Клиническая оценка эффективности некоторых психотропных фармакологических средств - обезболивание при лечении и удалении зубов у детей
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕКОТОРЫХ ПСИХОТРОПНЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАТЕМАТИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПОВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ ВО ВРЕМЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННОГО КАРИЕСА ЗУБОВ
Ранее были приведены данные, свидетельствующие о возможности коррекции эмоционального стресса болевого генеза фармакологическим путем, раскрывающие механизм действия различных психотропных средств, в частности транквилизаторов. Средства эти на протяжении последних 10—15 лет широко используются в стоматологии при лечении и удалении зубов с целью ослабления эмоционального напряжения, вызванного ожиданием предстоящего вмешательства, с целью усиления обезболивающего эффекта анальгетиков и преодоления страха (Мироненко Г. С., 1967- Бажанов Н. Н., Усватова Н. Я, 1967- Дегтярева Э. П., 1968- Поева-Гюлева Д., 1980- Foreman Р., 1974, и др.]. Находят применение транквилизаторы и в клинике стоматологии детского возраста [Власова Г. И., 1972- Фролова С. И., 1976- Ларионов И. Н., 1977- Смоляр Н. И. и др., 1981- Lang L., 1965- Grodozka К., 1966- Gorzvnski М., 1967, и др.]. Однако много вопросов, связанных с применением этой группы психотропных средств, остается изученным не до конца. В первую очередь это касается показаний к применению транквилизаторов, выбора того или иного препарата и его оптимальной дозировки. Поэтому на основе разработанной математической модели прогнозирования поведение ребенка во время лечения зубов мы провели изучение эффективности применения транквилизаторов бензодиазепинового ряда у детей младшего школьного возраста. Исследования выполнены в стоматологической поликлинике во время проведения плановой санации централизованным методом. На основании результатов обследования в смотровом кабинете отбирались дети с неосложненным средним кариесом, у которых цифровое значение показателя прогнозируемого поведения было ниже 3,5 баллов, т. е. те дети, у которых можно было ожидать появления во время лечения зубов признаков негативизма той или иной выраженности.
За 30—40 мин до лечения им давали per os один из транквилизаторов бензодиазепинового ряда (диазепам в дозе 0,1 мг/кг, оксазепам в дозе 0,2 мг/кг, нитразепам в дозе 0,2 мг/кг) либо плацебо (аскорбиновая кислота, бикарбонат натрия в таблетированном виде). Поведение детей во время лечения зубов регистрировали по 5-балльной системе оценок, описанной выше.
При анализе поведения детей, получивших плацебо [Запольская Н. А., Гопштольд Л. П., 1983], было установлено, что у 33,96 % из них цифровое значение фактически зарегистрированного показателя поведения во время лечения зубов более чем на 0,5 балла превышало значение показателя прогнозируемого поведения, а у 15,1 % — было ниже. 
Рис. 20. Различия в действии плацебо во время лечения зубов по поводу неосложненного среднего кариеса у детей младшего школьного возраста в зависимости от прогнозируемого поведения.
Иными словами, в целом у обследованной группы детей назначение плацебо с сопутствующей информацией об обезболивающем действии этого «лекарства», исчезновении под его влиянием страха оказало положительный эффект. Однако выраженность положительного эффекта существенно зависела от психофизиологического состояния ребенка, от уровня прогнозируемого у него поведения во время лечения зубов. Наиболее часто (в 48,2 % наблюдений) положительный эффект при назначении плацебо был зарегистрирован у детей с благоприятным прогнозом и гораздо реже — у детей с неблагоприятным прогнозом поведения (рис. 20).
Результаты применения у детей младшего школьного возраста диазепама в дозе 0,1 мг/кг по тем же показаниям оказались, на первый взгляд, неожиданными [Киселева Е. Г., Протопопов Л. И., 1983]. Положительный эффект был зарегистрирован у 35,3 % детей, т. е. он наблюдался столь же часто, как и при использовании плацебо (рис. 21). В то же время у детей, получавших диазепам, значительно чаще фактически регистрируемое поведение было хуже прогнозируемого, т. е. имело место отрицательное влияние препарата на поведение детей в 29,4 % наблюдений. Более глубокий анализ результатов исследования показал, что нежелательное влияние диазепама на поведение во время лечения
Рис. 21. Влияние диазепама в дозе 0,1 мг/кг на поведение детей младшего школьного возраста во время лечения по поводу неосложненного среднего кариеса зубов.
зубов чаще всего проявлялось у детей с благоприятным и удовлетворительным прогнозом (соответственно в 45,4 и 41,2 % наблюдений), тогда как у детей с неблагоприятным прогнозом подобного нежелательного&rsquo- действия препарата зарегистрировано не было (рис. 22).
С увеличением разовой дозы диазепама до 0,2 мг/кг, по данным А. М. Свищевой и Н. А. Запольской (1983), частота случаев неблагоприятного влияния препарата на поведение детей среднего школьного возраста во время лечения зубов возрастает (рис. 23). При этом ими было отмечено, что под влиянием диазепама в указанной дозировке дети становятся заторможенными, у них чаще наблюдаются плаксивость, неспособность сосредоточиться и четко выполнять указания врача в самый ответственный период лечения — во время обработки стенок кариозной полости бором.
Рис. 22. Различие действия диазепама в дозе 0,1 мг/кг на поведение детей младшего школьного возраста во время лечения по поводу неосложненного среднего кариеса зубов в зависимости от уровня прогнозируемого поведения.
Рис 23. Характер влияния диазепама на поведение детей среднего школьного возраста во время лечения по поводу неосложненного среднего кариеса зубов в зависимости от дозы препарата.
Рис. 24. Различия в действии оксазепама в дозе 0,2 мг/кг на поведение детей младшего школьного возраста во время лечения по поводу неосложненного среднего кариеса зубов в зависимости от уровня прогнозируемого поведения.
Если применение диазепама в группе обследованных детей младшего школьного возраста одинаково часто сопровождалось как положительным, так и отрицательным эффектом, то при назначении оксазепама в дозе 0,2 мг/кг отрицательное влияние его на поведение ребенка во время лечения зубов заметно преобладало над положительным влиянием. При этом неблагоприятное влияние оксазепама чаще наблюдалось у детей с благоприятным и удовлетворительным прогнозом поведения (рис. 24). Однако следует отметить, что оксазепам в использованной дозировке, в отличие от диазепама, не оказал и положительного влияния на поведение детей с неблагоприятным прогнозом.
Таким образом, в ходе проведенного исследования было установлено, что характер влияния транквилизаторов бензодиазепинового ряда на поведение детей младшего и среднего школьного возраста во время лечения зубов зависит как от химического строения препарата, его дозировки, так и от исходного психофизиологического состояния. Не менее важен для клинической стоматологии и вывод о том, что транквилизаторы бензодиазепинового ряда могут оказывать неблагоприятное влияние на поведение детей. Нарушая в некоторых случаях необходимый контакт между ребенком
и врачом, они тем самым затрудняют действия врача, мешают быстро и качественно закончить лечение. По существу, о том же в 1968 г. писали Н. М. Кабилов и С. И. Елушкина, отмечая малую эффективность однократного применения транквилизаторов у детей младшего школьного возраста с целью подготовки их к лечению зубов. В силу этой причины в последние годы наметилось снижение частоты применения в амбулаторной стоматологии гипноседативных препаратов, в частности транквилизаторов [Lambert С., 1980|.
Чем же можно объяснить появление негативного эффекта при использовании транквилизаторов у детей? На наш взгляд, объяснение этому факту может быть следующим. Как уже отмечалось ранее, поведение ребенка во время лечения зубов является сложным актом, характер которого обусловлен целым рядом факторов, действующих разнонаправленно. В частности, выраженность негативизма в поведении ребенка находится в прямой зависимости от силы болевого раздражителя, уровня реактивной (ситуационной) тревожности и в обратной зависимости от уровня мотивации лечения, сдержанного (мужественного) поведения во время него, а также от волевых качеств личности. Транквилизаторы в той или иной мере оказывают влияние на все перечисленные факторы. Активируя антиноцицептивные системы, они повышают порог болевой чувствительности, уменьшая тем самым силу болевого воздействия во время лечения зубов (рис. 25). Как атарактики, транквилизаторы ослабляют реактивную тревожность, с развитием которой связана переоценка ребенком аверсивности ситуации, предшествующей и сопутствующей лечению зубов. Действием на эти два фактора обусловлен положительный клинический эффект при назначении транквилизаторов. Однако они могут оказывать влияние и на другие факторы, определяющие поведение ребенка,— на мотивацию и, по-видимому, волевые качества, особенно, если уровень мотивации низкий, а формирование волевых качеств ребенка не завершено. Ослабление уровня мотивации лечения, безразличие к оценке собственного поведения со стороны окружающих, своеобразный «паралич воли», возникающий под влиянием транквилизаторов,— это и есть то, что облегчает проявление признаков негативизма в поведении ребенка. Какой эффект будет превалировать, зависит от
Рис. 25. Некоторые пути влияния транквилизатора на поведение детей во время лечения зубов.
Обозначения, как на рис. 15.
спектра действия данного препарата, его дозировки. Например, Ю. Н. Васильев и соавт. (1979) установили, что оксазепам и нитразепам в дозе 0,014 г/кг слабее, чем диазепам в дозе 0,007 г/кг, угнетают у взрослых пациентов вегетативную реакцию на осмотр полости рта и болевое воздействие во время исследования зуба с глубокой кариозной полостью, но не меняют их оценку аверсивности воздействия. Подобную картину наблюдали и мы у детей младшего школьного возраста, получавших диазепам и оксазепам в эквивалентных возрастных дозировках. Под влиянием диазепама у 35,3 % детей был отмечен положительный эффект, что, по-видимому, явилось следствием ослабления реактивной тревожности ребенка, т. е. изменения им оценки аверсивности воздействия в сторону ее уменьшения. При назначении оксазепама положительный эффект был зарегистрирован лишь в 11,5 % наблюдений. Это можно расценить как проявление недостаточного влияния оксазепама в указанной дозировке на изменение детьми оценки аверсивности воздействия, связанного с лечением зубов.
Рис. 26. Влияние нитразепама в дозе 0,02 мг/кг на частоту пульса (чернью столбцы), дыхания (светлые столбцы) и поведение детей младшего школьного возраста (сплошная линия) на отдельных этапах пребывания к зубоврачебном кабинете.
-i до приема препарата- 6 после приема нитраземама
Что же касается нитразепама, то, по данным Е. Г. Киселевой (1983), он заметно ослаблял вегетативную реакцию ребенка и улучшал его поведений на первых пяти подготовительных этапах: вход в кабинет, приближение врача, вопрос: «Будем лечить зубы?», осмотр полости рта, включение бормашины (рис. 26). Однако на заключительном этапе, т. е. во время лечения зубов, положительное влияние препарата на поведение ребенка практически отсутствовало, а такой показатель вегетативной реакции, как частота пульса, возрастал. Это позволяет сделать вывод о том, что нитразепам в дозе 0,2 мг/кг существенно не меняет и у детей младшего школьного возраста оценку аверсивного воздействия во время лечения.
Разнонаправленный эффект при назначении транквилизаторов у детей с различным исходным психофизиологическим состоянием можно объяснить следующим образом. У детей с неблагоприятным прогнозом поведения в силу резкого повышения реактивной тревожности транквилизаторы в средпетерапевтических дозах оказывают в первую очередь атарактическое действие, т. е. снижают уровень реактивной тревожности, меняют у ребенка оценку аверсивности воздействия и помогают ему тем самым лучше перенести неприятные ощущения, связанные с лечением зубов (рис. 27). Иначе обстоит дело при назначении транквилизаторов детям с низким уровнем реактивной тревожности,
Рис. 27. Механизм положительного влияния транквили 1атора па поведение детей с высоким уровнем реактивной тревожности.
I до приема гранкнилизатра- II после приема транквилизатора. Остальные обозначения, как на рис. 15.
у которых, как правило, прогноз поведения во время лечения зубов оказывается благоприятным или удовлетворительным. На фоне такого психоэмоционального состояния ребенка атарактическое действие транквилизаторов выражено в меньшей мере (не находит точки приложения своего действия), зато временное ослабление уровня мотивации лечения, необходимости мужественного поведения, ослабление волевых начал может выступать на первый план, оказывая в конечном итоге неблагоприятное влияние на поведение ребенка (рис. 28).
Приведенные данные о возможности разнопланового влияния транквилизаторов на поведение детей во время лечения зубов объясняют причину недостаточно широкого использования этих препаратов в детских стоматологических учреждениях. 
Рис. 28. Механизм отрицательного влияния транквилизатора на поведение детей с низким уровнем реактивной тревожности.
I до приема транквилизaтopa, II после приема транквилизатора. Остальные обозначения, как на рис 1 5
Однако отрицательный эффект, довольно часто наблюдаемый в настоящее время при назначении транквилизаторов детям, не должен служить основанием для отказа от применения этих ценных психотерапевтических средств. Задача в том, чтобы использовать транквилизаторы и другие седативные препараты по строгим, научно обоснованным показаниям с учетом спектра их действия и в индивидуально подбираемых дозах.
