Изменение болевой чувствительности и эмоционально-болевого стресса под влиянием комбинаций транквилизаторов с анальгетиками - обезболивание при лечении и удалении зубов у детей
ИЗМЕНЕНИЕ БОЛЕВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ И ЭМОЦИОНАЛЬНО-БОЛЕВОГО СТРЕССА ПОД ВЛИЯНИЕМ КОМБИНАЦИЙ ТРАНКВИЛИЗАТОРОВ С АНАЛЬГЕТИКАМИ
Одним из направлений создания рациональной премедикации при лечении зубов, обусловливающей не только нормализацию психоэмоционального статуса пациента, но и устранение его аверсивных, болевых ощущений в процессе лечения, является комбинирование психотропных и болеутоляющих средств.
Определенный успех в совершенствовании премедикации в поликлинической стоматологической практике может быть связан с применением комбинаций транквилизаторов с ненаркотическими анальгетиками (антальгиками) — производными салициловой кислоты, пиразолона, фенилантраниловой кислоты, фенилалкановых кислот и т. д.
В ряде экспериментальных работ показано, что ненаркотические анальгетики повышают пороги болевой чувствительности. Так, по данным Н. В. Кузиной и Г. М. Александровой (1974), ацетилсалициловая кислота (150—300 мг/кг), парацетамол (100—200 мг/кг), мефенамовая кислота (50—100 мг/кг) увеличивали на 20—30 % пороги боли, определяемые при электрическом раздражении хвоста у крыс. Исследование влияния различных ненаркотических анальгетиков — анальгина, амидопирина и пробона — на комплексную структуру болевой реакции, вызванную раздражением пульпы зуба у кошки, выявило существенные особенности их действия [Дмитриев А. В., 1977]. Установлено, что анальгин и амидопирин (50—100 мг/кг) наряду с повышением порогов болевой чувствительности, определяемых по рефлексу открывания пасти и облизыванию, практически не изменяли эмоционально-поведенческие проявления боли и даже уменьшали период переносимости. В отличие от амидопирина и анальгина пробой в дозе 50 мг/кг повышал как пороги болевой чувствительности, так и пороги возникновения аффективных признаков боли. Однако такое действие пробона наблюдалось лишь в очень узком диапазоне доз и развивалось параллельно с прогрессирующим миорелаксирующим действием [Васильев Ю. Н., Игнатов Ю. Д.,1978]. В основе повышения болевого порога раздражения
пульпы при действии ненаркотических анальгетиков, по-видимому, лежит, с одной стороны, уменьшение выделения таких альгогенных веществ, как брадикинин и простагландины [Turker М., Turker R., 1974], а с другой — непосредственно нейротропное действие этих препаратов. Эти экспериментальные данные хорошо согласуются с клиническими наблюдениями и объясняют механизм более выраженного действия ненаркотических анальгетиков у пациентов с исходно низким болевым порогом и высокой выносливостью боли [Комендантова М. В. и др.,1973].
При экспериментальном изучении комбинирования транквилизаторов с ненаркотическими анальгетиками основное внимание акцентировалось на изменении анальгетического действия, определяемого, как правило, по изменению порогов болевой чувствительности. Установлено, что болеутоляющее действие существенно увеличивается при совместном введении изопротана с амидопирином [Зорян Е. В., 1970]. При одновременном их действии болевой порог, тестируемый при раздражении твердых тканей зуба у кроликов, возрастал на 190—200 %, тогда как каждый из этих препаратов способствовал повышению порогов болевой чувствительности только на 40—50 %. Отчетливое усиление анальгезии наблюдалось и при комбинировании амидопирина с такими транквилизаторами, как мепротан и оксилидин [Комендантова М. В., Кузина Н. В., 1966]. Кроме того, при совместном введении пиразолоновых производных с транквилизаторами было отмечено не только усиление болеутоляющего эффекта, но и уменьшение миорелаксации [Кузина Н. В., Александрова Г. М., 1974].
Потенцирование болеутоляющего действия ненаркотических анальгетиков выявлено и у транквилизаторов бензодиазепинового ряда [Александрова Г. М. и др.,. Однако имеются экспериментальные данные, свидетельствующие о наличии как потенцирующего, так и антагонистического эффекта отдельных транквилизаторов по отношению к болеутоляющему действию ненаркотических анальгетиков. Так, в опытах Г. М. Александровой и соавт. (1981) показано, что если диазепам в дозах 1—2 мг/кг усиливал болеутоляющее действие пробона и амидопирина (50—100 мг/кг), то сочетание амидопирина с феназепамом сопровождалось лишь незначительным изменением порогов болевой чувствительности. Аналогичные данные получены при сочетании ненаркотических анальгетиков и с другими транквилизаторами [Кузина Н. В., Александрова Г. М., 1974]. Введение мефенамовой кислоты (50—100 мг/кг) крысам на фоне действия мепробамата (100—200 мг/кг) вызывало значительное усиление анальгезии, которого не наблюдалось при сочетании этого транквилизатора с ацетилсалициловой кислотой (150—300 мг/кг) или с парацетамолом (100—200 мг/кг).
Причина неоднозначной эффективности комбинирования различных транквилизаторов и анальгетиков требует своего дальнейшего изучения. Несомненно, как считает М. В. Комендантова и соавт. (1982), экспериментальная проверка эффективности сочетания фармакологических средств необходима в каждом конкретном случае. Однако такая проверка, на наш взгляд, должна проводиться на моделях, позволяющих оценить не только изменение болевого порога, но и весь спектр проявлений комплексной болевой реакции. Как показано в нашей лаборатории [Дмитриев А. В., 1977], сочетание транквилизаторов бензодиазепинового ряда и ненаркотических анальгетиков способствует не только повышению болевого порога, но тормозит эмоционально-поведенческие и вегетативные проявления боли и увеличивает интервал ее переносимости. Так, комбинация диазепама в малой дозе (0,5 мг/кг) и пробона (50 мг/кг) вызывала достоверное увеличение порогов возникновения практически всех компонентов комплексной структуры болевой реакции.
Наиболее сильный стресс-протективный эффект на данной модели оказывала комбинация транквилизаторов с морфиноподобными анальгетиками. Особенно отчетливо такой эффект возникал при сочетании морфина и диазепама и в меньшей степени был выражен при комбинировании диазепама с промедолом, который, как известно, имеет значительно меньший психотропный компонент в болеутоляющем действии [Пошивалов В. П., 1974].
Характерно, что сильный болеутоляющий эффект комбинации морфина и диазепама проявляется даже тогда, когда эти препараты вводили в дозах, самостоятельно не вызывающих практически никаких изменений в структуре болевой реакции.
В плане поиска и обоснования рациональных комбинаций нейротропных средств для премедикации в условиях поликлинической стоматологии весьма перспективным может оказаться сочетание транквилизаторов, ненаркотических и наркотических анальгетиков в небольших дозах. В настоящее время уже имеются некоторые данные о хорошем болеутоляющем и психокорригирующем действии таких комбинаций у человека [Заугольников В. С. и др., 1979- Александрова Г. М., и др.,1980]. Однако экстраполяция экспериментальных данных о коррекции эмоционально-болевого стресса нейротропными средствами на человека правомерна лишь в самом обобщенном виде, и она не может быть сразу основанием для создания рекомендаций премедикации в каждом конкретном случае. Наряду с индивидуальным сенсографическим определением особенностей порогов болевой чувствительности необходимо более углубленное изучение психоэмоционального статуса пациента и его личностных особенностей реагирования на отдельных этапах стрессовых ситуаций в реальных условиях амбулаторного стоматологического приема.
