Комплексное планирование мероприятий по обезболиванию при лечении и удалении зубов у детей - обезболивание при лечении и удалении зубов у детей
Глава 3
КОМПЛЕКСНОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ОБЕЗБОЛИВАНИЮ ПРИ ЛЕЧЕНИИ И УДАЛЕНИИ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ
Если обезболивание понимать широко и рассматривать как комплекс мероприятий, не только предупреждающих появление боли, но и облегчающих ребенку преодоление чувства страха, помогающих ему четко выполнить все указания врача, необходимые для быстрого и качественного завершения лечения, позволяющих избежать появления стойкого негативного эмоционального следа в виде тягостных воспоминаний о минутах, проведенных в зубоврачебном кабинете, то становится очевидным, что для стоматологии детского возраста вопрос обезболивания при лечении и удалении зубов является проблемным. Сложность решения этой проблемы обусловлена целым рядом обстоятельств. Во-первых, существенным различием интенсивности болевого раздражителя, воздействующего на ребенка при лечении зубов по поводу отдельных форм кариеса: умеренном — при поверхностном и среднем кариесе, хроническом периодонтите- достаточно интенсивном — при глубоком кариесе- чрезвычайно интенсивном — при пульпите, остром и обострившемся хроническом периодонтите. Во-вторых, воздействием на ребенка одновременно с болевым раздражителем такого отрицательного фактора, как вибрация во время обработки стенок кариозной полости бором, а также других относительно отрицательных воздействий, воспринимаемых детьми как сигнал надвигающейся опасности: обстановка стоматологической поликлиники, зубоврачебного кабинета- вид некоторых инструментов- шум работающей бормашины- следы крови и т. п. При этом следует отметить, что участие таких относительно отрицательных воздействий в формировании ответной реакции ребенка, его поведения во время лечения зубов часто выступает на первый план. В-третьих, возрастными особенностями реагирования детей на аверсивное воздействие во время лечения зубов, обусловленных их повышенной личностной тревожностью, недостаточным осознанием необходимости лечения (низким уровнем его мотивации), незавершенностью формирования некоторых характерологических качеств, в частности волевых. В-четвертых, массовостью лечения зубов, осуществляемого амбулаторно в условиях достаточно напряженного производственно-нормативного плана и ограниченными возможностями привлечения к решению вопросов обезболивания не только специалистов-анестезиологов, но и среднего медицинского персонала (при работе стоматолога в школьном кабинете, на фельдшерско-акушерском пункте, во врачебной амбулатории). В-пятых, частым отсутствием в распоряжении врача, в силу тех или иных причин, специальной аппаратуры, предназначенной для местного обезболивания, снятия эмоционального напряжения, проведения наркоза, либо условий для ее использования.
С учетом этих обстоятельств и должны составляться индивидуальные схемы обезболивания при лечении и удалении зубов у каждого ребенка.
Естественно, чем интенсивнее ожидаемое болевое воздействие во время лечения зубов, тем более важное место в таких схемах следует отводить местной анестезии. При составлении индивидуальных схем обезболивания необходимо учитывать прогнозируемое поведение ребенка во время лечения зубов (предполагаемую выраженность негативизма) по методике, описанной в гл. 2. Чем хуже прогноз в отношении поведения, тем больше внимания должно быть уделено мероприятиям по изменению психоэмоционального состояния ребенка путем снижения у него реактивной тревожности, повышения уровня мотивации лечения, мобилизации волевых усилий. Важно и другое — последовательность и преемственность в осуществлении всей программы обезболивания, реализация которой начинается задолго до первой встречи ребенка со стоматологом и в которой, наряду с врачами-стоматологами, самое активное участие принимают родители, воспитатели детских дошкольных учреждений, учителя [Коминек Я., 1968- Calzada I., 1974- Bardoni N.. 1980]. Необходимо, чтобы каждый из них активно и целенаправленно выполнял свою задачу по подготовке ребенка к лечению зубов. Если это имеет место в действительности, то поведение ребенка обычно вписывается в программу, определенную совместной деятельностью врача-стоматолога, родителей и педагога и направленную на своевременное лечение зубов. А это означает, что, несмотря на имеющиеся трудности, их удается преодолеть и завершить лечение. Когда же происходит постепенное ослабление влияния родителей, а затем, у детей старшего школьного возраста, и учителя, поведение детей все более и более смещается за пределы программы, определяемой совместной деятельностью врача, родителей и педагога. Результатом этого является увеличение числа детей, не завершивших лечение зубов из-за выраженного проявления негативизма в зубоврачебном кабинете либо из-за неявки ребят под тем или иным предлогом на прием к стоматологу.
Первая встреча стоматолога с ребенком преследует не только сбор данных для оценки стоматологического статуса, но и установление контакта с ним. Поэтому действия врача при первой встрече должны быть особенно осторожными, продуманными, чтобы не испугать ребенка, не причинить ему боли. Спокойный, доброжелательный тон, проявление внимания к вопросам, интересующим ребенка, помогают завоевать его доверие. О каждом своем действии врач должен предупреждать ребенка, разъяснять в доступной форме цель этих действий. Во время первой встречи лучше не предпринимать попыток лечения, если к тому нет неотложных показаний. Особенно важно придерживаться этого правила у детей с повышенной тревожностью, достаточно ярко проявляющейся в виде таких признаков, как нежелание вступить в разговор с врачом, выполнять его указания, резко повышенный мышечный тонус, слезы на глазах, расширение зрачков, усиленное потоотделение и т. д.
R. Sowtell с соавт. (1974), J. Hill и D. O`Millane (1976) рекомендуют лечение таких «испуганных» детей начинать лишь во время 4-го посещения, используя 1-е для установления контакта и осмотра, 2-е — для информации ребенка об основах гигиены полости рта, 3-е — для обучения приемам чистки зубов и адаптации к подготовительным этапам лечения, обследованию полости рта с помощью зеркала и зубоврачебного зонда, введению в рот ватных валиков, включению бормашины.
Поданным В. Г. Мунцова с соавт. (1983), W. White с соавт. (1974), благоприятное влияние на поведение детей при последующем посещении стоматологического кабинета оказывает подражание ими действиям врача — игра дома с куклами, во время которой ребенок выступает в роли зубного врача.
Важное значение для установления доброжелательных взаимоотношений между врачом и ребенком дошкольного возраста, особенно впервые пришедшим к стоматологу, имеет оформление кабинета. Наличие игрушек, красочных панно на стенах с изображением героев любимых сказок, мультфильмов ослабляет реактивную тревожность, вызванную пребыванием в незнакомом помещении, встречей с неизвестными людьми в белых халатах, которые для многих детей с раннего возраста являются сигналом надвигающейся опасности [Herrmann Р., 1975- Gientz А., 1979[. В связи с этим Я. Коминек (1968) считает рациональным при приеме малышей замену белого халата на халат из цветной пестрой материи, напоминающий мамин халат. Против этого предложения трудно что-либо возразить.
Разные существуют точки зрения о влиянии присутствия родителей на поведение ребенка. I. Calzada (1974), например, считает целесообразным принимать ребенка без родителей, предлагая им подождать у кабинета. Однако, на наш взгляд, единого подхода к решению этого вопроса быть не должно. Если родители правильно оценивают обстановку и ведут себя соответственно задаче, стоящей перед ребенком и врачом, то их присутствие даже желательно, так как оно ослабляет тревогу, возникающую у детей при насильственной разлуке с родителями в незнакомом и, более того, «опасном» месте. Если же родители своим чрезмерно эмоциональным поведением лишь способствуют повышению тревожности у ребенка, после разъяснения в соответствующей форме их надо попросить выйти из кабинета.
Естественно, возникает вопрос, не слишком ли больших непроизводительных затрат времени требует такая постепенная подготовка детей к лечению. Действительно, так. Но надо учитывать, что в ней нуждаются не все дети, а только те, которые испытывают страх, проявляющийся в виде перечисленных выше экспрессивных признаков. Конечно, оказав психологическое давление или, хуже того, применив физическую силу, можно провести лечение части таких детей и в первое посещение. Но это часто приводит к возникновению у ребенка отрицательной установки на лечение, трудно поддающейся коррекции. Чтобы осуществить лечение таких детей, в последующем приходится затрачивать гораздо больше времени по сравнению с тем, которое требуется для постепенной адаптации ребенка к обстановке лечения. Кстати, в организованных коллективах детей дошкольного возраста затраты времени на такую адаптацию могут быть значительно сокращены за счет коллективной беседы о гигиене полости рта, о необходимости лечения зубов. Одновременно можно показать и бормашину, включить ее, чтобы дети привыкли к шуму работающего мотора, виду вращающихся и двигающихся частей. Надо попытаться популярно объяснить назначение бора и цель обработки им зуба. Способов объяснения может быть много. Приведем в качестве примера один из них.
- Ребята! Вместе с грязью с пальцев рук в рот попадают очень мелкие букашки-грызуны, которые начинают прогрызать в зубе дырочку. Вот так выглядят эти букашки-грызуны, если рассматривать их через увеличительное стекло. Если их не убрать вовремя, они прогрызут весь зуб насквозь и он разрушится. А потом они примутся за соседний зуб. И так до тех пор, пока не сгрызут все зубы целиком. А вы знаете, как плохо живется тому, у кого нет зубов. Он не может есть ни яблок, ни морковки, ни сухарей, ни мяса. Приходится ему есть только манную кашу.
А знаете ли, ребята, как можно избавиться от букашек-грызунов? Во-первых, надо как можно меньше есть сладостей (сахара, конфет, шоколада), потому что их больше всего на свете любят букашки- грызуны. А поев сладкого, они особенно старательно начинают прогрызать в зубе дырочки. В этих дырочках они и живут. Когда вы едите, они вылезают из своего дома-дырочки, чтобы полакомиться сладостями, которые вам дают на завтрак, обед, ужин. Вот тут-то их и можно поймать, и очень просто. Надо сразу же после еды прополоскать рот несколько раз водой, чтобы смыть их и выплюнуть в раковину. Но самые сильные букашки-грызуны крепко держатся руками, зубами и ногами за зуб. Чтобы избавиться от них, надо утром после завтрака и вечером перед сном чистить зубы щеткой с зубной пастой. От пасты зубы становятся скользкими, как лед, и букашкам-грызунам уже трудно удержаться на них. Вот тут-то их и надо сметать щеткой с каждого зуба.
А как быть с теми букашками-грызунами, оставшимися в домах- дырочках, которые они прогрызли в зубах? Тут может помочь только зубной врач с его волшебным жучком-щеткой. Видели вы когда- нибудь этого волшебного жука-щетку? Нет? Вот, посмотрите, он сидит на конце этой палочки и, когда я нажму на эту кнопку, начинает жужжать и своими маленькими руками-лопаточками чистить все вокруг. Видели вы, ребята, как машина подметает улицу и собирает с нее всю грязь? Вот так же делает и волшебный жучок-щетка. И это совсем не больно. Посмотрите, сейчас я посажу жука-щетку себе на палец и он будет чистить его.
Вот таким жучком-щеткой можно вычистить всех букашек-грызунов, поселившихся в дырочках, которые они прогрызли в ваших зубах. А после того как последняя букашка-грызун будет изгнана, необходимо залепить дырочку специальной замазкой, чтобы новые букашки-грызуны вновь не поселились в ней. А у кого из вас, ребята, уже есть дырочки в зубах, в которых живут букашки-грызуны? Давайте посмотрим! Кто хочет быть первым?».
Видя безопасность осмотра полости рта на примере товарищей, дети обычно охотно садятся в кресло, быстро открывают рот и хорошо ведут себя во время обследования.
Работа с родителями. Как уже отмечалось, большое влияние на формирование отношения ребенка к лечению зубов оказывают родители, старшие члены семьи, знакомые. Рассказы взрослых в присутствии ребенка об их душевных переживаниях и физических мучениях при посещении стоматолога не проходят бесследно. Отрицательное влияние оказывает и выражение сочувствия ребенку по поводу предстоящего посещения стоматолога. Еще хуже, когда рассказ о болевых ощущениях во время лечения зубов используется как аргумент при разъяснении ребенку необходимости чистить зубы, ограничивать прием сладостей. Из такого рассказа в памяти ребенка может запечатлеться самая неприятная информация, а именно, что лечение зубов неизбежно сопровождается сильной болью.
В беседе с родителями, да и с воспитателями детского дошкольного учреждения, следует рекомендовать им не пользоваться подобной аргументацией. Надо предупредить их о необходимости избегать в присутствии детей разговоров о любых неприятных ощущениях во время лечения зубов. Наоборот, после посещения стоматолога желательно в спокойном тоне высказать удовлетворение по поводу проведенного лечения. Необходимо также оградить ребенка от литературных произведений, радио- и телевизионных передач, в которых, пусть даже в юмористической форме, изображаются ужасы и мучения, испытываемые во время лечения зубов.
Сообщение о предстоящем посещении ребенком стоматолога должно быть встречено спокойно. Если же ребенок уже испытывает страх, необходимо подбодрить его. Можно показать свои запломбированные зубы (или кого-либо из членов семьи) и в приподнятом тоне рассказать, что взрослые регулярно сами ходят лечить зубы и ничего страшного в этом нет.
