Врожденная непроходимость тонкой кишки - болезни органов пищеварения у детей
Видео: Место ультразвукового исследования в диагностике болезней кишечника
12.28. НЕПРОХОДИМОСТЬ ТОНКОЙ КИШКИ
Причинами непроходимости тонкой кишки могут быть атрезия, стеноз, мекониевая пробка, болезнь Гиршпрунга, инвагинация, дивертикул Меккеля, дупликатура кишечника и ущемленная грыжа.
Патогенез. При атрезии подвздошной или тощей кишки проксимальный и дистальный конец заканчивается слепо, вследствие чего нарушается целостность кишки- при этом возможно даже раздвоение брыжейки. При стенотической, или «парусной», непроходимости непрерывность кишки сохраняется. Петля кишки, расположенная выше блока, значительно увеличена в размерах, в то время как дистальный конец кишки находится в спавшемся состоянии. В редких случаях по ходу кишки имеется несколько участков атрезии- данная форма заболевания обычно носит семейный характер. В эксперименте атрезию (включая рассасывание гангренозной кишки) удалось получить путем внутриутробной перевязки сосудов кишечника плода.
Мекониевая непроходимость возникает при рождении у 10% больных муковисцидозом. При этом последние 20— 30 см подвздошной кишки имеют спавшийся вид и заполнены комками бледноокрашепного кала- расположенные выше петли кишки растянуты заполнившим их меконием, который имеет консистенцию густого сиропа или клея. Перистальтические волны не в состоянии протолкнуть эту вязкую массу через петли подвздошной кишки. Мекониевая непроходимость может сочетаться с заворотом, атрезией или перфорацией кишечника. При перфорации in utero возникает мекониевый перитонит, в результате которого образуются плотные спайки в брюшной полости. В постнатальном периоде они могут стать причиной спаечной непроходимости кишечника.
У 3% лиц с болезнью Гиршпрунга денервированный сегмент захватывает не только всю толстую кишку, но и дистальный отдел подвздошной кишки. Проксимальная часть тонкой кишки расширена, стенки ее содержат ганглии и несколько гипертрофированы. Затем следует промежуточный участок, в котором снижено количество ганглиев- он имеет воронкообразную форму. Дистальный денервированный сегмент кишки находится в спавшемся состоянии.
Клинические проявления. У матери ребенка с высокой непроходимостью тощей кишки имеются указания на многоводную беременность- при муковисцидозе возможно несколько случаев заболевания в одной семье. В одних случаях ребенок рождается с растянутым животом (вследствие переполнения петель кишечника меконием), в других непроходимость развивается вскоре после рождения и нарастает в результате заглатывания воздуха. Часто растяжение живота обусловлено мекониевым перитонитом во внутриутробном периоде, когда вытекший в брюшную полость мезконий быстро кальцифицируется. Обычно перфоративпое отверстие закрывается еще до рождения, поэтому оперативное лечение не требуется, но если перфорация сохраняется и определяется свободный газ в брюшной полости, то больного необходимо прооперировать. К ранним симптомам относится рвота, при этом рвотные массы окрашены желчью. У новорожденных с атрезией тонкой кишки иногда бывает необычно обильный мекониевый стул, однако при мекониевой непроходимости стул отсутствует. Если в течение 24 ч после рождения размеры живота увеличиваются, перкуторно не определяется печеночная тупость и появляются признаки асцита, то следует подумать о пиевмоперитонеуме.
Диагноз. При мекониевой непроходимости на обзорных рентгенограммах виден типичный симптом «матового стекла» или «смазанность» картины в правом нижнем квадранте живота- эти признаки объясняются наличием в меконии множества пузырьков газа. Кроме того, на рентгенограммах, сделанных при вертикальном положении больного, при мекониевой непроходимости не видны уровни жидкости и газа из-за высокой вязкости содержимого растянутых петель кишечника. Клизмы с рентгеноконтрастным веществом (гастрографипом) при подозрении на мекониевую непроходимость следует делать с большой осторожностью, так как гиперосмолярность контрастного вещества может усугубить дегидратацию, а повышение внутрикишечного давления — привести к перфорации. После мекопиевого перитонита в боковых отделах живота можно заметить кальцификаты. Пневмоперитоиеум характеризуется наличием полоски газа между печенью и диафрагмой на рентгенограммах, сделанных при вертикальном положении больного. При большом скоплении свободного газа живот выглядит как футбольный мяч- по средней линии живота иногда определяется круглая связка.
Если обзорные рентгенограммы недостаточно информативны, то для дифференцирования тонкокишечной и толстокишечной непроходимости следует прибегнуть к ирригоскопии, используя бариевую массу или гастрографин. Обнаружение недоразвитой толстой кишки («микроколоп») свидетельствует о том, что она не функционирует и что участок непроходимости находится проксимальнее илеоцекальной заслонки. У новорожденных и детей первого года жизни невозможно различить тонкую и толстую кишку па обзорных рентгенограммах.
Лечение. Перед операцией или попытками «размыть» кишку с помощью рентгеноконтрастных веществ следует стабилизировать состояние больного посредством введения необходимого количества жидкостей и электролитов. Сопутствующие инфекции необходимо лечить соответствующими антибиотиками. Показано также профилактическое введение антибиотиков.
При атрезии тощей или подвздошной кишки расширенную проксимальную часть кишки резецируют и накладывают анастомоз «конец в конец». В случае простой слизистой перепонки вместо резекции петли выполняют еюно- или илеопластику с частичной эксцизией перепонки.
Лечение мекониевой непроходимости начинают с попыток ликвидировать блок посредством клизмы с гастрографином. Этот препарат проходит между комками каловых масс в терминальном отделе подвздошной кишки, проникает в проксимальную расширенную и забитую меконием часть тонкой кишки, где вызывает обильную секрецию жидкости в просвет кишки. Благодаря этому вязкий мекоиий разжижается, и происходит выделение жидкого стула. Может возникнуть необходимость повторить клизму через 8—12 ч. Если эта процедура оказывается успешной, то необходимость в резекции отпадает (при условии, что нет ишемии кишечника).
В 50% случаев гастрографиновая клизма не дает эффекта и поэтому приходится прибегать к лапаротомии. Производят простую илеотомию, причем делают разрез таких размеров, чтобы через него прошел катетер, и накладывают кисетный шов. Через катетер орошают полость кишки муколитическими средствами (ацотилцистеин в концентрации меньше 5%) и удаляют ее содержимое. После окончания аспирации кисетный шов затягивают и около стомы оставляют небольшой дренаж- на этом операция завершается. Она позволяет обойтись без резекции и анастомоза.
При лапаротомии по поводу пневмоперитонеума накладывают колостому или илеостому в области перфорации, но если перфорация произошла в желудке, двенадцатиперстной или тощей кишке, то методом выбора является ушивание перфоративного отверстия. Может возникнуть необходимость в переходе на парентеральное питание.
