий эффект зарегистрирован Г. И. Власовой (1972) непосредственно после 3— 5-минутного втирания детям в стенки кариозной полости пасты, предложенной Ю. А. Федоровым и В. В. Володкиной. Состав пасты: глицерофосфат кальция — 3,0- глицерин — 1,0.
С целью более глубокого проникновения в твердые ткани зуба глицерофосфата кальция (2,5 % раствор) используют метод электрофореза.
При аппликационном обезболивании твердых тканей зуба важно учитывать локализацию и распространенность кариозного процесса, так как количество болевых рецепторов в разных слоях коронки зуба различно. Наиболее чувствительными зонами являются: зона эмалево-дентинной границы, предпульпарного дентина, пришеечная зона [Powers М., 1952]. Следовательно, аппликационное обезболивание показано при лечении как поверхностного, так и глубокого кариеса.
Конечно, возможности аппликационного обезболивания твердых тканей зуба не следует переоценивать, однако было бы ошибочным и недооценивать их, тем более, что процедура аппликационной анестезии при лечении кариеса зубов у детей очень проста.
В кариозную полость после промывания, щадящей механической очистки от остатков пищи и высушивания вносят обезболивающую смесь и втирают ее ватным тампоном в течение 2—3 мин. Затем удаляют размягченный дентин и повторяют втирание анестетика. При этом желательно изолировать зуб от слюны.
Болеутоляющая эффективность аппликационных средств при лечении кариеса зубов различна. Например, втирание в дентин фтористой, стронциевой, аспириновой паст и мономера АКР-7 при лечении неосложненного кариеса вызывает полное обезболивание у 13—17 % больных [Хотимская М. М., 1953- Колесникова Е. А., 1960].
Обстоятельную оценку местноанестезирующего действия наиболее часто применяемых аппликационных средств провели Н. М. Кабилов и соавт. (1973). В целом полное обезболивание при лечении среднего кариеса постоянных зубов они наблюдали: у 22 % больных при использовании 70 % тримекаиновой пасты- у 28 % больных при аппликации медипальгина-2_ и у 16 % — при двухкратном орошении кариозной полости 10 % лидокаином-аэрозолем. Частичное обезболивание отмечалось в среднем у 20—48 % больных.
На основании этих данных можно заключить, что местная аппликационная анестезия твердых тканей зуба, дающая полный обезболивающий эффект в среднем в 25 % случаев и ослабляющая восприятие боли еще в 25 % случаев, заслуживает того, чтобы входить в арсенал обезболивающих средств, постоянно используемых при лечении зубов.
Эффективность аппликационной анестезии у детей еще выше за счет более высокой проницаемости твердых тканей молочных зубов, большей ширины дентинных канальцев.
Методика аппликационного обезболивания при предстоящем вмешательстве на пульпе (вскрытие полости зуба, ампутация, экстирпация пульпы) заключается в следующем. После соответствующей подготовки на дно кариозной полости укладывают обильно, пропитанный обезболивающим веществом рыхлый ватный тампон и оставляют под временной пломбой на 1—2 сут. Как правило, после этого удается безболезненно вскрыть полость зуба. Если затем в кариозную полость ввести на 5—7 мин ватную турунду, пропитанную обезболивающим раствором, то этого обычно бывает достаточно для осуществления витальной ампутации пульпы. Для безболезненного удаления корневой пульпы требуется дополнительное введение в полость зуба местноанестезирующих средств.
По данным О. Ф. Конобевцева и соавт. (1979), терминальная анестезия пульпы зуба по сравнению с анестезией эмали и дентина более результативна. Установлено, что наиболее эффективными болеутоляющими средствами являются каникаин, пульпосед, фалипульпин.
Применение вышеперечисленных местноанестезирующих средств у детей показано при лечении глубокого кариеса молочных и постоянных зубов, при биологическом методе лечения пульпита, для снятия болей, возникающих при наложении на рог пульпы зуба мышьяковистой пасты.

ДЕВИТАЛИЗАЦИЯ КАК МЕТОД ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА

Видео: Зачем делать анестезию при лечении зубов?

Этот метод обезболивания при лечении пульпитов достаточно широко применяется в стоматологии детского возраста. В качестве девитализирующих средств используются мышьяковистые пасты в различной прописи и пасты, содержащие формальдегид. При выборе девитализирующего средства следует учитывать то обстоятельство, что молочные зубы на стадии формирования корней и их физиологической резорбции, так же как и постоянные зубы с несформированной верхушкой корня, имеют широкое сообщение с периодонтом. Применение в таких случаях мышьяковистой пасты в том же режиме, что и у взрослых (та же концентрация мышьяка, количество вводимой пасты, продолжительность ее воздействия), сопровождается большей диффузией мышьяковистого ангидрида за пределы зуба и может приводить к возникновению мышьяковистого периодонтита, остеомиелита с поражением зачатков постоянных зубов. Поэтому у детей лучшим девитализирующим средством при лечении пульпита зубов с несформированной верхушкой корня или в стадии физиологического рассасывания корней является формальдегидсодержащая паста, оказывающая более мягкое действие и практически не вызывающая токсических осложнений.
Для широкого применения может быть рекомендована безмышьяковистая паста в прописи Т. М. Микулиной (1977) и др.:
Rp.: Paraformii
Anaesthesini аа 1,0 Eugenoli q.s. ut f. past.
MDS. Для девитализации пульпы при лечении зубов у детей. Активна в течение 1 сут (ex tempore)
Rp.: Paraformaldehydi 2,0 Cocaini hydrochloridi 1,0 Phenoli q. s. ut f. past.
MDS. Для девитализации пульпы при лечении зубов у детей
При отсутствии параформальдегидной пасты можно пользоваться мышьяковистой, но со сниженной в 4 раза концентрацией мышьяковистого ангидрида (по сравнению с пастами, применяемыми у взрослых). Паста накладывается без вскрытия полости зуба в меньшем объеме, чем у взрослых (в 1,5—2 раза) на 24—36 ч.
Девитализацию пульпы постоянных зубов со сформированной верхушкой корней у детей проводят по тем же правилам, что и у взрослых.
В последние годы ведется поиск путей интенсификации обезболивающего действия аппликационных средств при лечении твердых тканей зуба за счет повышения глубины проникновения анестетиков. В этом плане заслуживают внимания исследования по введению анестетиков в твердые ткани зуба методом электрофореза. В качестве источника постоянного тока используют аппараты «Ионодонт» или электро-одонтометр ОД-2М с постоянно замкнутым контактом. Не исключается возможность использования для этих целей аппаратов типа ЭЛОЗ и ИНААН. Методика электрофореза анестетиков такова. Зуб тщательно высушивают, изолируют ватным тампоном или тонким слоем воска от слюны. В кариозную полость вводят турунду, смоченную обезболивающей жидкостью- к ней прикладывают активный электрод (анод), поверхность которого изолируют резиновым чехлом. Пассивный электрод (катод) фиксируют на руке больного. Для детей пассивный электрод может быть в виде игрушки: часы, браслет и пр. Аппарат включают после наложения электродов- подачу тока начинают от нуля и увеличивают постепенно до предпороговой величины, не вызывающей появления неприятных ощущений, боли. Длительность процедуры — от 3 до 10 мин. Электрофорез повышает эффективность применения аппликационных анестетиков. Так, В. И. Митина (1967) при лечении неосложненного кариеса 203 постоянных зубов у пациентов разных возрастных групп с использованием 2 % раствора лидокаина, 2 % раствора новокаина, бенкаина получила хороший обезболивающий эффект в 64 % случаев. Н. М. Кабилов и соавт., изучив обезболивающее действие ряда аппликационных анестетиков, вводимых в твердые ткани зуба с помощью постоянного тока, расположили их по выраженности болеутоляющего эффекта в следующей последовательности: 5 % пиромекаин, 10 % тримекаин, 0,3 % денто-фаликаин, 2 % новокаин.