Лечение врожденной диафрагмальной грыжи

Видео: Лекция "Возможности эхокардиографии у новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей"

Лечение врожденной диафрагмальной грыжи может быть только хирургическим. Когда состояние ребенка после рождения стабилизировалось, производится опера­тивное вмешательство. Наркоз общий с использо­ванием фторотана и павулона (pancuronium bromi­de), что помогает свести к минимуму сосудистую реакцию. Наиболее рационален поперечный раз­рез в эпигастральной области. Из этого доступа легче извлечь кишечник, растянуть брюшную стенку, чтобы уместить кишечник в брюшной по­лости, сформировать при необходимости вентраль­ную грыжу и выполнить по показаниям дополни тельные вмешательства, такие как гастростомия или фундопликация, если есть основания предпо­лагать развитие в дальнейшем гастроэзофагеального рефлюкса.

Ход операции при лечении врожденной диафрагмальной грыжи

После извлечения органов из грудной клетки грудная полость тщательно осматривается на на­личие грыжевого мешка, который может присутст­вовать более, чем в 20% случаев. Мешок должен быть иссечен.

Видео: Лечение диафрагмальных грыж

Если дефект диафрагмы представляет собой уз­кую щель, ее ушивают нерассасывающимися шва­ми 2-0 или 3-0. Большие дефекты, шириной в не­сколько сантиметров, хотя в принципе и могут быть ушиты, однако в результате диафрагма упло­щается и ее экскурсии при дыхании становятся либо ослабленными, либо вовсе отсутствуют. В связи с этим грудная полость увеличивается, что способствует чрезмерному перерастяжению альве­олярных пространств. Уменьшается также емкость брюшной полости. Поэтому большой дефект луч­ше закрывать каким-либо пластическим материа­лом. Мы предпочитаем использовать тефлоновую сетку, к которой со стороны живота приклеиваем заплату из специального материала (ЗМ drape) предотвращающего подпаивание кишечника к сет­ке. Сетку вырезают таким образом, чтобы ее раз­меры слегка превышали величину дефекта диа­фрагмы. Это обеспечивает выбухание купола в грудную клетку, возможность расширения брюш­ной полости, а также сводит к минимуму перерастяжение легкого. Прежде, чем ушивать диафрагму, в грудную клетку ставят дренаж, который вы­водят наружу через одно из нижних межреберий.

При больших дефектах задний валик диафраг­мы может быть плохо выражен или вообще отсут­ствовать. Тогда швы проводятся вокруг нижнего ребра. Тефлоновая сетка быстро приживается как к краям диафрагмы, так и к грудной стенке. С ро­стом ребенка она имеет тенденцию к уплощению, в то время как сама диафрагма растет. Именно поэтому некоторые хирурги предлагали использо­вать для закрытия дефекта широчайшую мышцу спины и лоскуты из мышц брюшной стенки на ножке. Однако мы считаем, что это вмешательство при лечении врожденной диафрагмальной грыжи неоправданно сложное и связано с излишней дополнительной травмой.

После восстановления диафрагмы брюшную стенку растягивают руками, чтобы увеличить ем­кость брюшной полости и возможности для распо­ложения в ней кишечника. Если слои брюшной стенки не могут быть сопоставлены без существен­ного повышения внутрибрюшного давления, что обычно связано с растяжением кишечных петель воздухом, то к краям раны подшивают силиконо­вое покрытие, формируя таким образом вентраль­ную грыжу. В течение недели после операции эго покрытие уменьшают в размерах, постепенно пере­вязывая как мешок, все ближе и ближе к брюшной стенке. Когда же достигнуто такое состояние, что края раны могут быть сближены без существенно­го натяжения, производят вторичное ушивание ра­ны брюшной стенки.