Некротический энтероколит новорожденных - болезни органов пищеварения у детей
Этиология этого тяжелого заболевания новорожденных неизвестна- основная черта его — некроз кишечника. Зависимость заболеваемости от расовой принадлежности и пола не установлена. Эта болезнь встречается у 1—8% детей, госпитализируемых в отделения интенсивной терапии новорожденных. Поскольку новорожденные с очень низкой массой тела особо подвержены НЭН. возросшая в последние годы частота заболевания свидетельствует о лучшей выживаемости детей этой группы высокого риска.
Патоморфология и Патогенез. В развитии некроза участка кишки, скоплении газа в подслизистом слое, прогрессировании некроза, ведущего к перфорации, сепсису и смерти, участвует много факторов. Процесс локализуется преимущественно в дистальном отделе подвздошной кишки и проксимальном отделе толстой кишки. Полагают, что такие перинатальные стрессы, как асфиксия и гипотермия, предрасполагают к ишемии кишечника. Повреждению слизистой оболочки, последующему инфицированию и некрозу способствуют и многие другие факторы. В частности, повреждение эндотелия сосудов ведет к тромбообразованию. К этиологическим факторам также относят растяжение кишечника, введение пупочных катетеров, замедление кровотока. Иммуноглобулины грудного молока, по-видимому, не защищают ребенка от НЭН.
Клинические проявления. Болезнь обычно начинается в первые 2 нед, но может развиться и на втором месяце жизни. Меконий отделяется нормально, и первый признак заболевания — увеличение живота и застой пищи в желудке. У 25% больных обнаруживается кровь в кале. Часто болезнь начинается незаметно, и сепсис развивается до того, как возникает подозрение о поражении кишечника. Состояние ребенка быстро ухудшается, он находится в прострации, возникает ацидоз- могут развиться шок и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.
Диагноз. Дети, входящие в группу риска, должны находиться под самым пристальным наблюдением. На обзорных рентгенограммах можно увидеть пневматоз кишечника — важный диагностический признак НЭН- у 50—75% больных пневматоз развивается еще до начала лечения. Грозным симптомом является наличие газа в воротной вене, а пневмоперитонеум указывает на перфорацию кишки.
При дифференциальном диагнозе необходимо учитывать специфические инфекции (системные или кишечные), непроходимость и болезнь Гиршпрунга. Важную роль в диагностике играют рентгенологическое и микробиологическое исследования. Анамнестические данные об имевшей место ранее обструкции дистального отдела кишечника позволяют заподозрить болезнь Гиршпрунга, а результаты изучения биоптатов прямой кишки подтверждают ее. Бариевая клизма противопоказана из-за опасности перфорировать кишку.
Лечение. При подозрении на НЭН и при установленном диагнозе проводят интенсивное Важными лечения компонентами являются прекращение кормления, декомпрессия кишечника с помощью введенного через нос желудочного зонда, внутривенное введение жидкостей, тщательный контроль за кислотно-щелочным равновесием и содержанием электролитов. После взятия крови, мочи и спинномозговой жидкости начинают лечение антибиотиками. Если ребенку поставлен пупочный катетер, то его следует удалить: при гипоксии и гиперкапнии больного переводят на управляемое дыхание.
Часто делают обзорные рентгенограммы с целью выявить пневматоз кишечника- определяют гематокрит, количество тромбоцитов, эритроцитов, показатели кислотно-щелочного равновесия. Падение количества тромбоцитов указывает на возможность гангрены кишечника.
С самого начала заболевания больной должен находиться под наблюдением хирурга. Симптомы перфорации и пальпация в брюшной полости мягкого инфильтрата (признак разрыва стенки кишки) являются показаниями к резекции некротизированной кишки. Дренаж брюшной полости может оказаться полезным в том случае, когда больной с перитонитом находится в терминальном состоянии и не может выдержать резекцию кишки.
Прогноз. Терапевтическое лечение неэффективно приблизительно у 50% больных с пневматозом кишечника- каждый второй из них погибает. Менее чем у 10% больных в зоне некроза развиваются стриктуры. В тех случаях, когда не требуется обширная резекция кишки, в дальнейшем каких-либо нарушений функций кишечника не возникает.
