Целиакия - болезни органов пищеварения у детей
Неспособность усваивать находящийся в злаках глютен впервые была описана Dicke в 1950 г. как важная причина хронического кишечного заболевания у детей. Частота его колеблется от 1: 300 (на западе Ирландии) до 1: 2000- точных данных о заболеваемости целиакией в Северной Америке нет, но известно, что в одних районах частота составляет 1:200, а в других значительно ниже.
Поражение кишечника возникает вследствие стойкой непереносимости глиадиновой фракции глютена — белка, содержащегося в зернах пшеницы и ржи. Существуют противоречивые данные об аналогичных свойствах белков овса и ячменя, однако большинство больных хорошо их переносят при умеренном потреблении. Согласно одной из гипотез, в основе патогенеза лежит врожденный дефект ферментной системы, из-за которого непереваренные токсичные компоненты глютена аккумулируются в слизистой оболочке. Другая гипотеза гласит, что повреждение кишечника обусловлено иммунными реакциями.
Предрасположенность к глютеновой болезни передается по наследству- тип передачи — доминантный с неполной пенетрантностью. Около 80% больных являются носителями антигена HLA-B8 (среди здоровых лиц — только 22%). Целиакия и сахарный диабет значительно чаще встречаются среди ближайших родственников больных, чем в контрольной группе.
Клинические проявления. Диапазон клинических проявлений глютеновой болезни колеблется от генерализованной тяжелой мальабсорбции до нормального или почти нормального состояния здоровья.
Таблица 12-1Z Признаки глютеновой болезни в стадии обострения (42 случая)
Симптомы | Число |
Задержка психического развития | 36 |
Диарея | 30 |
Нестабильность самочувствия | 30 |
Рвота | 24 |
Анорексия | 24 |
Гнилостный стул | 21 |
Боли в животе | 8 |
Повышенный аппетит | 6 |
Выпадение прямой кишки | 3 |
Отставание в росте более чем на 25% | 30 |
Дефицит массы тела, превышающий 25% | 37 |
Слабость мускулатуры | 40 |
Увеличение живота | 33 |
Отеки | 14 |
Пальцы в виде «барабанных палочек» | 11 |
Основные клинические симптомы представлены в табл. 12-12. К наиболее типичным проявлениям относятся раздражительность, анорексия и хроническая диарея, которая возникает в конце первого года жизни. Каловые массы обесцвечены и зловонны. Ребенок отстает в весе и росте- отмечается мышечная гипотрофия, особенно проксимальных групп мышц. Среди прочих признаков болезни следует назвать афты в полости рта, «лакированный» язык, множественные подкожные кровоизлияния, «барабанные» пальцы и периферические отеки. Круг клинических проявлений целиакии чрезвычайно широк, и поэтому «студенческие» симптомы можно наблюдать не всегда. По крайней мере у 30% больных нет ни раздражительности, ни анорексии- у многих больных отмечаются рвоты и поносы, а у некоторых — запоры. Самые постоянные признаки — задержка роста и прибавки массы тела в течение всего детства, иногда даже без очевидных гастроинтестинальных расстройств. В то же время у других больных с тем же диагнозом сохраняется хорошее самочувствие и типичные симптомы развиваются только через много лет.
Лабораторные данные. Часто наблюдается анемия, причем преобладает железодефицитный тип, однако возможно снижение уровня фолиевой кислоты в плазме крови. Гиповитаминоз В12 проявляется только в тяжелых хронических случаях. Гипоальбуминемия и гипогаммаглобулинемия происходят в результате недостаточного потребления пищи, плохого ее всасывания и чрезмерных потерь белка с калом.
У большинства больных детей после употребления насыщенной жирами пищи возникает стеаторея. Экскреция жира, превышающая 10% от введенного количества (при анализе кала, собранно го в течение 4 дней), указывает на стеаторею (у детей старше 6 мес).
Микроскопическое исследование кала обычно выявляет значительное количество кристаллов жирных кислот. Уровень каротина в плазме, взятой натощак, снижен (меньше 0,5 г/л)- также снижено содержание витамина D-25-OH, кальция и витамина А- протромбиновое время увеличено. Эти показатели могут быть нормальными, несмотря на наличие стеатореи и других признаков целиакии.
Отражением диффузного поражения слизистой оболочки тонкой кишки служит тот факт, что кривая, получаемая в тесте толерантности к глюкозе, уплощена, а концентрация D-ксилозы в крови в активной стадии болезни не превышает 0,25 г/л после нагрузки. Однако эти тесты не очень надежны, так как довольно часто дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты.
На рентгенограммах видны расширенные петли тонкой кишки и другие складки слизистой оболочки. Эти признаки непостоянны и неспецифичны, поэтому к рентгенологическому исследованию следует прибегать только при подозрении на очаговое поражение. На рентгенограммах костей часто виден остеопороз, хотя рахит выявляется редко.
Патоморфология. В материале, полученном с помощью пероральной аспирационной биопсии, отмечаются характерные для глютеновой болезни диффузные изменения слизистой оболочки верхнего отдела тонкой кишки (рис. 12-19, а). При световой микроскопии видны короткие уплощенные ворсинки, удлиненные крипты, неровная вакуолизированная поверхность эпителия, инфильтрированного лимфоцитами. Подобную картину можно обнаружить и при других состояниях, но ни одно из них нельзя спутать с целиакией. При инвазивных инфекциях, таких как ротавирусный энтерит, лямблиоз или тропическая спру, может иметь место уплощение ворсинок и углубление крипт, но при этом нет выраженных изменений энтероцитов. В некоторых случаях непереносимость белков молока и сои морфологически идентична глютеновой болезни. Иммунодефицитные состояния и эозинофильный энтерит проявляются очаговым укорочением ворсинок. Ворсинки укорочены также при семейной энтеропатии, но длина крипт в этих случаях остается нормальной.
Диагноз. Диагноз основывается на 3 признаках: 1) характерные морфологические изменения в биоптатах слизистой оболочки двенадцатиперстной или тощей кишки- 2) улучшение клинических и лабораторных данных на фоне безглютеновой диеты- 3) появление симптомов после провокационного теста е глютеном. У некоторых больных последний тест применять нельзя из-за опасности вызвать обострение заболевания. После перевода больного на безглютеновую диету провокационный тест можно проводить не ранее чем через 2 года (время, необходимое для восстановления слизистой оболочки). При истинной глютеновой болезни с момента возобновления приема пищи, содержащей глютен, до повторного возникновения поражений слизистой оболочки может пройти 2 года. После заживления слизистой оболочки многие дети могут получать умеренное количество хлеба (1—2 ломтика в день) на протяжении долгих месяцев и при этом у них не возникают какие-либо клинические симптомы. Установлено, что глютен повреждает слизистую оболочку органных культур от больных целиакией- это может быть использовано в трудных для диагностики случаях.
Рис. 12-19. Аспирационная биопсия слизистой оболочки дистальной части двенадцатиперстной кишки. Световая микроскопия. Гематоксилин-эозин, а. Глютеновая болезнь (X 160). Строение ворсинок нарушено, крипты удлинены. Поверхностный эпителий уплощенный, неровный, инфильтрированный лимфоцитами. Собственная пластинка содержит большее количество клеток, б. Семейная энтеропатия (х 160). Структура ворсинок нарушена, но крипты не удлинены, слизистая оболочка сильно истончена. Поверхностный эпителий изменен меньше, чем при глютеновой болезни, в. Абеталипопротеинемия (X 400). Две ворсинки представлены при большем увеличении, чем на предыдущих срезах, чтобы показать их нормальные контуры и резко выраженную вакуализацию клеток цилиндрического эпителия. Эти вакуоли содержат триглицериды.
Диагностическая значимость безглютеновой диеты в морфологически неподтвержденных случаях. Если на фоне безглютеновой диеты состояние ребенка улучшается, но диагноз морфологически не доказан, то встает вопрос, является ли улучшение спонтанным или результатом проведенного лечения. В таких случаях можно вновь перейти к обычной пище, содержащей глютен, и наблюдать за реакцией больного. При подозрении на глютеновую болезнь пероральную биопсию следует выполнять только если есть симптомы мальабсорбции или если заболевание длится не менее 2 лет (за это время успевают развиться типичные изменения слизистой оболочки). Если имеются достаточные основания для того, чтобы диагностировать глютеновую болезнь, то провокационную пробу больным моложе 4 лет проводить не следует.
Лечение. Необходимо исключить все продукты, содержащие пшеницу или рожь. В остальном пища должна быть полноценной.
Многие больные хорошо переносят овес, по крайней мере в умеренном количестве. Хотя в острый период болезни дисахаридазная активность слизистой оболочки снижена, выраженная непереносимость дисахаридов наблюдается редко. У небольшой части больных, не усваивающих лактозу, улучшение наступает после непродолжительного исключения из пищи дисахаридов. В первые месяцы лечения следует дополнительно вводить жирорастворимые витамины и при необходимости железо и фолиевую кислоту. Пожизненная диетотерапия является одним из основных лечебных мероприятий- лучше всего ее проводить под наблюдением опытного диетолога или согласно подробным инструкциям.
Прогноз. Если на фоне безглютеновой диеты наступает улучшение, то прогноз благоприятный. Прекращение поносов положительно влияет на настроение больного и его аппетит. Эффект диетотерапии в большинстве случаев проявляется уже через неделю после перехода на безглютеновую пищу, хотя иногда он задерживается. У детей старшего возраста и больных, находящихся в тяжелом состоянии, процесс выздоровления замедлен- в период ремиссии больной целиакией должен вести нормальный образ жизни. Строгое соблюдение диеты делает ребенка практически здоровым. В предпубертатном и пубертатном возрасте больные, по-видимому, переносят значительное количество глютена без каких- либо клинических осложнений, хотя в слизистой оболочке возникают типичные изменения. Длительное потребление пищи, не содержащей глютена, не вызывает никаких осложнений. У взрослых больных целиакией частота злокачественных новообразований кишечника несколько выше, чем среди населения в целом, имеющиеся скудные данные не позволяют утверждать, что диетотерапия предупреждает развитие опухолей.
