Приемы обезболивания и коррекции психоэмоционального состояния у детей при лечении и удалении зубов - обезболивание при лечении и удалении зубов у детей

ПРИЕМЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ И КОРРЕКЦИИ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ И УДАЛЕНИИ ЗУБОВ
Использование приемов обезболивания и изменения психоэмоционального состояния при лечении и удалении зубов должно быть комплексным и последовательным, с учетом характера предстоящего вмешательства, индивидуальных особенностей реагирования ребенка и реально имеющихся в распоряжении врача средств и аппаратуры для обезболивания. Комплексность подхода предусматривает воздействие в той или иной мере на все факторы, под влиянием которых формируется ответная реакция ребенка, т. е. его поведение во время лечения. Влияние на одни из этих факторов следует осуществлять непосредственно во время лечения, на другие оно должно начинаться задолго до лечения. На первый план по очередности выступают приемы по мобилизации волевых усилий, по повышению уровня мотивации лечения, ослаблению реактивной тревожности и т. д.

Мобилизация волевых усилий.

Мобилизации волевых усилий способствует вера ребенка в себя, в свои силы. Поэтому детям необходимо помочь поверить в то, что они обладают достаточно сильной волей, мужеством, чтобы хорошо вести себя во время лечения зубов. Им нужно разъяснить, что и героям не чуждо чувство страха, проиллюстрировать это литературными примерами. Лучше всего это могут сделать родители и классные руководители, хорошо знающие характерологические особенности ребенка. Проводя беседу о воле и мужестве, они должны предложить ребенку развивать эти черты характера, поставив перед ним ряд конкретных задач (соблюдать режим дня, улучшить успеваемость по какому-то предмету) и в том числе задачу — мужественно вести себя во время прививок и лечения зубов. Перед началом санации класса следует напомнить о состоявшейся беседе и отметить, что за прошедшее время заметных успехов в развитии волевых качеств, мужества достигли такие-то ученики, назвав в их числе тех, кто плохо вел себя во время предыдущего лечения зубов. Такая похвала в виде аванса помогает многим ребятам поверить в свои силы, мобилизовать свою волю на преодоление страха и неприятных ощущений.
Хорошо, если в стоматологической поликлинике в холле, где дети ожидают своей очереди на прием к врачу, или в школьном стоматологическом кабинете будет висеть плакат такого содержания:
«Настоящий герой не тот, кто ничего не боится, а тот, кто находит в себе силы преодолеть свой страх!»
Мобилизации волевых усилий способствует похвала. Чем сильнее испытываемый ребенком страх, тем больше он заслуживает похвалы за проявленное им терпение. Короткая реплика «Молодец!» в паузе между обработкой стенок кариозной полости бором действует ободряюще и мобилизующе. Особенно эффективна похвала, когда она произносится в присутствии учителя, товарищей по классу. Поэтому врачу следует найти возможность после завершения лечения похвалить в присутствии учителя и одноклассников тех ребят, которые, хотя и с трудом, нашли в себе силы преодолеть страх. Этим он сможет в ряде случаев ликвидировать отрицательный эмоциональный след у ребенка и расположить его к себе. В качестве высшей меры поощрения детям дошкольного и младшего школьного возраста можно вручить коробочки из-под боров, зубоврачебных материалов.

Повышение уровня мотивации.

Следует различать мотивацию лечения (осознание необходимости лечения) и мотивацию достойного, мужественного поведения. Обычно на поведение ребенка во время лечения зубов оказывает влияние и тот, и другой фактор.
Повышение уровня мотивации лечения достигается в процессе осуществления программы гигиенического воспитания детей. Часть урока по гигиене полости рта должна посвящаться обоснованию необходимости своевременного лечения зубов. В доступной и убедительной форме с учетом возраста дети должны получить ответ на вопрос: «Зачем надо лечить зубы?». Выше мы приводили один из возможных вариантов беседы на эту тему с детьми дошкольного возраста. В беседе с детьми младшего школьного возраста уже можно использовать более сложную, но зато и более точную терминологию, вводить такие термины, как кариес, микроб, микроскоп- пользоваться более широко аргументацией необходимости лечения. Эффективность беседы возрастает, если она сопровождается демонстрацией рисунков, схем, слайдов. В качестве примера приведем отрывок беседы с детьми младшего школьного возраста, разработанной Е. Г. Киселевой.

1. А знаете ли вы, ребята, от чего портятся зубы? Происходит это от того, что некоторые из вас не чистят зубы или делают это нерегулярно и неправильно. Например, чистят их только утром, а вечером, когда необходимо тщательно удалить все остатки пищи, скопившиеся за день на зубах и между ними, забывают или ленятся это сделать. У ребят, которые плохо или нерегулярно чистят зубы, во рту появляется много маленьких живых существ. Врачи называют их микробами. Микробы похожи на червячков, которые грызут яблоко, только они в тысячу раз меньше. Без специального увеличительного аппарата — микроскопа — их не увидишь. Они питаются остатками пищи и особенно любят пирожки, булочки, печенье, но больше всего — сладости: пирожное, леденцы, сахар, ириски и другие конфеты.

У тех, кто не чистит зубы, последние покрыты слоем из остатков пищи. Особенно много остатков пищи между зубами. Вот тут-то микробы и любят поселятся. А опасны микробы тем, что они образуют вредную для зубов жидкость. Эта жидкость разрушает зуб, образуя в нем дырку. Такое заболевание зуба называется кариесом. Если зуб вовремя не вылечить, микробы разрушат его совсем и проникнут в челюсть. От этого челюсть может воспалиться, и тогда ребенка придется лечить в больнице. А еще микробы из челюсти вместе с кровью могут проникнуть в сердце, печень, почки, суставы и вызывать их заболевание. Это уже очень плохо, так как для лечения таких заболеваний требуется долго лежать в больнице. Ребята из-за этого отстают в учебе, и их оставляют на второй год в том же классе. Кроме того, человек с больным сердцем, почками, суставами не может стать хорошим спортсменом, космонавтом, летчиком, моряком, артистом балета. И вот что еще! Если вовремя не вылечить зуб, то микробы переберутся на соседний и разрушат его, затем на новый зуб и так дальше и дальше. А если во рту много разрушенных зубов, изо рта появляется неприятный запах. С такими детьми не хотят дружить, сидеть на одной парте, и они от этого страдают еще сильнее.
Теперь вы знаете, почему необходимо тщательно чистить зубы 2 раза в день и лечить их вовремя, не откладывая, как только в зубе появится маленькая полость».
У школьников среднего возраста, многие из которых занимаются спортом, больший акцент в беседе следует делать на том обстоятельстве, что заболевания зубов отражаются на состоянии всего организма, особенно тех органов, которые испытывают большую нагрузку во время тренировок, спортивных соревнований (сердце, суставы, почки). Им уже можно рассказать в популярной форме о таких заболеваниях, связанных с поражением зубов, как ревматизм, полиартрит- продемонстрировать фотографии, слайды с изображением больных.
У старшеклассников пробуждается интерес к противоположному полу, поэтому они больше внимания уделяют своей внешности. Более четко и осознанно они начинают ориентироваться в выборе своей будущей профессии. Эти интересы следует также использовать для повышения уровня мотивации лечения, тем более, что в этом возрасте контроль со стороны родителей и классных руководителей за обязательным проведением плановой санации полости рта ослабевает.
Беседу о том, для чего необходимо лечить зубы, целесообразно проводить в группах, классах накануне посещения стоматологического кабинета (поликлиники), а еще лучше — непосредственно перед лечением. В таких случаях ее можно совместить с беседой, направленной на снижение реактивной тревожности, т. е. носящей психотерапевтический характер.
Наряду с мотивацией лечения необходимо повышать и мотивацию мужественного поведения во время лечения, умело используя для этого такие черты характера, как самолюбие, честолюбие, присутствие во время лечения в кабинете или рядом с ним представителей так называемой референтной группы, т. е. лиц, чьим мнением дорожит ребенок. В частности, в обращении к мальчикам следует делать акцент на якобы особо присущее им чувство мужества. При централизованном методе санации, когда в одном кабинете ведут прием несколько врачей, целесообразно вместе с девочками в кабинет пригласить мальчика, проявляющего признаки повышенной тревожности, якобы для того, чтобы он своим мужественным поведением показал пример девочке.
При осуществлении санации децентрализованным методом из числа детей, ранее проявивших негативное отношение к лечению зубов, можно создать санитарный актив, возложив на него обязанности пропаганды знаний по гигиене полости рта: оформление санбюллетеней, стендов, плакатов, проведение бесед в младших классах, проверка выполнения учениками этих правил. В процессе такой работы у детей повышается мотивация необходимости своевременного лечения зубов. Кроме того, сознание своего особого положения (помощника стоматолога) служит мощным дополнительным мотивом для мужественного поведения во время лечения зубов.
Ослабление реактивной тревожности. Реактивная, или ситуационная, тревожность как психофизиологическое состояние ребенка в конкретных условиях стоматологического приема определяется его личностной тревожностью, характером и интенсивностью воздействия, а главным образом тем, как ребенок оценивает это воздействие на основании своего предшествующего опыта. Поэтому основной путь снижения реактивной тревожности— создание таких условий во время лечения зубов, при которых у ребенка не оставалось бы в сознании негативного эмоционального следа, либо он был минимальным.
Степень реактивной тревожности ребенка может варьировать в широком пределе от индифферентного состояния, состояния легкой тревоги до состояния сильного страха и ужаса. В связи с этим объем и содержание мероприятий по снижению реактивной тревожности следует определять индивидуально. Лучше всего это делать с учетом прогнозируемого поведения ребенка во время лечения зубов. Методика такого прогнозирования на основании учета характера ответов на вопросы, отражающие уровень реактивной тревожности, и признаков, выражающих негативизм в поведении ребенка на отдельных этапах пребывания его в зубоврачебном кабинете, приведены выше. В схематичном виде объем и содержание рекомендуемых мероприятий по снижению реактивной тревожности ребенка с учетом прогнозируемого поведения приведены в табл. 11.
Охранительный режим предусматривает создание таких условий для ребенка, пришедшего в школьный зубоврачебный кабинет или стоматологическую поликлинику, при которых он подвергался бы минимальному воздействию факторов, способных вызвать появление у него отрицательных эмоций. Важным элементом охранительного режима является оформление интерьера. Окраска стен в теплые тона, многоцветные занавески на окнах, интересные по форме светильники, удобная мебель по росту — все это приближает обстановку помещения, где ребенку приходится ожидать очереди на лечение, к домашней и способствует ослаблению чувства тревоги. Но самое главное в охранительном режиме — это постоянное проявление доброжелательности и внимания к интересам ребенка со стороны всех работников учреждения, начиная от тех, кто встречает его в гардеробе, регистратуре, и до лечащего врача включительно. Только там, где между врачами, средним и младшим медицинским персоналом существует взаимопонимание и преемственность, их совместная деятельность дает ощутимый эффект.
Важная роль в поддержании внимательного, доброжелательного отношения к детям принадлежит среднему медицинскому персоналу— медицинским сестрам. Обычно они приглашают ребенка войти в кабинет и сопровождают его до кресла. От того, как сестра это сделает, в каком тоне обратится к ребенку, как посмотрит на него, во многом зависит тот эмоциональный фон, с которым ребенок перешагнет порог кабинета. Ребенку, испытывающему чувство сильной тревоги, достаточно бывает небольшого знака внимания, проявления ласки (погладить по голове, сказать ободряющее ласковое слово), чтобы он мобилизовал свою волю, подготовился к лечению. 
ТАБЛИЦА II
Мероприятия, рекомендуемые для снижения реактивной тревожности ребенка в зависимости от прогнозируемого поведения во время лечения зубов

Примечание. При отсутствии эффекта от проведенного комплекса мероприятий ребенок назначается на повторное посещение. Накануне посещения стоматолога рекомендуется прием на ночь седативных средств, а перед лечением — фармакологическая коррекция психоэмоционального состояния с использованием высших разовых доз транквилизаторов либо многокомпонентных смесей психотропных препаратов. Одновременно проводится весь перечисленный комплекс мероприятий: охранительный режим, физиологическое отвлечение, словесное внушение и т. д.
При отсутствии эффекта необходима консультация с психоневрологом и анестезиологом с целью решения вопроса о проведении лечения зубов под общим обезболиванием.
Поэтому вопросы медицинской деонтологии, простейшие приемы психотерапии должны постоянно находиться в центре внимания при проведении воспитательной работы и работы по повышению профессионального уровня сотрудников детского стоматологического учреждения.
Охранительный режим предусматривает четкую организацию работы всех подразделений учреждения с максимальным сокращением времени ожидания ребенка своей очереди на прием к врачу. В первую очередь это относится к детям с неблагоприятным прогнозом поведения, т. е. находящимся в состоянии сильной тревоги, испытывающим чувство страха. При централизованном методе санации система сортировки в смотровом кабинете должна предусматривать проведение лечения таких детей в первую очередь — сразу же после завершения необходимой психофизиологической и фармакологической подготовки.
Необходимо сделать все возможное, чтобы дети, ожидающие очереди на прием к врачу, не слышали доносящихся из кабинета плача, криков, так как это оказывает на них отрицательное влияние. Если во время плановой санации централизованным методом кто-то из детей заплакал, лучше прекратить лечение, дать ребенку возможность успокоиться и решить вопрос о проведении более интенсивной психофизиологической или фармакологической подготовки.
С точки зрения создания охранительного режима, оптимальным является кабинет на одно рабочее место. Но если прием детей ведется в кабинете на несколько рабочих мест, желательно отделить их друг от друга ширмой-перегородкой или хотя бы небольшими экранами, чтобы ребенок не мог видеть того, что происходит с его товарищем, которого лечат рядом с ним. По возможности в поле зрения ребенка не должны попадать колющие, режущие инструменты, а в кабинете для удаления зубов — шприцы, игла, щипцы, окровавленные марлевые тампоны, ватные шарики.
Физиологическое отвлечение в период ожидания приема преследует своей .целью переключить внимание ребенка с тягостных мыслей о предстоящем лечении на восприятие предметов и явлений, которые служат для него положительным раздражителем. Под влиянием этих положительных раздражителей в коре головного мозга формируется очаг возбуждения, который по закону отрицательной индукции вызывает разлитое торможение в других отделах головного мозга. С этой целью можно использовать самые разнообразные воздействия на зрительный, слуховой анализатор или на тот и другой одновременно. В первую очередь это достигается оригинальными элементами интерьера: красочными настенными панно, панорамами с изображением героев любимых детьми сказок и других литературных произведений, мультфильмов, аквариумами с подсветкой, объемными стендами, которые выполняют не только задачу физиологического отвлечения, но и несут в себе информацию по вопросам гигиены полости рта. Той же цели служат электровитрины, у которых подолгу задерживаются дети, соревнуясь в знании основ гигиены полости рта. За этим увлекательным занятием минуты ожидания очереди на прием к врачу проходят для них незаметно. Надолго привлекают к себе внимание ребят среднего, да и старшего возраста сложные по сюжету стенды, на которых изображена «борьба» полезных и вредных для зубов факторов. Такие стенды не только интересны, но и полезны в познавательном отношении.
Если возникают сложности в подобном оформлении интерьера детских стоматологических учреждений через художественные мастерские, на помощь охотно придут шефы — вчерашние ваши пациенты, сегодняшние мамы и папы, приходящие к вам на прием со своими детьми. А если в вашем городе имеется стоматологический факультет, тогда все проблемы по оформлению детской стоматологической поликлиники, отделения, где обучаются или проходят производственную практику студенты, отпадают сами собой. Для студентов это не только увлекательное дело, но и путь к более глубокому познанию избранной специальности, овладению навыками психологического контакта с детьми, основами санитарного просвещения и гигиенического воспитания.
Большую помощь в создании экспонатов, используемых для физиологического отвлечения детей в период ожидания очереди на прием к врачу, могут оказать школьники, занимающиеся в кружках «Умелые руки» при дворцах детского и юношеского творчества.
Весьма эффективным средством физиологического отвлечения является трансляция в холле для ожидания фонограмм с записями любимых детьми музыкальных произведений, инсценировок и специально созданных программ развлекательно-познавательного характера. Еще с большим удовольствием ребята слушают и смотрят цветомузыкальные передачи, которые, при подборе мелодичных произведений и соответствующего цветового сопровождения, не только отвлекают их от тягостных дум о предстоящем лечении, но и оказывают выраженное успокаивающее действие. Но все же из большого набора разнообразных факторов физиологического отвлечения дети отдают предпочтение мультфильмам. Беседа как способ направленной психофизиологической подготовки ребенка к лечению зубов. Дети с удовлетворительным и неблагоприятным прогнозом поведения во время лечения зубов нуждаются в специальной психофизиологической подготовке, которую лучше всего проводить в специальном помещении, оборудованном всем необходимым для сопровождения беседы: демонстрацией рисунков, схем, слайдов, объемных наглядных пособий. Цель такой беседы — повысить мотивацию лечения, ослабить реактивную тревожность, заранее помочь установлению контакта между ребенком и врачом для более эффективного проведения им психотерапии — словесного внушения. В ходе беседы решается еще одна задача — уточнение показаний к применению плацебо и усиление его действия соответствующим словесным внушением. Пр имерное содержание первой половины беседы, убеждающей ребенка в необходимости своевременного лечения зубов, было приведено выше на стр. 88. Во второй половине беседы детям сообщают, в чем заключается сущность лечения, какие моменты его сопряжены с неприятными ощущениями и как нужно вести себя в это время. Ниже приводим приблизительный текст этой части беседы для детей младшего школьного возраста, разработанный Е. Г. Киселевой (план построения беседы для детей среднего и старшего школьного возраста принципиально тот же, но в разговоре с ними допустимо употребление более конкретной и точной терминологии: кариес, кариозная полость, бормашина, бор, цемент, пломба и т. д.).
...Ребята! Лечение зубов начинается с их осмотра. Для того, чтобы не пропустить имеющихся полостей в зубах, врач осматривает их с помощью специального круглого зеркальца и инструмента, который называется зондом (демонстрируются инструменты).
Обнаружив полость в зубе, врач должен будет удалить из нее все остатки пищи и всех до одного микробов, которые прячутся в самых узких щелях. Раньше это делали маленькими лопаточками и очень долго. Теперь, когда у нас есть электрические машины, это делается очень быстро. Машина крутит шарик, на котором имеются очень маленькие лопаточки, которые и вычищают из полости в зубе остатки пищи и микробов, забившихся в щели. Если не убрать всех микробов, то оставшиеся будут продолжать разрушать зуб. Поэтому очень важно, чтобы вы сидели спокойно, когда врач будет чистить края полости в зубе, и не мешали ему. После этого полость заполняется пломбой (специальной замазкой), чтобы новые микробы не проникли в нее. Перед тем как поставить пломбу, врач промоет полость и положит в рот ватные валики. Это делается для того, чтобы предупредить попадание слюны, содержащей микробы, в очищенную полость. Затем врач на стеклянной пластинке приготовит пломбу и поставит ее. Она должна затвердеть, а для этого надо не есть и не пить 2 ч.
Ребята, если вы хотите быстро закончить лечение, надо правильно вести себя в кабинете, где лечат зубы. Во-первых, войдя в кабинет, поздоровайтесь е врачом, спокойно пройдите и сядьте в кресло так, чтобы ваша спина упиралась в спинку кресла, голова лежала на маленьких кругленьких подушечках. Руки можно положить на подлокотники (рукоятки) кресла или сесть на них — как вам удобнее. Приняв такую позу, постарайтесь расслабить все мышцы рук, ног, спины. Дышите ровно, глубоко. Откройте рот. А теперь давайте проделаем несколько раз это упражнение по расслаблению мышц рук и ног... Расслабив мышцы, слушайте только врача, не оглядывайтесь по сторонам, четко выполняйте все указания врача.
В то время, когда врач будет чистить края дырки в зубе, сидите спокойно, дышите ровно и глубоко, не закрывайте рот и не вертите головой. Если дырка очень большая и микробы проникли глубоко, при их удалении вы можете почувствовать неприятное покалывание. Потерпите в этот момент, тогда врач быстро закончит лечение. Ну, а в самом крайнем случае, если кто-то не сможет вдруг вытерпеть до конца лечения, поднимите вверх левую руку. Увидев это, врач сделает перерыв в работе. Но это следует делать только в крайнем случае, чтобы лечение не затянулось слишком долго. Теперь, когда вы знаете, от чего портятся зубы и что будет делать врач, чтобы они снова стали здоровыми, вы спокойно будете ждать своей очереди на прием к врачу. Если кто-то из вас еще немного боится, я могу дать тому таблетку от страха и боли, которая лежит у меня в этой коробочке. Кому нужна такая таблетка, поднимите руку (желающим из числа детей с удовлетворительным прогнозом — от 2,5 до 3,5 баллов — дают принять внутрь таблетку или половину таблетки бикарбоната натрия, а детям с неблагоприятным прогнозом — транквилизатор в среднетерапевтической дозировке).
После соответствующей подготовки проведение такой психопрофилактической беседы можно поручить медицинской сестре. Расширение круга обязанностей среднего медицинского персонала делает их более активными участниками поддержания лечебно-охранительного режима и экономит время врача.
Словесное внушение является важным компонентом в системе мероприятий по ослаблению тревожности, снижению восприятия боли ребенком. Начинается оно с установления контакта между врачом и ребенком. Приветливая улыбка, спокойный голос, обращение к ребенку по имени способствуют этому. Если до входа в кабинет с ребенком была проведена психотерапевтическая беседа, врач может как бы продолжить ее в виде следующего монолога..

1. Садись (Миша, Саша...) удобно в кресло. Сел? Теперь расслабь мышцы рук, ног, спины- положи голову удобнее на подголовник — эти подушечки. Расслабился? Дыши ровно и глубоко! А теперь, чтобы я осмотрела с помощью этого зеркальца твои зубы, открой пошире рот. Молодец! Вот теперь я хорошо вижу дырочку в твоем зубе, где поселились микробы. Сейчас я почищу ее. Если тебе будет неприятно, потерпи немного. Я буду делать это очень осторожно... Молодец! Ты хорошо ведешь себя, но не забывай расслабить мышцы рук и ног. Молодец! Мы скоро закончим чистить дырочку. Дыши ровно, глубоко! Еще немного. Осталось удалить несколько последних микробов, но они забрались в самую глубину дырочки... Если тебе будет очень неприятно, подними левую руку, и я сделаю перерыв... Молодец! Ты — смелый мальчик (смелая девочка)! Мы закончили чистить дырочку, теперь промоем ее и будем готовить замазку. А чтобы слюна не попала в дырочку, положим в рот ватные валики... Вот и замазали дырочку, пломба готова. Теперь она должна хорошо затвердеть, а для этого ты не должен ничего есть в течение 2 ч. Ты, Миша (Саша...), молодец! Вел себя как настоящий герой! Если еще появится дырочка в зубе, приходи ко мне лечиться. А знаешь ли ты, что надо делать, чтобы дырочка не появилась?.. Правильно, не забывай чистить зубы 2 раза в день, меньше ешь сладостей, а после еды прополаскивай рот водой. До свидания!

Физиологическое отвлечение во время лечения зубов. Можно использовать во время лечения и методы физиологического отвлечения, особенно у дошкольников и детей младшего возраста. В. Г. Сунцов и соавт. (1983) предлагают рассказывать детям во время лечения зубов сказку. Лучше, если это делает врач. Тогда достигается синхронность текста и действий врача, что обеспечивает больший психотерапевтический эффект. Однако возможно использование трансляционной сети для сопровождения лечения рассказыванием сказок, исполнением любимых детьми музыкальных произведений и инсценировок. В таких случаях ребенок прослушивает начало фонограммы в холле, ожидая очереди на прием к врачу, а войдя в зубоврачебный кабинет и сев в кресло, продолжает прослушивать ее через наушники. Надевание наушников у некоторых детей вызывает тревогу. Поэтому их лучше смонтировать на подголовнике таким образом, чтобы в момент упора головы наушники располагались над ушными раковинами. Помимо отвлечения внимания, прослушивание фонограмм через наушники заглушает шум работающей бормашины, всхлипывание и стоны, которые могут доноситься до ребенка с соседнего кресла. Для того, чтобы во время пользования наушниками не прерывался контакт между врачом и ребенком, в трансляционную сеть следует вмонтировать кнопочный прерыватель. Нажимая на него, врач в нужный момент сможет прервать передачу для подачи ребенку необходимой команды. Через наушники N. Corah (1979) предлагает подавать ребенку команды о необходимости расслабления мышц, т. е. осуществлять суггестивное воздействие (словесное внушение).
Включение в процессе лечения зубов у детей элементов игры для уменьшения эмоционального напряжения, ослабления восприятия болевого раздражителя рекомендует N. Bardoni (1980). С. Н. Фролова (1972) достигла этого действия демонстрацией озвученных диафильмов, а N. Corah — использованием видеотелекса.
Демонстрация видеомагнитофонных записей в качестве фактора отвлечения и для достижения мышечного расслабления была использована нами у детей с повышенной реактивной тревожностью во время` лечения зубов. Для этого было разработано специальное устройство для нейромышечной релаксации, получившее название «Айболит» (авторы — М. М. Соловьев и Г. А. Хацкевич). Состоит оно из усилительно-коммутационного устройства (БК, БП), соединенного с видеомагнитофоном (TV, TVM) головного телефона (ТФ), микрофона (МК) и сенсорных датчиков полЪжения головы, рук и нижней челюсти (СД, МД), укрепленных в подлокотниках и подголовнике зубоврачебного кресла (рис. 29).
Включение видеомагнитофона происходит лишь тогда, когда руки ребенка лежат на подлокотниках, голова упирается в подголовник, а рот открыт, т. е. в том положении ребенка, которое необходимо для лечения зубов. Стоит ребенку закрыть рот, нагнуть вперед или отвести в сторону голову, поднять руку — изображение на экране видеомагнитофона исчезнет. Таким образом, на основе принципа биоуправления ребенок непрерывно контролирует соответствие своих действий с задачами лечения и собственным интересом — просмотром  записи мультипликационного фильма. Включение в систему «Айболит» специального переговорного устройства (ПУ) позволяет

Рис. 29. Блок-схема устройства для нейромышечной релаксации «Айболит» (а) и его использование во время лечения зубов у ребенка (б).
Объяснение в тексте.
врачу поддерживать необходимый словесный контакт с ребенком, подавать ему необходимые команды (на это время подача звукового сигнала с видеомагнитофонной записи прекращается). Вместо видеомагнитофона в качестве блока физиологического отвлечения могут быть использованы устройство для воспроизведения Цветомузыки (ЦМИ), обычной магнитофонной записи (МАГ), источник так называемого белого шума (ГБШ), а также электромеханическая игрушка (ЭМИ). Как показали наши наблюдения, даже дети, находящиеся
Дозировка некоторых психонейрофармакологических средств,
состояния детей во время

Примечание. Числитель — среднетерапевтическая доза-
в состоянии повышенной тревожности, охотно, с интересом относятся к лечению зубов с одновременным просмотром интересных телепрограмм и в большинстве своем не препятствуют проведению лечения.

используемых с целью коррекции психоэмоционального лечения зубов

знаменатель — высшая разовая доза.
Фармакологическое воздействие на психоэмоциональное состояние ребенка с использованием транквилизаторов. Теоретическое и клинико-экспериментальное обоснование применения транквилизаторов при лечении

зубов у детей было детально изложено в гл. 1 и 2. Как свидетельствует наш клинический опыт, применение транквилизаторов бензодиазепинового ряда показано в следующих случаях:

1. У детей с неблагоприятным прогнозом поведения (менее 2,5 баллов).
2. У детей с удовлетворительным прогнозом поведения, у которых, несмотря` на проведение всего комплекса мероприятий по снижению реактивной тревожности, сохраняется выраженное негативное отношение к лечению.
3. У детей с нарушением умственного развития, органическими поражениями нервной системы, психическими заболеваниями. Однако окончательное решение вопроса о выборе оптимальной схемы обезболивания у них при лечении и удалении зубов целесообразно определить совместно с психоневрологом и анестезиологом.

На основании результатов представленных выше клинических исследований при выборе транквилизаторов мы отдаем предпочтение диазепаму (седуксену) в дозировке 0,1 мг/кг. Препарат назначается внутрь сразу после обследования ребенка в смотровом кабинете (при централизованном методе плановой санации), если прогноз поведения оказывается неблагоприятным (ниже 2,5 баллов), либо после прекращения лечения из-за проявляемого ребенком выраженного негативного отношения. При этом ребенку сообщается, что ему дали лекарство, уменьшающее страх и ослабляющее боль, после приема которого он будет спокойно вести себя во время лечения зубов. 30—40 мин, необходимые для того, чтобы препарат всосался из желудочно-кишечного тракта и оказал свое действие, целесообразно использовать для психотерапевтической подготовки ребенка к лечению, так как имеются данные о том, что словесное внушение на фоне действия транквилизаторов у лиц, испытывающих тревогу, оказывается более эффективным.
Помимо транквилизирующего действия, диазепам и другие препараты этой группы оказывают противосудорожное, спазмолитическое действие, ослабляют рвотный и кашлевой рефлекс, уменьшают слюноотделение, т. е. обладают целым рядом свойств, облегчающих проведение лечения зубов. В указанной дозировке диазепам практически не обладает побочным действием. Как показали исследования А. М. Свищевой, Н. А. Запольской, Г. А. Хацкевича (1983), в этой дозировке по данным рефлексометрии препарат не оказывает существенного влияния на интеграционную функцию центральной нервной системы.
При увеличении дозировки диазепама возможно появление у детей заторможенности, головокружения, легкой атаксии.
Противопоказанием для назначения диазепама служат острые заболевания печени, почек, миастения. Если в распоряжении врача нет диазепама, можно назначить другой транквилизатор в среднетерапевтической возрастной дозировке (табл. 12).
В том случае, если, несмотря на применение транквилизатора в среднетерапевтической дозе, ребенок продолжает проявлять выраженное негативное отношение, попытки лечения следует прекратить и наметить день повторного посещения. При повторном посещении ребенку дают внутрь препарат в высшей разовой дозе и осуществляют весь вышеописанный комплекс мероприятий по снижению реактивной тревожности. В этих случаях могут быть использованы также многокомпонентные смеси. Следует иметь в виду, что в высшей разовой дозировке, указанной в, табл. 12, транквилизаторы и многокомпонентные смеси могут вызвать или вызывают у ребенка состояние своеобразного оглушения, нарушение ориентации, угнетение интегральной функции центральной нервной системы [Смоляр Н. И. с соавт., 1981]. К этому нужно быть готовым. Лечение ребенка лучше осуществлять в кресле с откинутой спинкой — в полулежачем положении. После завершения лечения ребенку необходимо предоставить возможность отдохнуть 1 —1,5 ч, пока не исчезнут атаксия и головокружение. Отпускать ребенка из поликлиники (кабинета) следует в сопровождении взрослых: родителей, учителя.
Если применение транквилизаторов и многокомпонентных смесей в высшей разовой дозировке не дает должного эффекта,— ребенок продолжает проявлять выраженное негативное отношение к лечению,— необходимо вместе с анестезиологом решать вопрос о проведении у него лечения или удаления зубов под общим обезболиванием.