Перитонит - болезни органов пищеварения у детей

Острый перитонит называют первичным, если источник инфекции находится вне брюшной полости и она переносится гематогенным или лимфогенным путем. Инфекцию считают вторичной, когда она связана с диссеминацией микроорганизмов по брюшине, возникает вследствие разрыва или абсцедирования органа брюшной полости.
Перитонит новорожденных может возникнуть вследствие передачи инфекции через плаценту во время беременности, но чаще заражение происходит во время или вскоре после родов. Он может быть следствием септицемии, воспаления в области пупка, перфорации кишечника или, изредка, разрыва червеобразного отростка. Мекониевый перитонит описан в разделе 7.43.

Острый первичный перитонит

Этиология. Первичный перитонит — бактериальная инфекция брюшины, при котором источник инфицирования находится вне брюшной полости. Частота этого заболевания снижается, по-видимому, благодаря эффективной антибактериальной терапии, но тем не менее оно возникает у больных с асцитом, который обусловлен нефрозом и циррозом печени, а иногда и у здоровых детей. Среди микроорганизмов, выделенных при первичном перитоните, преобладают пневмококк и стрептококк группы А, часто обнаруживаются также грамотрицательные бактерии (Е. coli). Мальчики и девочки болеют одинаково часто- болезнь встречается в основном у детей моложе 6 лет.
Клинические проявления. Начало болезни может быть постепенным или острым- для него характерны боли в животе, рвота и лихорадка. Часто возникают поносы, может развиться тяжелая прострация. В очень тяжелых случаях, особенно у грудных детей, температура может быть нормальной или пониженной. Пульс быстрый, мягкий, слабого наполнения. Дыхание частое и поверхностное, так как дыхательные движения брюшной стенки усиливают боль. Живот увеличен, умеренно напряжен, определяется тестообразная резистентность. Обследование нередко выявляет признаки активного нефроза или цирроза печени, включая асцит. В ответ на попытку глубокой пальпации возникает ригидность мускулатуры. Кишечные шумы ослаблены или вообще отсутствуют.
Диагноз и Лечение. Характерен лейкоцитоз- полиморфно-ядерные клетки составляют 85—95%. Активный нефроз сопровождается выраженной протеинурией. На обзорных рентгенограммах видны расширенные петли кишечника и отек стенок тонкой кишки, о чем можно судить по увеличению расстояния между прилежащими, заполненными газом петлями тонкой кишки. В большинстве случае клиническая картина неотличима от острого аппендицита (с перфорацией или без нее), поэтому диагноз острого первичного перитонита можно поставить только при лапаротомии. Однако если у ребенка, больного нефрозом или циррозом, возникают симптомы разлитого перитонита, то следует попытаться поставить диагноз, исследуя перитонеальную жидкость, полученную с помощью пункции. Проводят цитологический и химический анализ экссудата. Инфицированная асцитная жидкость обычно содержит повышенное количество белка и более 300 лейкоцитов в 1 мм3, причем около 25% из них составляют полиморфно-ядерные клетки. Микроскопическое исследование окрашенной по Граму асцитной жидкости обычно выявляет один из видов грамположительных или, реже, грамотрицательных микроорганизмов. В таких случаях показано внутривенное вливание ампициллина или гентамицина. В дальнейшем выбор антибиотика определяется чувствительностью возбудителя. Обычно процесс разрешается в течение 48 ч, однако парентеральную антибиотикотерапию следует продолжать не менее 7 сут. К хирургическому вмешательству прибегают, если после активной антибиотикотерапии в течение 2 сут состояние ребенка не улучшается или симптомы перитонита не исчезают.

Острый вторичный перитонит

Этот вид перитонита чаще всего бывает вызван проникновением кишечных бактерий в брюшную полость через стенку кишки или другого органа в результате непроходимости, некроза или инфаркта. Самой частой причиной вторичного перитонита у детей является аппендицит- перитонит возможен также при инвагинации и завороте кишечника, ущемленной грыже, разрыве меккелева дивертикула. Перитонит может возникнуть как осложнение поражения слизистой оболочки кишечника (пептическая язва, язвенный колит, псевдомембранозный энтероколит). В неонатальном периоде перитонит обычно связан с некротическим энтероколитом, а иногда с мекониевой непроходимостью кишечника, спонтанным разрывом желудка или кишечника. Среди выделенных микроорганизмов преобладает нормальная аэробная и анаэробная форма пищеварительного тракта.
Клинические проявления. Ранние клинические признаки вторичного перитонита определяются основным заболеванием. Характерны лихорадка, тошнота, рвота, разлитые боли в животе. При обследовании наблюдаются типичные признаки воспаления брюшины— симптом «отдачи», ригидность брюшной стенки, ослабление или отсутствие кишечных шумов. Вслед за этим возникают симптомы шока, развивающегося в результате пропотевания большого количества богатой белком жидкости в брюшную полость и просвет кишечника и соответствующего снижения объема циркулирующей крови.
Проявления шока при разрыве органа или ранние симптомы острого аппендицита накладываются на признаки перитонита- за ними следует нарастающая токсемия, о чем свидетельствуют беспокойство, раздражительность больного, повышение температуры тела до 39,6 °С и выше, ускоренный пульс, ознобы и судороги. В самых тяжелых случаях, главным образом у грудных детей, температура нормальная или сниженная. Стул отсутствует.
Количество лейкоцитов в крови превышает 12 000 мм3, преобладают полиморфно-ядерные клетки. На рентгенограммах в равных проекциях виден свободный воздух, в брюшной полости отмечаются признаки паралитической или механической непроходимости, экссудат и усиление тени поясничной мышцы.
Лечение. Главный принцип лечения — стабилизация состояния больного. С этой целью восполняют недостаток жидкостей и солей с помощью парентерального введения- разгружают кишечник, отсасывая через зонд его содержимое- вводят антибиотики широкого спектра действия. Предложены многочисленные схемы лечения антибиотиками в зависимости от характера предшествующего заболевания. Если ранее химиотерапия не применялась, то показаны ампициллин, гентамицин и хлорамфеникол. Другая схема предусматривает введение гентамицина и клиндамицина. Хирургическое лечение начинают, как только позволяет общее состояние больного. Помимо восстановления целости поврежденного органа во время операции берут материал для микробиологического исследования, чтобы выяснить, необходимо ли заменить антибиотики.

Видео: Болезни органов дыхания у детей

Острый вторичный ограниченный перитонит (перитонеальный абсцесс)

Этиология. Одиночный гнойный абсцесс, чаще всего возникающий как следствие аппендицита, у детей встречается несколько реже, чем у взрослых. Неспособность локализовать гнойный очаг объясняют пониженной общей сопротивляемостью детей и относительно коротким сальником. Абсцессы обычно локализуются в области червеобразного отростка, но могут возникать и в любой другой части брюшной полости в зависимости от источника нагноения- возможно также распространение инфекции из воспаленного червеобразного отростка, преимущественно в область малого таза. Абсцесс в поддиафрагмальном пространстве может исходить аппендикулярного или иного внутрибрюшного очага, а также (в редких случаях) из эмпиемы. Определить локализацию абсцессах помогают ультразвуковое исследование и компьютерная томография.
Клинические проявления. Основные симптомы перитонеального абсцесса — постоянная или перемежающаяся лихорадка, плохой аппетит, рвота после еды. Характерен лейкоцитоз с преобладанием полиморфно-ядерных клеток. При аппендикулярном абсцессе наблюдается напряжение в правом нижнем квадранте живота, часто пальпируется плотное образование.
Тазовый абсцесс проявляется увеличением живота, тенезмами, частым слизистым стулом, раздражением мочевого пузыря. При пальцевом исследовании прямой кишки через ее переднюю стенку определяется плотное образование.
Для поддиафрагмального абсцесса характерны признаки поражения нижних долей легких, чаще правого, что объясняется поджатием диафрагмы и часто наличием жидкости в плевральной полости. Диагноз ставят на основании данных рентгенологического исследования. На рентгенограмме видно высокое стояние диафрагмы и опущение печени (если инфекционный очаг находится справа), под диафрагмой нередко выявляется газовый пузырь вследствие образования газа бактериями.
Лечение. Абсцесс необходимо дренировать и назначить соответствующие антибиотики широкого спектра действия- дальнейший выбор антибиотика определяется результатом оценки чувствительности выделенных возбудителей. Если червеобразный отросток сразу удалить нельзя, то операцию проводят в течение 3 мес.
Туберкулезный перитонит, паховую грыжу и гидроцеле см. в соответствующих разделах.