Возможные осложнения при проведении общего обезболивания у детей - обезболивание при лечении и удалении зубов у детей
Видео: Лечение пульпита, клиника Да Винчи
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У ДЕТЕЙ,
ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Преобладающими у детей являются осложнения со стороны системы дыхания. На втором месте по частоте развития следуют нарушения гемодинамики с превалирующим синдромом сосудистой недостаточности над сердечной. Третье место занимают нарушения терморегуляции. Наиболее часто осложнения наблюдаются в период вводного наркоза и при пробуждении, реже — во время поддержания анестезии.
Нарушения проходимости дыхательных путей у детей в период вводного наркоза могут быть обусловлены разными причинами [Светлов В. А., 1982], связанными с анатомическими нарушениями (атрезия хоан, аденоиды, гипертрофированные миндалины, западение языка и т. п.), аспирацией инородных тел (скопление в дыхательных путях слюны, слизи или крови, попадание в них желудочного содержимого и т. п.), неисправностью анестезиологического оснащения и аппаратуры.
Нарушения дыхания, связанные с наличием патологического процесса в челюстно-лицевой области, были отмечены Е. В. Басмановой (1969) у 1,5 % детей при масочном наркозе. Автор рекомендует в подобных случаях не применять тампонаду полости рта и проводить периодическую вспомогательную вентиляцию легких.
Предупреждению обструкции верхних дыхательных путей способствует ряд приемов: после появления первых признаков выключения сознания у ребенка и наступления релаксации необходимо удерживать нижнюю челюсть в выдвинутом вперед и вверх положении с приданием голове состояния экстензии. Использование воздуховода для устранения указанной обструкции у детей, особенно на вводном наркозе, когда глубина последнего недостаточна, может провоцировать рефлекторные реакции — рвоту, ларингоспазм и другие. Невозможность устранения обструкции верхних дыхательных путей перечисленными выше приемами требует проведения принудительной масочной вентиляции или интубации на фоне введения релаксантов.
Рвота у ребенка при введении в наркоз является одним из опасных осложнений. Для устранения угрозы асфиксии необходимо быстрое удаление желудочного содержимого из полости рта и в ряде случаев выведение детей из состояния наркоза. В последующем эти дети нуждаются в динамичном (не менее 3 сут) наблюдении у педиатра на предмет возможного возникновения осложнений легочного характера.
Нарушению проходимости дыхательных путей может способствовать препятствие на уровне гортани в результате раздражающего влияния ингаляционного анестетика на слизистую оболочку трахеи и гортани с прямой или рефлекторной стимуляцией мышц голосовой щели, а также попадание инородных тел на голосовые связки. Подобные нарушения чаще всего приводят к развитию ларингоспазма (реже — брон- хиолоспазма).
При ларингоспазме наблюдаются быстро нарастающие гипоксия и гиперкапния, усиленное сокращение при вдохе дыхательных мышц, участие в дыхании вспомогательных мышц, смещение трахеи при вдохе, типичный стридорозный выдох. При полной обструкции наступает апноэ.
Предупреждение ларингоспазма заключается в обязательном применении в премедикации холинолитиков, адекватном насыщении кислородом, постепенном увеличении концентрации ингаляционных анестетиков.
При развившемся (стойком) ларингоспазме необходимы введение миорелаксантов, интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
Для предупреждения бронхиолоспазма в премедикацию целесообразно включить антигистаминный препарат. В первую очередь это относится к детям с аллергологическим анамнезом, бронхиальной астмой. В качестве основного анестетика следует использовать фторотан. При развитии бронхиолоспазма лечение начинают с внутривенного введения эуфиллина, преднизолона, атропина, адреналина и новодрина в разведении, одновременно проводят непрямой массаж легких. Независимо от эффекта проведенных лечебных мероприятий ребенок нуждается в срочной госпитализации.
Остановка дыхания или чаще всего кратковременное апноэ в поликлинических условиях связаны с действием самого анестетика (форсирование его подачи, неправильная техника введения). Е. В. Басманова (1969) наблюдала развитие данного осложнения во время индукции при использовании фторотана у 1,5 % детей.
Как правило, остановка дыхания или кратковременное апноэ, связанные с указанными выше причинами, устраняются вспомогательной или управляемой искусственной вентиляцией легких с обязательным снижением концентрации подаваемого анестетика (фторотана).
Осложнения со стороны системы кровообращения при введении в наркоз у детей в поликлинике наблюдаются в меньшем проценте случаев. Сердечная аритмия, проявляющаяся в форме тахикардии и экстрасистолии, может быть связана с психоэмоциональным состоянием до наркоза. Правильная техника введения в наркоз, по существу, исключает развитие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
В отличие от взрослых пациентов у детей очень редко наблюдается возбуждение при введении в анестезию. Оно возможно при внутривенном использовании кетамина, а также у старших детей при масочном наркозе смесью фторотана, закиси азота и кислорода.
Одним из специфических осложнений вводного наркоза у детей является ранение и кровоточивость слизистой оболочки носоглотки при введении назофарингеальной трубки или даже катетера для инсуффляции ингаляционных анестетиков и кислорода. Профилактика указанного осложнения заключается в атравматичности введения трубки через носовой ход. При наличии кровотечения полость носа следует тампонировать.
Осложнения при поддержании общей анестезии чаще всего связаны с неадекватной легочной вентиляцией и влиянием общих анестетиков, в первую очередь их передозировкой.
На фоне проведения анестезии возможно развитие таких осложнений, как гипотония и нарушение сердечного ритма. Гипотония, не имеющая угрожающего характера, является чаще всего следствием депрессорного влияния анестетиков, в том числе и внутривенных, на миокард и сосуды. Как правило, при отсутствии передозировки подобная гипотония кратковременна. В то же время затянувшаяся гипотония, обусловленная, например, сердечной слабостью, почти всегда приводит к циркуляторной и гемической гипоксии — с соответствующими метаболическими нарушениями и расстройством микроциркуляции. В последнем случае необходимо прекратить подачу или введение анестетика до выяснения причины гипотонии, после чего принять меры к ее устранению и провести комплекс лечебных мероприятий, включающих кардиотонические, вазопрессорные и другие препараты.
Нарушения сердечного ритма у детей в период поддержания анестезии проявляются в виде тахикардии и аритмии. Брадикардия наблюдается редко.
Лечение аритмии должно начинаться с устранения ее причины: гипоксии и гиперкапнии — факторов, чаще других провоцирующих данное осложнение. Лекарственная терапия определяется характером аритмий.
Одним из характерных осложнений ближайшего посленаркозного периода является затянувшееся пробуждение, когда в течение длительного периода не восстанавливается сознание. Наиболее вероятными причинами этому могут быть передозировка и кумуляция анестетиков, реже — гипоксия во время наркоза, надпочечниковая недостаточность, энзимопатии, врожденные болезни обмена веществ и т. п. Диагноз передозировки подтверждается в том случае, если введение центральных аналептиков оказывает эффект. В то же время форсировать пробуждение назначением аналептиков, повышающих потребление мозгом кислорода, не следует.
Как и в период вводного наркоза, при пробуждении возможно развитие такого осложнения, как ларингоспазм. Вероятность появления ларингоспазма у детей при пробуждении обусловлена в первую очередь раздражающим влиянием слизи, крови, инородных тел, оставшихся в полости рта после вмешательства. Профилактические и лечебные мероприятия при развитии данного осложнения аналогичны таковым в период введения в анестезию.
Одним из наиболее частых осложнений посленаркозного периода у детей является рвота. По данным Е. В. Басмановой (1969), частота развития тошноты и рвоты у детей после наркоза с использованием фторотана составляла почти 4 %, что было обусловлено в основном неровным течением наркоза и заглатыванием крови после множественного удаления зубов.
Предусмотреть возможное развитие рвоты в посленаркозном периоде в определенной степени помогают данные анамнеза, свидетельствующие о повышении рвотного рефлекса у ребенка. Надежной профилактикой рвоты являются хорошая преднаркозная подготовка ребенка и тщательный туалет полости рта при проведении стоматологического вмешательства.
Наибольшую опасность представляет рвота в момент пробуждения, когда сознание у ребенка полностью не восстановлено. Если удалить рвотные массы из полости рта быстро не удается, необходимо перевести ребенка в положение на бок и продолжить туалет. При восстановлении сознания рвота, как правило, не представляет опасности для жизни ребенка. В том случае, если рвота носит упорный характер, показано введение атропина, антигистаминных средств, дроперидола.
Дрожь (озноб) при пробуждении также весьма часто наблюдается у детей в посленаркозном периоде, особенно после наркоза с применением фторотана. Появление дрожи связано с нарушением терморегуляции, обусловленным в первую очередь неодновременным восстановлением спинальных и пирамидных рефлексов после наркоза.
Мышечная дрожь сопровождается периферическим спазмом, умеренной тахикардией и повышением артериального давления.
Профилактика данного осложения заключается в поддержании комфортной температуры (21—23 °С) окружающей среды, постоянном контроле температуры тела ребенка во время наркоза, а также в проведении комплекса мероприятий, включающего согревание ребенка, подогрев и увлажнение газовой смеси, плавное выведение из наркоза и т. п. При лечении длительно протекающего озноба эффективны метилфенидат (риталин), небольшие дозы ганглиоблокирующих средств, раствор сульфата магния.
Мышечная дрожь в посленаркозном периоде, хотя и редко, может перейти в длительное судорожное состояние, характерное для гипоксии, гиперкапнии, отека мозга, дегидратации, избирательного действия общего или местного анестетика и других факторов.
Основная задача анестезиолога при развитии судорожного состояния у ребенка состоит в предупреждении генерализации судорог и устранении уже имеющихся [Зильбер А. П., Маневич А. 3., 1970]. Последнее достигается при условии устранения причины введением седуксена, оксибутирата натрия или барбитуратов. Углубление наркоза нецелесообразно. При генерализации судорог, развитии дыхательной и миокардиальной недостаточности показана искусственная вентиляция легких на фоне миорелаксации. Обязательной является госпитализация ребенка.
Постоянный контроль температуры тела ребенка во время наркоза и при его выписке из поликлиники необходим также в связи с возможностью развития гипертемии. Несмотря на то, что в литературе отсутствуют сообщения о данных осложнениях после поликлинического вмешательства, исключить полностью их появление не представляется возможным не только в связи с использованием наркоза, но и местной анестезии. По данным Н. Skhneidera, I. Krahn (1978), частота злокачественной гипертермии у детей составляет 1:14000 наркозов.
Представляет интерес сообщение В. Britt и соавт. (1979), которые отмечают, что одним из прогностических признаков возможного развития злокачественной гипертермии у детей может являться множественный кариес при рентгенологически определяющемся тонком слое эмали в результате снижения концентрации кальция в костной ткани. На наш взгляд, наличие данного признака в комплексе с анамнестическими данными о нарушении терморегуляции у ребенка или его родителей должно заставить медицинский персонал быть настороженным в предвидении развития этого осложнения. Подозрение на злокачественную гипертермию у ребенка является основанием для его госпитализации. Об этом следует предупредить родителей, поскольку стойкая гипертермия может возникнуть и через несколько часов после того, как ребенок покинет поликлинику.
Нарушения кровообращения в посленаркозном периоде у детей в поликлинике чаще всего связаны с постуральными реакциями и, гораздо реже, являются следствием тех изменений, которые имели место во время наркоза (неадекватная вентиляция с гипоксией, адренокортикальная недостаточность, снижение сократительной функции миокарда и т. п.).
Е. В. Басманова (1969) наблюдала «ослабление сердечно-сосудистой деятельности» у детей после наркоза смесью фторотана, закиси азота и кислорода в 2 (0,35 %) случаев. В одном наблюдении ребенок был ослаблен (спазмофилия), во втором — имела место гипоксия во время наркоза.
При развитии status thimicolymphaticus у детей, который возможен не только в посленаркозном периоде, но и при введении в анестезию и ее поддержании, наблюдается внезапная остановка сердца. Принято считать, что у детей проявление подобного синдрома обусловлено их повышенной чувствительностью к любым (общим и местным) анестетикам и тенденцией к остановке сердца при вагальной стимуляции, особенно при гипоксии [Светлов В. А., 1982]. Относительной помощью в диагностике указанного осложнения могут служить данные анамнеза, в частности наличие у ребенка обмороков с приступами одышки, описто- тонуса и стридора.
Среди осложнений наркоза у детей в поликлинике особое место занимают аллергические реакции, клиническое проявление которых может наблюдаться в любой момент анестезии, включая премедикацию, однако диагностируются эти реакции наиболее часто в посленаркозном периоде.
Известны случаи аллергических реакций на многие лекарственные средства.
Наиболее часто аллергические реакции в виде гипертермии, крапивницы, отека Квинке, анафилактического шока наблюдаются при применении сомбревина.
В связи с этим использование сомбревина у детей, предрасположенных (на основании данных анамнеза) к аллергическим реакциям, противопоказано. Даже в том случае, если анамнез «благополучный», введение сомбревина требует определенных профилактических мероприятий, в частности включение в премедикацию антигистаминных средств, иногда бензодиазепинов, применение слабоконцентрированных растворов анестетика в сочетании с глюконатом кальция при скорости введения не более 30 мг/с.
Профилактика аллергических осложнений начинается с тщательного сбора анамнеза, правильного учета показаний и противопоказаний к наркозу, соответствующей премедикации и т. п.
Из схемы анестезии исключаются общие анестетики и лекарственные средства, способствующие освобождению эндогенного гистамина, в том числе сомбревина, барбитуратов короткого действия (выражаем надежду, что последние препараты не применяются анестезиологами в поликлинике для наркоза у детей).
Методом выбора при наличии аллергологического анамнеза у ребенка является наркоз смесью фторотана, закиси азота и кислорода.
В премедикацию целесообразно включать антигистаминные препараты, не оказывающие снотворного эффекта,— тавегил, диазолин (доза последнего для детей составляет 0,02—0,05 г), дневные транквилизаторы — рудотель, терилен. Атропин, хотя и сам по себе может вызывать аллергию, задерживает выделение в кровь освободившегося гистамина.
При легкой форме аллергической реакции показаны антигистаминные средства, глюконат кальция, гормональные препараты, бронхолитики. Ребенок нуждается в более длительном наблюдении в условиях поликлиники по окончании наркоза и в последующем динамическом осмотре педиатра.
При тяжелых формах аллергической реакции времени на раздумье, как правило, не остается. Например, молниеносная форма шока характеризуется светлым промежутком до 1—2 мин, тяжелая форма — до5—7 мин. К лечению приступают немедленно, и заключается оно в проведении комплекса реанимационных мероприятий: искусственная вентиляция легких и закрытый массаж сердца с внутрисердечным введением адреналина, хлорида кальция, атропина, гидрокарбоната натрия.
После восстановления сердечной деятельности адреналин вводится фракционно внутривенно на фоне введения антигистаминных средств, глюкокортикоидов, бронхолитических препаратов. При наличии бронхиоспазма в случае отека легкого показана искусственная вентиляция легких с положительным давлением на выдохе и применением пеногасителя (спирт, антифомсилан).
Все дети с тяжелыми формами аллергической реакции нуждаются в экстренной госпитализации, причем вызов специализированной реанимационной бригады должен быть осуществлен как можно раньше, по существу, с началом реанимационных мероприятий.
В заключение раздела, посвященного осложнениям при проведении общей анестезии для лечения зубов у детей, считаем возможным еще раз подчеркнуть, что хорошая организация анестезиологической службы в стоматологической поликлинике, включающая четкое и правильное определение показаний и противопоказаний к виду и способу обезболивания, реальная оценка состояния ребенка, адекватное и технически грамотное анестезиологическое и стоматологическое обеспечение на всех этапах пребывания его в поликлинике являются залогом и гарантией успешной работы, при которой процент осложнений можно свести до минимума.
