Грыжы брюшины - болезни органов пищеварения у детей

Видео: Гастроэнтерология. Заболевания желудка

Грыжа белой линии живота

Грыжа белой линии живота обычно возникает на середине расстояния между пупком и нижним краем мечевидного отростка грудины. Этот вид грыж редок, клинически во многом напоминает пупочную грыжу. Если в грыжевом мешке ущемляется предбрюшинная жировая клетчатка, то возникает острая боль. Лечение хирургическое.

Видео: ДЭНС при заболеваниях органов пищеварения, balakiny.ru

Послеоперационная грыжа

Послеоперационную грыжу следует хирургически устранить, как только позволит состояние раны и общее состояние больного. Эти грыжи имеют тенденцию к увеличению и ущемлению.

Видео: Неврологические заболевания и аппликаторы Ляпко

Диафрагмальная грыжа

Различают врожденные (рис. 12-35) и приобретенные диафрагмальные грыжи. Последние, как правило, имеют травматическое происхождение и здесь не рассматриваются. /Врожденные грыжи, при которых органы брюшной полости выпадают в грудную клетку, могут вызвать тяжелые расстройства дыхания, что часто является показанием для неотложного хирургического вмешательства в неонатальном периоде. Замечена связь между замедленным проявлением правой диафрагмальной грыжи и инфекцией, вызванной стрептококками группы В. Иногда респираторные симптомы выражены слабо или вообще отсутствуют, поэтому грыжа в течение нескольких лет не обнаруживается. Помимо пролабирования через дефект в диафрагме (см. ниже), возможно частичное выпячивание желудка через пищеводное отверстие диафрагмы (см. раздел 12.20), а также паралич диафрагмы со смещением содержимого брюшной полости кверху, но без его выпадения (раздел 7.25). Диафрагмальная грыжа может сочетаться с эвентрацией диафрагмы. Эвентрация — это не грыжа, а смещение содержимого брюшной полости вверх в мешковидное образование в диафрагме, возникшее вследствие слабости или отсутствия диафрагмальной мускулатуры. Клиника эвентрацип такая же, как диафрагмальной грыжи. Очень редко диафрагма полностью отсутствует.
Этиология. Грыжевое выпячивание чаще всего локализуется в заднебоковых сегментах диафрагмы, преимущественно слева. Дефект обусловлен неполным закрытием эмбрионального плевроперитонеального канала. Значительно реже грыжа образуется в передней части диафрагмы за грудиной. Такая грыжа возникает вследствие неполного влияния по средней линии двух ножек диафрагмы с элементами перикарда. В результате петли кишечника выпадают в перикардиальный мешок или, наоборот, сердце смещается в брюшную полость. Грыжа Морганьи часто сочетается с пупочной грыжей.
Патогенез. Протрузия абдоминальных органов в диафрагмальный грыжевой мешок может быть выражена в разной степени. В тяжелых случаях желудок, большая часть кишечника и даже (очень редко) селезенка, печень и почки выпадают в полость грудной клетки и смещают сердце и легкие. Диафрагмальная грыжа может сочетаться с неполным поворотом слепой кишки, пупочной грыжей, спаечной непроходимостью двенадцатиперстной кишки. На стороне поражения легкое сдавлено, гипопластично, количество воздухоносных путей и сосудов снижено, объем легкого уменьшен. Возможна и гипоплазия другого легкого.
Клинические проявления. Тяжелая дыхательная недостаточность, проявляющаяся одышкой и цианозом, возникает сразу после рождения. Если у новорожденных эти симптомы отсутствуют, болезнь может проявиться в любой момент в неонатальном периоде или позднее. Наряду с одышкой основные симптомы включают рвоту, сильные коликообразные боли, чувство дискомфорта после еды и запоры. В любой момент может возникнуть острая непроходимость кишечника. Известны случаи, когда грыжа не давала никакой симптоматики и только случайно обнаруживалась при рентгенологическом исследовании.

Видео: Методика поверхностной и глубокой пальпации живота с пояснениями

Рис. 12-35. Врожденная диафрагмальная грыжа.
а. Рентгенограмма сделана сразу после рождения: смещение левого купола диафрагмы большим плотным образованием, оттесняющим сердце вправо, б. Рентгенограмма, сделанная через 20 мин после первой. В результате заглатывания воздуха в левой половине грудной клетки стали видны петли тонкой кишки. Контуры: пищевода обозначены контрастным веществом. Вследствие тяжелых расстройств, дыхания предпринята попытка хирургической коррекции. Ребенок умер через 5,5 ч после операции.
Тяжесть симптомов зависит от степени смещения абдоминальных органов в грудную клетку. При значительном их смещении у новорожденного живот небольшого размера, втянут- отмечаются цианоз и судорожные дыхательные движения. Если дыхательные расстройства не ликвидировать, то развивается шок и быстро нарастающая гипоксия. В легких случаях дыхательные и пищеварительные расстройства выражены в минимальной степени или вообще отсутствуют. Перкуторно над выпавшим в грудную клетку желудком или кишечником определяется более выраженный тимпанит или более тупой звук, чем обычно. Аускультативные дыхательные шумы отсутствуют, ослаблены или усилены. Иногда при аускультации грудной клетки прослушиваются кишечные перистальтические шумы.
Диагноз, как правило, ставят на основании рентгенологического исследования, часто без применения контрастных средств, а если таковые необходимы, то достаточно инсуффлировать воздух в желудок. Заполненные жидкостью и воздухом выпавшие в полость грудной клетки петли кишечника могут имитировать картину поликистоза легких. Средостение смещено в непораженную сторону, обычно вправо. Для дифференциального диагноза грыжи, аденоматозных кист и врожденной долевой эмфиземы легких необходимо провести рентгеноконтрастное исследование, чтобы убедиться, что желудок и кишечник находятся в брюшной полости.
Лечение. Прежде чем ликвидировать грыжу и закрыть дефект в диафрагме, необходимо предпринять меры, направленные на восстановление дыхания новорождённого. Как только заподозрена диафрагмальная грыжа, больному необходимо придать такое положение, чтобы голова и грудная клетка были выше брюшной полости и ног. Эта поза должна облегчить смещение брюшных органов вниз. Отсасывание воздуха и жидкости с помощью введенного через нос желудочного зонда способствует улучшению вентиляции легких. Принудительную вентиляцию легких под давлением через интубационную трубку следует проводить с большой осторожностью, поскольку она чревата пневмотораксом вследствие неравномерного распределения давления в легких при компрессионном ателектазе или гипоплазии. До операции необходимо оценить парциальное давление газов и pH в артериальной крови и устранить метаболический и дыхательный ацидоз посредством внутривенного введения соответствующих растворов.
Показано неотложное и радикальное хирургическое вмешательство. Разрез по нижнему краю реберной дуги обеспечивает прекрасный доступ к диафрагме. Содержимое грыжевого мешка смещается вниз, когда давление в грудной и брюшной полости выравнивается. Смертность при врожденных диафрагмальным, грыжах, диагностированных в первые сутки после рождения, превышает 50%. Гипопластичное ипсилатеральное легкое расправляется с трудом- в послеоперационный период часто отмечается легочная гипертензия и синдром фетального кровообращения. В это время необходимо тщательно контролировать дыхательную  функцию и водно-солевой баланс. Попытки расправить легкое путем нагнетания воздуха под давлением могут привести к пневмотораксу.