Изменение болевой чувствительности и стресса под влиянием транквилизаторов - обезболивание при лечении и удалении зубов у детей

ИЗМЕНЕНИЕ БОЛЕВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ И ЭМОЦИОНАЛЬНО-БОЛЕВОГО СТРЕССА ПОД ВЛИЯНИЕМ ТРАНКВИЛИЗАТОРОВ И ПРОИЗВОДНЫХ ГАММА-АМИНОМАСЛЯНОЙ КИСЛОТЫ
В связи с важной ролью психоэмоциональных факторов в развитии целостного феномена зубной боли значительный интерес приобретают нейропсихотропные средства, в частности транквилизаторы. В целом ряде экспериментальных и клинических исследований показана эффективность различных препаратов данной группы [Дегтярева Э. П., 1968- Александров В. А., 1973- Бажанов Н. Н., Ганина С. С., 1979, и др.]. Современные данные по этому вопросу наиболее полно представлены в исследованиях, проводимых в течение ряда лет коллективом кафедры фармакологии Московского  стоматологического института под руководством проф. М. В. Комендантовой совместно с кафедрами стоматологических дисциплин.
Установлено, что транквилизаторы бензодиазепинового ряда — феназепам (0,5 мг/кг) и диазепам (2 мг/кг) — увеличивают пороги болевой чувствительности при раздражении твердых тканей зуба кролика [Александрова Г. М. и др., 1980]. Как показали клинические исследования [Александрова Г. М. и др., 1981 ], феназепам в отличие от диазепама более отчетливо повышал порог выносливости боли. Наиболее выраженное изменение болевой чувствительности у людей вызывал нитразепам.
Пороги болевой чувствительности и выносливости боли повышались под влиянием нитразепама соответственно на 100 и 185 % [Комендантова М. В. и др., 1982].
Способность транквилизаторов повышать болевой порог широко варьирует у отдельных препаратов данной группы, причем не удается проследить какой-либо определенной зависимости этого действия ни от выраженности других (анксиолитического, гипноседативного и т. д.) эффектов, ни от химического строения транквилизаторов. Как показано в ряде клинико-экспериментальных исследований [Комендантова М. В. и др., 1983], такие транквилизаторы, как гидифен и мепробамат, очень незначительно изменяют пороги болевой чувствительности, в то время как при действии изопротана — препарата, весьма близкого по химическому строению к мепробамату, они повышаются на 30—50 %, а под влиянием оксилидина — даже на 400—600 %.
Однако повышение порога болевой чувствительности, несомненно, не может рассматриваться в качестве ведущего эффекта болькорригирующего действия транквилизаторов. Известно, что одним из наиболее универсальных и клинически важных свойств этой группы препаратов является изменение эмоциональной возбудимости, напряженности, уменьшение эффективной насыщенности переживаний, снижение беспокойства, тревоги, страха [см. подробнее Александровский Ю. А., 1973- Вальдман А. В. и др., 1979- Богатский А. В. и др., 1980]. Именно этот спектр свойств определил активность этих препаратов как стресс-протекторов.

Влияние транквилизаторов бензодиазепинового ряда на эмоционально-стрессовую реакцию, вызванную раздражением пульпы зуба

Сдвиг достоверен по сравнению с контролем (р<0,01). Примечание. Цифры — средняя интенсивность раздражения пульпы зуба в порогах, необходимая для возникновения данного признака.
Как было показано в нашей лаборатории [Дмитриев А. В. и др., 1978], препараты бензодиазепинового ряда подавляли эмоционально-поведенческие проявления

Рис. 7. Изменение структуры болевой реакции под влиянием диазепама у животных 1-й (А) и 2-й (Б) групп.
Сплошная линия - контроль, пунктирная и штрих-пунктирная линии — диазепам в дозе 0,5 и I mi/кг- а, б, в — интервал переносимости боли в норме и при действии диазепама в дозах 0,5 и I мг/кг. Остальные обозначения, как на рис. 4.
болевой реакции и увеличивали период переносимости боли (табл. 1). Наиболее значительные изменения эмоционально-стрессовой реакции кошек на раздражение пульпы зуба вызывал диазепам. Уже в дозе 0,5 мг/кг этот препарат вызывал повышение порогов возникновения защитных движений, царапанья и побега. Увеличение дозы диазепама до 1 мг/кг сопровождалось полным устранением побега и голосовой реакции. Аналогичные изменения в структуре болевой реакции вызывали нитразепам и оксазепам. Своеобразное  влияние на структуру болевой реакции оказывал лоразепам. Под влиянием этого препарата в дозе 0,05 мг/кг наблюдалось даже увеличение общей двигательной активности животных и снижение порога царапанья и побега. Лоразепам в дозе 0,1 мг/кг вызывал значительное повышение порога возникновения всех компонентов эмоционального реагирования на боль. Феназепам по сравнению с другими препаратами в меньшей степени изменял комплексную реакцию, вызванную раздражением пульпы зуба.
При сопоставлении действия транквилизаторов на животных с различной динамикой развития проявлений зубной боли установлено, что наиболее отчетливый эффект они оказывали на тех животных, у которых интервал переносимости был менее выражен— 1-я группа (рис.7).
Угнетение транквилизаторами бензодиазепинового ряда эмоционально-поведенческих проявлений боли может быть связано с их воздействием на структуры гипоталамо-лимбической системы и (или) с торможением систем отрицательного подкрепления [П аткина Н. А., 1974- Марусов И. В., 1980]. Следовательно, в коррекции эмоционально-болевого стресса устранение негативной эмоциональной окраски боли, происходящее под влиянием транквилизаторов, имеет не меньшее значение, чем изменение перцепции боли.
Положительный психотропный эффект транквилизаторов не всегда соответствует нормализации объективных показателей реагирования сердечно-сосудистой системы при различных эмоционально-стрессовых состояниях [Темков И., Киров К., 1971- Судаков К. В., 1976]. Вместе с тем в современной литературе имеются лишь отдельные данные о влиянии транквилизаторов бензодиазепинового ряда на вегетативные ноцицептивные реакции [Мирзоян Р. С. и др., 1980]. Как показано в исследованиях А. В. Дмитриева и А. А. Зайцева в нашей лаборатории, бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, нитразепам, медазепам) не только снижают выраженность эмоционально-поведенческих проявлений зубной боли, но и значительно уменьшают сдвиги сердечно-сосудистой деятельности. В то же время были выявлены существенные количественные различия в действии транквилизаторов на поведенческие и гемодинамические проявления боли у животных,

Рис. 8. Влияние диазепама на вегетомоторные реакции, вызванные раздражением пульпы зуба кошки.
А — контроль- Б — после введения диазепама в дозе 0,5 мг/кг- 1 и 2 — при раздражении пульпы зуба интенсивностью 2 и 8 порогов соответственно. Остальные обозначения, как на рис. 5.
различающиеся исходной динамикой их развития (рис. 8). Нитразепам в дозе 0,5—1 мг/кг не вызывал достоверных изменений исходных гемодинамических показателей и оказывал отчетливое угнетающее действие, сходное с влиянием диазепама на гемодинамические ноцицептивные реакции. Особенность действия нитразеиама заключалась в практически полном подавлении прессорных сдвигов АД у кошек 1-й группы, независимо от раздражения пульпы зуба. В то же время у животных

1. й группы прессорные реакции, хотя и уменьшались по амплитуде, но полностью не угнетались нитразепамом. Кроме того, нитразепам в меньшей степени по сравнению с диазепамом уменьшал тахикардитические реакции, вызванные стимуляцией пульпы зуба. Медазепам в дозах 0,5—2 мг/кг не изменял гемодинамические проявления зубной боли у животных обеих групп.

Влияние производных ГАМК на структуру эмоционально-поведенческой реакции, вызванной раздражением пульпы зуба кошки

Выявленное неоднотипное влияние различных транквилизаторов бензодиазепинового ряда на вегетативные проявления зубной боли, с учетом особенностей спектра их психотропной активности, следует принимать во внимание при их выборе для премедикации в стоматологической практике. Применение комплексного метода оценки влияния транквилизаторов на разномодальные проявления зубной боли у человека показало, что диазепам и феназепам значительно угнетают вегетативные реакции при выполнении таких стандартных стоматологических процедур, как зондирование кариозной полости и обработка тканей зуба бором [Дмитриев А. В. и др., 1978- Ермолаева Л. А., 1982].
В плане поиска новых средств для коррекции синдрома зубной боли определенный интерес представляют производные гамма-аминомасляной кислоты. По современным представлениям, активация ГАМК-ергических процессов лежит не только в основе одного из механизмов анксиолитического действия транквилизаторов бензодиазепинового ряда [Галустьян Г. Э., 1981], но и играет существенную роль в регуляции болевой чувствительности [Андреев Б. В. и др., 1982- Liebman J., Pastor G., 1980]. Производные ГАМК находят все более широкое применение в клинической практике. В частности, в нашей стране в качестве транквилизирующих и стресс-протективных средств активно начинают применяться такие препараты, как фенибут и толибут.
Однако, как показали наши экспериментальные исследования [Игнатов Ю. Д. и др., 1982- Зайцев А. А., 1982], эти препараты оказались недостаточно эффективными в условиях эмоциональных и вегетативных реакций, вызванных раздражением пульпы зуба. Как видно из табл. 2, фенибут и толибут ослабляли моторные реакции на ноцицептивное раздражение пульпы зуба в дозах, в которых развивалась отчетливая миорелаксация, и не устраняли вокализацию — специфический компонент эмоционального реагирования на боль.
Толибут и фенибут вызывали отчетливую брадикардию у бодрствующих кошек в исходном состоянии. Кроме того, фенибут в дозе 50 мг/кг достоверно повышал артериальное давление. Данные препараты не оказывали нормализующего действия на гемодинамические сдвиги при ноцицептивном раздражении пульпы зуба (рис. 9). Примечательно, что фенибут и толибут не устраняли вегетативные реакции и на неноцицептивные стимулы психогенной природы (резкий звонок, струя воды). Более того, под влиянием фенибута даже появлялись волны АД третьего порядка в ответ на психогенные стимулы, которые свидетельствуют о серьезном нарушении гомеостатической регуляции кровообращения [Preiss G., Polosa С., 1974].
Недостаточная стресс-протективная эффективность фенибута была выявлена и при его клиническом изучении [Ермолаева Л. А., 1982]. В условиях амбулаторного стоматологического лечения фенибут не оказывал достоверного влияния на вегетативные сдвиги, возникающие в процессе механической обработки кариозной полости бором.

Рис. 9. Изменение вегетомоторных реакций у кошек при раздражении пульпы зуба под влиянием производных ГАМК.
Слева направо: контроль, после введения фенибута (А — 50 мг/кг), толибута (Б — 25 мг/кг), эфирного аналога ГАМК (В — 50 мг/кг). Остальные обозначения, как на рис. 5.

Кроме того, препарат значительно увеличивал время нормализации вегетативных реакций как при механической обработке полости, так и при ее зондировании. Следовательно, фенибут и толибут обладают дестабилизирующим влиянием на гемодинамику в условиях эмоционально-болевого стресса, и, по-видимому, не являются оптимальными препаратами для назначения в стоматологической практике. В то же время новое производное — эфирный аналог ГАМК (ЭГ), синтезированный на кафедре органической химии Ленинградского педагогического института им. А. И. Герцена под руководством проф. В. В. Перекалина, в отличие от фенибута и толибута, устранял эмоциональноповеденческие проявления зубной боли в эксперименте, уменьшал ноцицептивные реакции АД и полностью устранял тахикардитические сдвиги и нарушения дыхания (рис. 9). Следовательно, дальнейший поиск средств для устранения эмоционального стресса болевого генеза среди производных ГАМК имеет определенный смысл.