Проведение общего обезболивания - обезболивание при лечении и удалении зубов у детей

ПРОВЕДЕНИЕ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ
Общая анестезия, как указывают Ф. Ф. Белоярцев и А. 3. Маневич (1982), является временным, искусственно вызванным состоянием, при котором отсутствуют или уменьшены реакции на оперативное вмешательство и другие ноцицептивные раздражения. Она может быть достигнута с помощью соответствующих приемов — компонентов анестезии, которые, обеспечивая общее воздействие, в то же время оказывают избирательное влияние на системы организма.
К общим компонентам относятся (по Ф. Ф. Белоярцеву и А. 3. Маневичу, 1982):

1. Торможение психического восприятия, в первую очередь устранение отрицательных эмоций перед вмешательством и выключение сознания у ребенка при его выполнении.
2. Гипорефлексия — блокада всех или отдельных видов афферентной импульсации при раздражении рецепторов и чувствительных проводников, в частности болевой чувствительности, торможение вегетативного компонента боли и патологических рефлексов. Гипорефлексия, в свою очередь, подразделяется на самостоятельные компоненты — аналгезию и нейровегетативную блокаду. Под аналгезией понимают состояние, при котором предупреждены или устранены реакции организма на болевое раздражение.

Видео: Метод проведения инфильтационной анестезии у детей

Нейровегетативная блокада направлена на профилактику нейроэндокринных и вегетативных реакций в ответ на комплекс стрессорных факторов.

1. Миорелаксация — полная или частичная блокада импульсов, идущих к мышцам. В детской стоматологической поликлинической практике торможение мотонейронной возбудимости в основном достигается за счет введения транквилизаторов, применения общих анестетиков.
2. Поддерживание адекватного газообмена.
3. Поддерживание адекватного кровообращения, направленного на сохранение центральной и периферической гемодинамики.
4. Регуляция обменных процессов, особенно при проведении наркоза у детей, имеющих сопутствующую соматическую патологию.

С целью оптимального выбора медикаментозных препаратов, правильной оценки клиники наркоза принято различать следующие этапы общей анестезии: период введения, период поддержания и период выведения (прекращения) общей анестезии .
В настоящее время при лечении зубов у детей используют три основных способа общей анестезии: ингаляционный, неингаляционный и комбинированный.
При ингаляционном способе наркоза в поликлинике чаще всего применяют такие общие анестетики, как закись азота, фторотан, метоксифлуран (пентран). За рубежом в детской амбулаторной практике используют и другие анестетики, например этран (энфлюран) [Hoyal R. et al., 1980], который многие авторы предпочитают фторотану [Gullo A. et al., 1979- Stroms L. et al., 1980].
При неингаляционном способе общей анестезии в поликлинике у детей применяют пропанидид (сомбревин), кетамин (кеталар), альтезин.
Комбинированный способ наркоза предусматривает сочетание ингаляционных и неингаляционных общих анестетиков. Мононаркоз в анестезиологии, в том числе и детской, применяется крайне редко.
Наряду с перечисленными, возможно применение и других анестетиков, а также нейролептиков, седативных и транквилизирующих средств, например седуксена, препаратов для нейролептаналгезии, некоторых анальгезирующих средств.
Фармакологическая характеристика рекомендуемых лекарственных средств, методика и техника проведения общей анестезии подробно приводятся в многочисленных руководствах, в том числе посвященных педиатрическим дисциплинам и анестезиологии.
К наркозу, проводимому при лечении зубов у детей в поликлинике, предъявляются следующие требования:

1. Общая анестезия должна быть простой в исполнении и безопасной.
2. Периоды введения в наркоз и выведения из него должны быть достаточно быстрыми с последующим полным восстановлением всех функций.
3. Проведение наркоза не должно сопровождаться побочными явлениями, осложнениями.

Видео: Лечение зубов в условиях общего обезболивания у взрослых, подростков и детей

Перечисленным требованиям в определенной мере отвечают способы наркоза, приведенные ниже.
Основные требования, предъявляемые к аппаратам для проведения ингаляционного наркоза у детей, особенно младшего школьного возраста, могут быть сформулированы следующим образом:

1. Минимальное сопротивление дыханию.
2. Сведение к минимуму «мертвопространственного» эффекта.
3. Поддерживание температуры и влажности газовой смеси на уровне, близком к нормальному.

Наркоз смесью закиси азота и кислорода. Мононаркоз закисью азота и кислорода применяется редко ввиду трудности управления глубиной анестезии. Однако аналгезия закисью азота в качестве самостоятельного способа может быть успешно использована у детей при проведении кратковременных стоматологических вмешательств. Аналгезия закисью азота может быть осуществлена на фоне премедикации или сочетаться с местной анестезией.
Наркоз проводят по полуоткрытому контуру при подаче смеси, содержащей или 50 % закиси азота и 50 % кислорода, или 75 % закиси азота и 25 % кислорода. В первом варианте быстро наступает атараксия, а аналгезия, как правило, еще недостаточна для проведения длительных нетравматичных вмешательств. Несмотря на то, что ребенок не будет помнить события, двигательная реакция может сохраниться.
При втором варианте подачи смеси фаза аналгезии и атараксии еще более быстрая. Она сменяется выключением сознания и началом хирургической стадии. Любые манипуляции следует начинать не ранее, чем через 3—5 мин.
А. А. Колесов и А. С. Добронравов (1970) рекомендуют у детей младшего школьного возраста (до 10 лет) ингаляцию смеси осуществлять через ротоносовую, а у более старших — через носовую наркозную маску с использованием межзубной распорки, прошитой длинной прочной нитью, а также марлевого или губчатого кляпа.
Маску следует накладывать на лицо без насилия. Подачу анестетика (особенно это относится к фторотану) можно начинать при некотором отдалении (несколько сантиметров) маски от лица, опуская ее постепенно.
При спонтанном дыхании достаточная элиминация углекислого газа достигается тогда, когда газоток превышает объем вентиляции в 2,5 раза. Например, при применении открытого контура он достигает 20—30 л/мин. В этом случае А. 3. Маневич (1970) рекомендует смесь закиси азота и кислорода подавать непосредственно шлангом, маской, маской-игрушкой близко от лица ребенка или даже дать ее ему в руки. Концентрация анестетика будет достаточной для получения атараксии, дремотного состояния. Указанный прием может быть с успехом использован у маленьких детей, детей с заболеваниями центральной нервной системы, для которых это представляется привычной игровой ситуацией.
Длительное поддержание наркоза закисью азота и кислорода, как мы уже указывали, на уровне хирургической стадии является трудно выполнимой задачей, чреватой развитием ряда весьма неприятных осложнений. В связи с этим, если возникает целесообразность в дальнейшем проведении наркоза, следует перейти для поддержания анестезии на другую смесь с подключением более мощного анестетика, например фторотана. При определенных показаниях можно усилить действие закиси азота другими лекарственными средствами, в частности анальгетиками.
Опыт нашей работы свидетельствует, что аналгезия закисью азота и кислородом, а также другим анестетиком, при условии необходимости сохранения словесного контакта ребенка и врача, практически не может быть достигнута у маленьких детей. Это следует учитывать при выборе способа анестезии.
Наиболее распространенным способом в отечественной детской стоматологической практике является ингаляционный наркоз смесью закиси азота, кислорода и фторотана, который осуществляется масочным или назофарингеальным методом при сохранении спонтанной вентиляции легких.
Для проведения наркоза используется система Магила-Мэйплесона (маятниковая система без адсорбера), у старших детей возможно применение полуоткрытой системы.
Как указывают Р. И. Бурлаков и В. М. Юревич (1982), необходимо учитывать некоторые особенности детей, влияющие в целом на течение анестезии. Так, у детей поглощение анестетика происходит быстрее, чем у взрослых. В связи с этим глубина анестезии у ребенка возрастает быстрее. Необходимо также помнить, что если анестетик (например, закись азота) поглощается организмом слабо, то он накапливается в системе аппарата и вдыхаемая концентрация будет являться более высокой по сравнению с концентрацией испарителя или дозиметра. В то же время, когда анестетик (например, фторотан) поглощается активно, в системе в большей степени накапливается кислород, соответственно вдыхаемая концентрация будет ниже концентрации испарителя.
Особенностью поддержания наркоза является также то, что чем младше ребенок, тем быстрее и при меньшей концентрации общего анестетика наступает углубление анестезии. При этом расслабление мышц может быть еще недостаточным, реакция на травму сохранена, а дыхание уже угнетено значительно [Маневич А. 3., 1977].
Е. В. Васманова (1969) рекомендует введение в наркоз осуществлять в двух вариантах: медленно, плавно увеличивать концентрацию фторотана или форсировать его подачу у неконтактных детей. Последняя методика требует тщательного наблюдения за ребенком с уменьшением интервалов между контролем основных показателей клиники наркоза.
Постепенно увеличивающуюся концентрацию фторотана во время индукции при стабильном соотношении закиси азота и кислорода, при достижении необходимой глубины анестезии, уменьшают до минимума. Поскольку применение фторотана позволяет достаточно хорошо управлять глубиной наркоза, последнюю целесообразно варьировать (от аналгезии до первого уровня хирургической стадии) в зависимости от травматичности выполняемой стоматологом поэтапной работы, постоянно руководствуясь клиникой анестезии. За несколько минут до завершения работы стоматолога подачу фторотана отключают, ограничившись ингаляцией смеси 50 % закиси азота и 50 % кислорода. Указанные приемы являются очень важными, так как обеспечивают начало пробуждения ребенка практически к окончанию стоматологического вмешательства.
Независимо от используемой методики (масочной или назофарингеальной) при поддержании анестезии применяют тампонаду ротоглотки и межзубную распорку, устанавливаемую в полости рта на стороне, противоположной выполняемым манипуляциям.
При назофарингеальном способе подачи смеси вводную анестезию осуществляют ротоносовой маской с последующим переходом для поддержания наркоза на инсуффляцию смеси через специально подготовленную трубку, введенную в один из носовых ходов к надгортаннику. Обычно это — укороченная интубационная трубка с подключенными к ней изогнутым коннектором и шлангами наркозного аппарата. Назофарингеальная инсуффляция лучше обеспечивает проходимость верхних дыхательных путей, чем масочная спонтанная вентиляция [Конобевцев О. Ф., 1982].
У старших детей для выполнения кратковременных вмешательств возможно проведение общей анестезии (в стадии аналгезии) пентраном. В отличие от стадии аналгезии закисью азота аналгезия пентраном при сохранении сознания у ребенка более управляема.
Заслуживает внимания и возможность применения аутоаналгезии пентраном по типу таковой при аналгезии трихлорэтиленом с помощью отечественных испарителей «Трингал». Методика аутоаналгезии проста, безопасна и практически не имеет противопоказаний, при определенном навыке она может быть использована непосредственно врачом-стоматологом.
Мононаркоз сомбревином (пропанидидом) может быть использован не часто, в основном при кратковременных вмешательствах.
Детям старше 8 лет внутривенно вводят сомбревин в дозе 5—7 мг/кг в 5 % растворе, детям младшего возраста концентрация раствора уменьшается до 1%. Через 10—20 с после внутривенного введения препарата сознание выключается, появляется  выраженная гипервентиляция- к концу первой минуты от начала введения наступает хирургическая стадия наркоза, продолжающаяся 3—4 мин.

При необходимости осуществления продолжительного стоматологического вмешательства возможно применение сбалансированной анестезии сомбревином и седуксеном. Вначале внутривенно медленно вводят седуксен до появления легкого нистагма, отсутствия фиксации взгляда и наличия птоза. Затем внутривенно дробно вводят сомбревин из расчета не более 1мг на 1 кг массы тела в концентрации, указанной выше. Длительность анестезии зависит от количества введенных препаратов.

Быстрое и спокойное введение в наркоз, отсутствие гипотензивного и рвотного эффекта наблюдается при наркозе кетамином (калипсолом).
Внутримышечное введение кетамина у детей в поликлинических условиях предпочтительнее внутривенному. Если кетамин применяется в качестве моноанестетика, его доза не превышает 6—10 мг/кг при внутримышечном введении. Хирургическая стадия наркоза наступает через 3—4 мин и продолжается 15—30 мин. При необходимости повторную внутримышечную инъекцию кетамина осуществляют в дозе
1/4—1/2 ОТ ИСХОДНОЙ.
У детей старшего возраста возможно также использование методики комбинированного введения кетамина и сомбревина [Конобевцев О. Ф. и др., 1977].
P. Cesaro, L. Magiore (1979) сообщают об оригинальной технике введения кетамина при анестезии у детей. Кетамин в виде сиропа назначался детям для приема через рот. При дозе препарата 8—10 мг/кг глубокий сон наступал через 20 мин, продолжался в пределах 70—80 мин. В случае необходимости проведения длительного травматического вмешательства кетамин в дозе 12—14 мг/кг назначали ребенку через рот за 25 мин до операции. Авторы не исключают также возможность сочетанного применения кетамина (назначение через рот) и ингаляционного анестетика (закиси азота или фторотана).
Продолжительность общей анестезии в целом определяется состоянием ребенка и длительностью стоматологического вмешательства. Рекомендовать какие- либо конкретные сроки продолжительности наркоза трудно, однако следует помнить, что уменьшение длительности общей анестезии снижает степень анестезиологического риска.
Сидячее положение ребенка во время наркоза может привести к развитию весьма нежелательных изменений гемодинамики, в первую очередь малого круга кровообращения. Это подтверждается многочисленными исследованиями кардиореспираторного эффекта в положении сидя [Dalrymple D. et al., 1979, и др.], когда при клинически благоприятно протекающих наркозах кровообращение неадекватно, что чаще всего проявляется скрытой гиповолемией при нормальном артериальном давлении.
А.  С. Добронравов (1978) изучил влияние наркоза смесью фторотана, закиси азота и кислорода на состояние некоторых жизненно важных функций при лечении зубов у детей. Автором было выявлено, что во время наркоза указанной смесью при сохранении спонтанной вентиляции легких наблюдается снижение дыхательного объема и минутного объема альвеолярной вентиляции с компенсаторным увеличением частоты дыхания. Потребление кислорода повышено, показатели оксигенации превышают исходный уровень, наблюдается тенденция к развитию респираторного ацидоза.
Е. В. Басманова (1969) отмечает, что проведение наркоза с использованием фторотана у детей, сопровождающееся умеренной брадикардией и гипотонией, приводит к повышению пульсового кровенаполнения сосудов головного мозга с тенденцией к увеличению мозгового кровотока. Автор считает одной из причин поддержания кровотока в мозге снижение тонуса мозговых сосудов.
За рубежом некоторые авторы используют в поликлинической стоматологии эндотрахеальный наркоз [Behad G., 1976]. Допускает возможность проведения эндотрахеального наркоза при амбулаторных стоматологических вмешательствах Е. А. Дамир (1982), обосновывая его необходимость защитой дыхательных путей от затекания крови.
Несомненно, что интубация трахеи, искусственная вентиляция легких обеспечивают более адекватный газообмен во время наркоза по сравнению с анестезией масочным способом при спонтанной вентиляции и создают более благоприятные условия для качественной санации полости рта. Показана подобная методика наркоза при лечении зубов у больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, когда в иных условиях, в том числе и при масочном наркозе, обеспечить полную проходимость верхних дыхательных путей невозможно.
В то же время комбинированная общая анестезия с мышечными релаксантами, интубацией трахеи в поликлинических условиях предрасполагает к увеличению риска. Например, известна предрасположенность детей к отеку подсвязочного пространства после эндотра- хеального наркоза, причем его клинические проявления могут возникнуть не сразу же по окончании наркоза, а в более отдаленный период, когда ребенок уже будет отпущен домой. Следовательно, возникает необходимость в более длительном наблюдении детей после эндотрахеального наркоза. Как правило, в поликлинике обеспечить подобное наблюдение трудно.
На наш взгляд, при условии необходимости проведения эндотрахеального наркоза для лечения зубов ребенка следует госпитализировать.