Желудок и кишечник - болезни органов пищеварения у детей
Видео: Заболевания органов пищеварения
НОРМАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ, СТРОЕНИЕ И ФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКАРазвитие. Макроскопическая и микроскопическая структура пищеварительной трубки начинает формироваться на относительно ранних стадиях внутриутробной жизни. К началу 4-й недели у 3-миллиметрового эмбриона передняя и задняя кишка соединяются, образуя простую трубку, которая поворачивается против часовой стрелки вокруг пупочной артерии. В это время образуются желудок и слепая кишка. На 8-й неделе каудальный конец трубки соединяется с прямой кишкой. Последняя формируется из клоаки. На 10-й неделе кишечная трубка вновь опускается в брюшную полость. Позднее толстая кишка удлиняется, приобретая зрелую структуру. Большинство аномалий строения возникает при задержке или нарушении этих последовательных стадий развития.
Мускулатура пилорического отдела желудка видна уже на 3-м месяце внутриутробной жизни, однако даже при рождении мышечная оболочка все еще относительно тонкая. Париетальные и главные клетки появляются на 14-й неделе внутриутробного развития. Клетки кишечного типа в слизистой оболочке желудка постепенно исчезают. Относительно зрелые ворсинки в кишечнике обнаруживаются уже к 12-й неделе, а на 20-й неделе крипты становятся глубокими, на цилиндрическом эпителии кишечника появляются относительно редкие микроворсинки. Кровеносные сосуды и нервные сплетения пищеварительного тракта полностью формируются уже к 12—13-й неделе. Интрамуральные ганглии вначале появляются на головном конце, так что если их развитие задерживается, то это сказывается на функциональном состоянии дистальных отделов. На 8-й неделе кишечная трубка начинает перистальтировать, но скоординированными движения кишечника становятся незадолго до рождения ребенка. Пейеровы бляшки формируются на 20-й неделе.
Рис. 12-9. Пре- и постнатальиое развитие активности дисахаридаз у человека. Активность лактазы проявляется относительно поздно в период внутриутробного развития и находится па низком уровне у взрослых. (Из: Aurichio S. et al.: Pediatrics 35:994, 1965.) 
В целом можно сказать, что пищеварительный тракт имеет относительно зрелое строение даже у сильно недоношенного ребенка. Функции кишечника также развиваются на ранних стадиях, однако в отличие от структуры они продолжают формироваться и после рождения. Например, секреция желудочного сока резко возрастает сразу после рождения, достигая пика к 10-му дню, а затем (к 30-му дню) постепенно снижается. Реакция желудка на стимуляторы секреторной функции, по-видимому, остается низкой приблизительно до 3-месячного возраста, когда она достигает нижнего предела секреции здорового взрослого человека. Максимальная секреция пепсина прямо пропорциональна продукции соляной кислоты. Выработка внутреннего фактора медленно растет в течение первых 2 нед жизни, а продукция гастрина у новорожденных по непонятной причине в 2—3 раза выше, чем у взрослых.
Функциональное развитие тонкой кишки также продолжается в постнатальном периоде. Транспорт глюкозы через эпителий тощей кишки обнаружен на 20-й неделе внутриутробного развития, однако уровень интенсивности этого процесса, характерный для взрослых, достигается только через много лет. Активность дисахаридаз выявлена у 12-недельного плода- активность сахаразы и мальтазы достигает максимума к 24-й и 32-й неделе соответственно- активность лактазы проявляется позднее, достигая максимума к 36-й неделе (рис. 12-9). У многих детей, особенно принадлежащих к негроидной и монголоидной расе, активность лактазы кишечника падает к 3-му году жизни.
Кишечник плода участвует в суточном кругообороте большого количества амниотической жидкости- значительная активность На+-К+-АТФазы проявляется уже на 10-й неделе внутриутробного развития. Таким образом, транспорт жидкости через кишечную стенку (главный патогенетический фактор при диарее) у родившихся в срок и даже недоношенных детей протекает адекватно, но на пределе функциональных возможностей. Поэтому болезни тонкой кишки у самых маленьких детей протекают с тяжелыми функциональными расстройствами, в то время как у детей старшего возраста функция кишечника более сохранена. Следует, однако, отметить, что у детей старшего возраста, особенно принадлежащих к негроидной и монголоидной расе, чаще наблюдается непереносимость лактозы, содержащейся в пищевых продуктах.
Всасывание жиров у недоношенных детей ниже, чем у родившихся в срок, а у последних ниже, чем у более старших детей. Это объясняется низким уровнем синтеза и транспорта солей желчных кислот в первый год жизни.
В первые дни жизни пищеварительный тракт пропускает небольшое количество интактных белков. Прохождение белковых антигенов через слизистую оболочку может сыграть в дальнейшем определенную роль в развитии пищевой или микробной аллергии.
Нормальное строение. Стенки органов пищеварительного тракта состоят из нескольких слоев- каждый слой выполняет важную функцию и может подвергаться патологическим изменениям. Серозная оболочка представляет собой висцеральную брюшину, которая покрывает желудок и кишечник вплоть до прямой кишки. Мышечная оболочка состоит из 2 слоев: наружного, с продольно расположенными волокнами, и внутреннего, циркулярного. В толстой кишке продольные волокна собираются в пучки, или тении. Подслизистая основа служит ложем для лимфатических и сосудистых сплетений, содержит лимфоидные клетки и макрофаги, а в двенадцатиперстной кишке — бруннеровы железы. Строение слизистой оболочки тонкой кишки соответствует ее функции — всасывать питательные вещества: множество постоянно движущихся, выступающих в просвет кишки ворсинок имеют суммарную поверхность, равную по площади теннисному корту. У детей эти ворсинки листовидной формы в отличие от пальцеобразной формы у взрослых. Поэтому можно считать, что функциональная поверхность тонкой кишки с возрастом увеличивается. Слизистая оболочка толстой кишки плоская, с множественными тубулярными криптами, открывающимися на поверхность. Слизистая оболочка прямой кишки сглажена. Собственная пластинка — лежащий под эпителием клеточный слой — содержит фагоциты и клетки, которые секретируют иммуноглобулины. Она служит соединительнотканной основой для эпителия и его сосудов. Лимфоидная ткань сконцентрирована в пейеровых бляшках, количество которых возрастает в дистальной части тонкой кишки. Клетки цилиндрического эпителия тонкой кишки разделяют на 4 вида. Основную массу составляют абсорбирующие клетки, выполняющие сложную функцию всасывания питательных веществ. Бокаловидные клетки секретируют преимущественно слизь, а эндокринные клетки — определенные кишечные гормоны. В криптах находятся клетки Панета, функция которых неизвестна. На обращенной к просвету кишки поверхности абсорбирующих клеток имеются микроворсинки, так называемая «щеточная каемка», покрытая гликокаликсом. Дифференцировка энтероцитов происходит в криптах. Абсорбирующие клетки созревают по мере миграции к вершине ворсинки, откуда они отторгаются в полость кишки. Эпителий тощей кишки обновляется всего за 5—6 дней- поэтому он быстро восстанавливается после повреждения, но у грудных детей этот процесс несколько замедлен. Эпителий над пейеровыми бляшками не имеет ворсинок и содержит особые М-клетки, которые, по-видимому, распознают антигены. Цилиндрический эпителий толстой кишки отличается от тонкокишечного тем, что его микроворсипки короче и малочислен нее. Самый нижний участок прямой кишки длиной 2 см покрыт многослойным плоским эпителием.
Нормальная функция. Желудок представляет собой резервуар, из которого разжиженная, перемешанная, но мало переваренная пища поступает в кишечник. Кроме того, желудок секретирует внутренний фактор, необходимый для ассимиляции витамина Ви в подвздошной кишке.
В тонкой кишке не только перерабатываются питательные вещества и отторгнутые эпителиальные клетки, но также всасывается большой объем жидкости. У взрослых объем всасываемой жидкости по крайней мере в 7 раз превышает объем выпитой жидкости.
Внутриполостное пищеварение зависит в основном от экзокринной функции поджелудочной железы. Синтез, а также секреция бикарбонатов и пищеварительных ферментов стимулируются секретином и холецистокинином. Они вырабатываются слизистой оболочкой верхней части тонкой кишки в ответ на различные стимулы, исходящие из полости кишечника- в частности, такой эффект оказывают некоторые компоненты пищи. Расщепление компонентов пищи — интенсивный и быстрый процесс, обычно завершающийся в самом проксимальном сегменте тонкой кишки. На поверхность микроворсинок сахара и крахмал попадают уже расщепленными до ди- и моносахаридов, белок — до пептидов и аминокислот, триглицериды — до моноглицеридов и жирных кислот. Важную роль играют соли желчных кислот, облегчающие процесс пищеварения и способствующие контакту пищевых веществ с всасывающей поверхностью эпителия. Перевариванию также способствует эмульгирование жиров, при котором моноглицериды с длинной цепью и жирные кислоты образуют смешанные с желчными солями и фосфолипидами мицеллы и в таком виде Достигают эпителия. Всасывание стеринов, например витамина D, особенно зависит от образования мицелл, поэтому такие болезни, как атрезия желчных путей, отрицательно влияют на ассимиляцию витамина D. Следует, однако, отметить, что триглицериды со средними цепями, входящие в состав некоторых специальных лечебных диет, могут усваиваться без образования мицелл, эмульгирования или гидролиза.
Углеводы, белки и жиры в норме всасываются в верхней части тонкой кишки, хотя и дистальный сегмент обладает высокой абсорбциопной способностью. Натрий, калий, хлориды и вода также всасываются в основном в тонкой кишке. Соли желчных кислот и витамин В12 избирательно всасываются в дистальной части подвздошной кишки, а железо — в двенадцатиперстной кишке и проксимальной части тощей кишки. В целом метаболические и транспортные функции кишечного эпителия более активно осуществляются на поверхности ворсинок, чем в криптах.
Дисахариды расщепляются специфическими дисахаридазами, находящимися на наружной стороне микроворсинок. Образующиеся при этом моносахариды активно транспортируются через клетку и попадают в портальную систему. Дипептиды и пептиды большего размера гидролизируются на щеточной каемке, но могут проникать в клетку неизмененными (до того, как они подвергнутся воздействию пептидаз). В тонкой кишке существуют механизмы для активного транспорта специфических групп аминокислот, аналогичные тем, которые действуют в почечных канальцах. Моноглицериды и жирные кислоты проникают в эпителий интактными- в клетках происходит ресинтез триглицеридов, которые вместе с фосфолипидами и липопротеидами образуют хиломикроны. Последние затем поступают в лимфатическое русло. Поскольку триглицериды со средними цепями (в отличие от триглицеридов с длинными цепями) могут проходить через эпителий и проникать в портальную систему в интактном виде, эти специально приготовленные диетические жиры с успехом применяют для лечения больных, у которых нарушено всасывание жиров.
Поступление натрия (в комплексе с белковым носителем) через щеточную каемку в клетки эпителия облегчается в присутствии глюкозы, но есть и другой механизм усвоения натрия — «натриевый насос», расположенный в базолатеральной оболочке клетки и связанный с активностью Na+-K+-ATФазы.
Основная функция толстой кишки заключается в дальнейшем всасывании воды, которое способствует уплотнению каловых масс. Кал накапливается в прямой кишке до тех пор, пока ее растяжение не возбудит дефекационный рефлекс, который в сочетании с произвольным расслаблением наружного сфпнктера обеспечивает эвакуацию каловых масс.
