Инвагинация кишечника - болезни органов пищеварения у детей
Инвагинация — телескопическое вклинивание сегмента пищеварительного тракта в расположенный рядом каудальный сегмент.
У детей от 2 мес. до 6 лет инвагинация является самой частой причиной непроходимости. Наиболее часто инвагинация возникает в возрасте от 3 до 36 мес. В редких случаях инвагинации наступает спонтанное выздоровление, но обычно нелеченая инвагинация ведет к гибели больного.
Этиология и эпидемиология. Причина большинства случаев инвагинации остается невыясненной. Отмечаются пики заболеваемости в весеннее и осеннее время. Установлена корреляция с аденовирусной инфекцией- инвагинация может быть осложнением острого гастроэнтерита. Определенную роль может играть увеличение числа лимфатических фолликулов тонкой кишки (пейеровых бляшек): в ответ па увеличение массы лимфатической ткани кишка реагирует усилением перистальтики, что может привести к инвагинации. Необходимо обратить внимание на тот факт, что пик заболеваемости приходится па возраст, когда ребенок начинает получать много новых для него пищевых продуктов. Приблизительно у 5% больных удалось установить причины инвагинации. Среди них — инвертированный дивертикул подвздошной кишки, полип кишечника, дупликатура и лимфосаркома. Очень редко данное состояние осложняет болезнь Шеплейна — Геноха, когда интрамуральная гематома вклинивается в соседний сегмент. К редким формам относится послеоперационная инвагииация, которая всегда локализуется в подвздошной кишке.
Патогенез. Самыми частыми видами инвагинации являются внедрение подвздошной кишки в ободочную, подвздошной кишки в подвздошную и затем в ободочную- реже слепая кишка вклинивается в ободочную и совсем редко инвагинация захватывает только подвздошную кишку. К казуистике следует отнести инвагинацию червеобразного отростка. Внедряющаяся часть кишки тянет за собой брыжейку, вследствие чего нарушается венозный отток. Застой крови ведет к отеку и кровоточивости слизистой оболочки инвагината, появлению кровавого стула, иногда с примесью слизи. Верхушка инвагинированной кишки может доходить до поперечной, нисходящей и даже сигмовидной ободочной кишки вплоть до ануса. После того как идиопатическая инвагинация расправляется, верхушка вклинившейся части кишки остается отечной и утолщенной, на серозной поверхности ее видны углубления. В течение первых суток ущемления кишки в большинстве случаев не происходит, но в дальнейшем могут развиться гангрена и шок.
Клинические проявления. В типичных случаях у здорового ребенка внезапно возникают приступы сильнейших болей, которые повторяются через небольшие промежутки времени и сопровождаются сильными позывами к дефекации. В начальной стадии в промежутках между приступами ребенок чувствует себя хорошо, играет, но если инвагинация самостоятельно не расправляется, больной становится сонливым, слабеет. В дальнейшем может развиться шокоподобное состояние с подъемом температуры до 41 °. Пульс слабый, нитевидный, дыхание поверхностное и шумное, при боли ребенок стонет. Типичны рвоты, особенно в начале заболевания. Позднее рвотные массы окрашиваются желчью. В первые несколько часов после появления симптомов возможно выделение нормального кала, но затем количество экскрементов резко снижается или, чаще, стула вообще нет- газы почти не отходят. Кровь появляется в кале в первые 12 ч, но иногда лишь через 1—2 дня, а в редких случаях крови в каловых массах совсем не бывает. В 60% случаев содержащий слизь и кровь кал имеет вид смородинового желе. У некоторых больных заболевание выражается только раздражительностью и периодической или нарастающей сонливостью.
При пальпации живота определяется чувствительное колбасовидное образование, размеры и плотность которого возрастают при болевом приступе. Оно чаще всего локализуется в правом верхнем квадранте живота, его длинная ось расположена в краниально-каудальном направлении. Если образование находится в эпигастрии, то его длинная ось располагается поперечно. В 30% случаев пальпаторно утолщение не определяется. Зону инвагинации можно легче определить с помощью бимануальной пальпации через переднюю брюшную стенку и прямую кишку в промежутках между пароксизмами боли. Наличие кровянистой слизи на пальце после ректального исследования подтверждает диагноз инвагинации. По мере развития непроходимости кишечника напряжение и болезненность живота нарастают. Очень редко инвагинированная кишка пролабирует в анус. Выпадение такого рода отличается от выпадения прямой кишки тем, что в первом случае между выпавшей кишкой и стенкой прямой кишки определяется свободное пространство.
Клиническая картина подвздошно-подвздошной инвагинации менее типична, симптоматика такая же, как при непроходимости тонкой кишки. Рецидивирующая инвагинация относится к редким состояниям. Хроническая инвагинация, при которой симптомы проявляются в легкой форме через определенные промежутки времени, по-видимомуг связана с острым энтеритом и наблюдается у детей любого возраста.
Диагноз. Анамнез и физикальные данные достаточно типичны и позволяют довольно точно ставить диагноз. На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно видеть плотную массу в области инвагинации. При ирригоскопии определяется дефект наполнения или вдавление в месте задержки бариевой взвеси вклинившейся кишкой (рис. 12-16). В центре инвагината прослеживается узкая полоска бария, проникшего в сдавленный просвет кишки, а по периферии инвагината видны затеки бария между складками слизистой оболочки, особенно после опорожнения кишечника. К важным рентгенологическим признакам следует отнести смещение инвагината под давлением бариевой массы и растяжение тонкой кишки газами вследствие непроходимости. Подвздошно-подвздошную инвагинацию при ирригоскопии обычно не удается диагностировать, однако растяжение кишечника газами позволяет заподозрить это состояние.
Рис. 12-16. Инвагинация в проксимальной части поперечной ободочной кишки. Контрастная масса вокруг инвагинированной кишки создает картину, напоминающую пружину.
Дифференциальный диагноз. Инвагинацию кишечника особенно трудно диагностировать, если она возникла на фоне гастроэнтерита- в таких случаях врача должны насторожить изменение течения болезни, характера боли, рвоты и появление ректальных кровотечений. Кровавый стул и схваткообразные боли, сопровождающие острый энтероколит, отличаются от таковых при инвагинации меньшей выраженностью и нерегулярностью. Кроме того, при энтероколите состояние ребенка в межболевые периоды в начале заболевания тяжелее, чем при инвагинации. Кровотечение из дивертикула подвздошной кишки обычно не сопровождается болями. Анафилактоидная пурпура также сопровождается коликообразными болями, но при этом обычно, хотя и не всегда, отмечаются суставные симптомы и кровоизлияния в других органах- поскольку инвагинация может быть осложнением этого заболевания, целесообразно провести ирригоскопию.
Лечение. Ликвидация инвагинации кишечника — срочное мероприятие, которое необходимо провести сразу после установления диагноза и интенсивной предоперационной подготовки (введение жидкостей и крови для предупреждения шока и стабилизации водно-солевого баланса). В самом начале заболевания, когда еще нет прострации, шока и раздражения брюшины, в 75% случаев удается расправить инвагинат с помощью гидростатического давления под рентгенологическим контролем.
Несмазанный катетер-баллон Фолея вводят в прямую кишку и раздувают манжету. Ягодицы крепко зажимают и фиксируют липким пластырем. Затем в кишку вводят бариевую взвесь под действием силы тяжести с высоты, не превышающей 90 см над поверхностью рентгеновского стола. Надавливать на переднюю брюшную стенку во время процедуры запрещается. Бариевая масса медленно продвигается в проксимальном направлении, смещая в том же направлении дефект наполнения. О расправлении инвагинации свидетельствует свободное заполнение тонкой кишки, исчезновение пальпируемой опухоли, отхождение газов и кала, улучшение общего состояния ребенка. Если существуют какие-либо сомнения относительно полученного эффета, то производят срочную пробную лапаротомию.
Если развились признаки кишечной непроходимости, особенно при длительности заболевания 48 ч и более, то описанный метод лечения не применяют, так как он сопряжен с опасностью перфорировать инвагинированную кишку. В случаях подвздошноподвздошной инвагинации бариевая клизма не имеет диагностического значения и гидростатический метод устранения инвагинации также не применяют. Данный вид инвагинации может развиваться исподволь после лапаротомии- в таких случаях необходимо резецировать кишку. Правосторонний поперечный параумбиликальный разрез дает хороший доступ к восходящей ободочной кишке. Если расправить инвагинацию руками не удается и если кишка уже нежизнеспособна, то производят резекцию с наложением анастомоза «конец в конец», чтобы восстановить целостность кишки.
Прогноз. Нелеченая инвагинация у грудных детей практически всегда ведет к летальному исходу- шансы на выздоровление зависят от сроков начала лечебных мероприятий. Большинство детей выздоравливает, если инвагинацию удается ликвидировать в первые 24 ч, но если этот срок превышен, то смертность резко возрастает, особенно после третьих суток. Нередко бывает, что во время транспортировки больного и подготовки его к операции инвагинация спонтанно расправляется.
В детской больнице Торонто рецидив инвагинации после ее ликвидации с помощью бариевой клизмы отмечен в 10% случаев, после расправления кишечника хирургическим путем — в 2—5 %, после резекции кишки рецидивов не было. Маловероятно, что инвагинацию, вызванную лимфосаркомой, полипом или инвертированным дивертикулом подвздошной кишки, можно расправить с помощью бариевой клизмы. В таких случаях адекватное и своевременно проведенное хирургическое вмешательство позволяет резко снизить смертность.
Полипы толстой кишки
Полипы толстой кишки очень редко служат причиной непроходимости кишечника. Исключение составляют случаи, когда полип вызывает инвагинацию толстой кишки в толстую. Основной признак полипа — безболезненное ректальное кровотечение. Полипы состоят из грануляционной ткани и кистозных полостей, имеют относительно узкую ножку- приблизительно в 80% случаев полипы у детей одиночные, располагаются в пределах досягаемости сигмоскопа. В литературе нет сообщений о малигнизации ювенильных полипов. Большинство из них исчезает спонтанно, по-видимому, вследствие некроза при перекручивании ножки. Низко расположенные полипы удаляют следующим образом: с помощью сигмоскопа полип выводят наружу через задний проход, перевязывают у основания и отсекают. Доброкачественные новообразования, расположенные вне досягаемости сигмоскопа, диагностируют методом двойного контрастирования толстой кишки-
если полип сохраняется в течение нескольких лет, то его следует удалить с помощью колоноскопа. Этот метод имеет преимущества перед лапаротомией и колотомией, но к последней все же приходится прибегать, если полип располагается на широком основании.
