Хронический гепатит - болезни органов пищеварения у детей

Видео: Детская гастроэнтерология

ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И ЦИРРОЗ
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
У взрослых больных гепатит считается хроническим, если персистирует более 6 мес. Определить хронизацию процесса у детей сложнее, поскольку он протекает легче, чем у взрослых, к тому же гепатит А, который превалирует у детей, никогда не персистирует и не переходит в хроническую форму. Связь между острой вирусной инфекцией и хроническим гепатитом не совсем ясна. Только у немногих больных с хроническим воспалением печени в анамнезе есть острое вирусное заболевание, а у носителей вируса гепатита В хронический гепатит развивается редко. Однако вирус гепатита В может персистировать в организме в течение многих месяцев и даже лет после острой атаки. Связь между острым гепатитом В и хроническим поражением печени схематически представлена на рис. 12-32.

Почти все новорожденные, зараженные вирусом гепатита В путем вертикальной передачи, становятся носителями.
**Поверхностный антиген вируса гепатита В обнаружен только у очень небольшого числа детей, больных хроническим активным гепатитом. Соотношение выздоровление/ смерть значительно благоприятнее (8:1) при В-негативном &bdquo-люпоидном&ldquo- варианте.
Рис. 12-32. Связь между острым гепатитом В, с одной стороны, и персистирующим гепатитом, хроническим активным гепатитом и молниеносным гепатитом — с другой.

Рис. 12-33. Печень при персистирующем гепатите. Гепатоциты неоднородны по окраске, размерам и форме, однако структура печеночных долек сохранена. Клетки воспаления (главным образом лимфоциты) концентрируются по периферии долек. Часто наблюдаются тельца Каунсильмена (стрелка). Фиброз и некроз отсутствуют. X 200.

Рис. 12-34. Печень при хроническом активном гепатите. Портальная зона (слева внизу) имеет нарушенную структуру, границы ее разорваны фиброзными пучками, лимфоцитами и плазмоцитами, фагоцитированными и погибшими гепатоцитами (ступенчатый некроз). Кроме того, отмечаются образование псевдодолек (стрелка), разбухание гепатоцитов и фиброзные разрастания, которые переходят в паренхиму печени, нарушая строение синусоидов. X 200.
Течение болезни и ее исход в хронический гепатит зависят от агрессивности воспалительного процесса в паренхиме печени. На основании гистологических изменений в биоптатах печени различают два типа хронического воспалительного поражения: персистирующий гепатит и хронический активный гепатит. Их характерные признаки описаны в объяснениях к рис. 12-33 и 12-34.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ ГЕПАТИТ

Клинические и лабораторные данные. Большинство больных жалуются на неприятные ощущения в брюшной полости (необязательно в области печени), недомогание, слабость, отмечается похудание вследствие плохого аппетита. Эти жалобы часто игнорируют или расценивают их как симптомы какой-то вирусной болезни. Иногда у больных наблюдается легкая желтушность склер. Печень при пальпации болезненна, но, как правило, не увеличена.
Лабораторные исследования выявляют умеренное повышение уровня сывороточного билирубина приблизительно в 50% случаев- уровень аминотрансфераз стойко повышен, но величина его колеблется. Щелочная фосфатаза, сывороточный альбумин и глобулин, а также протромбиновое время почти всегда в пределах Енормы. Тесты на HBsAg положительны менее чем у 10% больных, главным образом у подростков. У остальных больных обнаружение IgM-антител к вирусу гепатита А указывает на недавно перенесенную инфекцию- наличие IgG-антител только подтверждает имевший место в прошлом контакт с вирусом.
Диагноз. Персистирование кишечных симптомов и аномальных лабораторных показателей на протяжении более 3 мес. является  основанием для чрескожной биопсии печени с целью исключить хронический активный гепатит или другую патологию этого органа (см. рис. 12-33).
Лечение. Прежде всего необходимо успокоить родителей, убедить их не давать ребенку никаких лекарств, организовать регулярное диетическое питание, позволить умеренную физическую нагрузку. Тщательный осмотр ребенка и биохимические исследования необходимо проводить каждые 3 мес.
Прогноз. Прогноз хороший, так как в конечном итоге наступает полное выздоровление.

ХРОНИЧЕСКИЙ АКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ

Клинические проявления. В зависимости от того, обнаруживается ли в сыворотке поверхностный антиген вируса гепатита В, различают 2 формы хронического активного гепатита. Более чем в 95% случаев поверхностный антиген отсутствует- такой гепатит называют люпоидным (табл. 12-19). В отличие от HBsAg-положительной формы люпоидный гепатит преобладает у девочек, главным образом в предпубертатном возрасте. Начало заболевания характеризуется чрезвычайной вариабельностью симптомов. Часто отмечаются перемежающаяся желтуха, слабость, потери аппетита, но они могут быть выражены незначительно, как при персистирующем гепатите. Гепатоспленомегалия отмечается в 50— 80% случаев. Повышение температуры, желудочно-кишечные кровотечения, отеки и артралгия могут быстро развиться в период обострений и указывают на начинающуюся печеночную недостаточность. При люпоидной форме хронического активного гепатита часто возникают поражения других органов (гломерулонефрит, колит, тиреоидит и др.). Воздействовать на эти проявления болезни необходимо с помощью очень активного лечения, так как причинами смерти детей с хроническим активным гепатитом в первые 3 года после его начала являются как указанные осложнения, так и поражение самой печени.
Лабораторные данные. Функциональные пробы показывают стойкое, иногда значительное, повышение активности аминотрапсфераз, гипербилирубинемию различной степени (от 0,02 до 0,3 г/л)
Таблица 12-19. Признаки хронического активного гепатита

(до 60% составляет прямой билирубин)- почти у всех больных содержание гамма-глобулина в сыворотке превышает 20 г/л. Протромбиновое время удлинено, а уровень щелочной фосфатазы и сывороточного альбумина близок к норме (исключение составляют случаи тяжелого течения с исходом в цирроз). При хроническом активном гепатите часто обнаруживают признаки неспецифических аутоиммунных реакций, включая противоядерные антитела (80%), LE-клетки (40%) и, реже, антитела к гладкой мускулатуре и митохондриям.
Диагноз. Поскольку дифференциальный диагноз включает болезнь Вильсона — Коновалова и недостаточность a1-антитрипсина, то с целью исключить эти болезни в начале обследования необходимо провести соответствующие тесты. Следует тщательно расспросить о лекарствах, которые больной принимал в течение 3 мес., предшествовавших началу гепатита- это помогает исключить токсическое поражение печени. Гистологическая картина хронического активного гепатита представлена на рис. 12-34.
Лечение. Существуют противоположные точки зрения по вопросу о необходимости назначать кортикостероиды при HBsAg-noложительном хроническом активном гепатите. При HBsAg-негативном типе преобладают аутоиммунные признаки (люпоидный гепатит)- целесообразность и эффективность кортикостероидной
Таблица 12-20. Кортикостероидная терапия хронического активного гепатита
Начальный курс Гистологическое исследование биоптатов
Преднизон 0,002 г/(кг-сут) в 2 приема- максимальная доза 0,06 г в сутки Ежемесячно определять уровень аминотрансфераз
Продолжать лечение в указанных дозах, пока уровень ферментов не снизится до нормы или не возникнут серьезные осложнения (ожирение, остеопороз, гипертония, задержка роста, диабет)
Ремиссия
Гистологическое исследование контрольных биоптатов- если гистологическая картина нормализовалась или соответствует персистирующему (доброкачественному) гепатиту, то следует сокращать дозы препарата на 0,005 г каждую неделю (до 0,015 г/сут), а затем на 0,005 г каждые 2 нед до полной отмены)
Серьезные осложнения
Применять максимальные дозы (0,002 г/кг или 0,06 г/сут)
Ежемесячно определять уровень аминотрансфераз Отсутствие ремиссии и активизация процесса при уменьшении дозы Преднизон по 0,02 г/сут с добавлением азатиоприна (0,05—0,1 г/сут) Еженедельно определять количество лейкоцитов и тромбоцитов, ежемесячно — уровень аминотрансфераз Продолжать комбинированное лечение до наступления ремиссии или появления серьезных осложнений терапии в лечении данного контингента больных не подлежат сомнению. Поскольку подавляющее большинство детей страдают именно этим типом гепатита, прогноз у детей и подростков (особенно у девочек) лучше, чем у взрослых.

Предлагаемые подходы к лечению приведены в табл. 12-20. Лечение начинают с преднизона или преднизолона в дозе 0,002 г/кг/сут (максимальная суточная доза 0,06 г). Такие дозы вводят до тех пор, пока содержание аминотрансфераз не снизится до уровня, менее чем в 2 раза превышающего норму (ремиссия), или пока не разовьются отрицательные последствия гормональной терапии. В стадии ремиссии дозу постепенно снижают на 0,005 г в неделю до 0,01—0,015 г/сут (поддерживающая доза). Если такие осложнения, как задержка роста, диабет, остеопороз, гипертония или ожирение, возникнут до наступления ремиссии, то максимальную лечебную дозу следует давать через день (например 0,04 г через день, если до перевода на прерывистый курс больной получал 0,04 г ежедневно). Есть данные о неэффективности такого режима при лечении взрослых, но у детей предпубертатного возраста с его помощью удается контролировать течение процесса. У многих больных, леченных таким способом, рост возобновлялся, а кушингоидные признаки значительно уменьшались. В тех случаях, когда с помощью прерывистого курса не удается добиться ремиссии или когда на фоне ежедневного приема менее 0,02 г преднизолона возникает рецидив, добавляют азатиоприн (0,05—0,1 г ежедневно). Комплексное лечение проводят до тех пор, пока пе наступит ремиссия или не возникнут серьезные осложнения. При проведении комплексного лечения необходимо еженедельно определять количество лейкоцитов в периферической крови, лейкоцитарную формулу и количество тромбоцитов. При кортикостероидной терапии ежемесячно исследуют биохимические показатели функции печени. Повторную биопсию проводят в тот период, когда уровень аминотрансфераз снижается до нормальных величин. Если обнаруживают исчезновение характерных признаков активного гепатита (ступенчатый некроз) или гистологическую картину персистирующего гепатита, то поддерживающую дозу преднизолона сокращают на 0,005 г каждые 2           нед до полной его отмены.
Прогноз. Положительное действие кортикостероидной терапии особенно ярко проявляется в первые 3 года болезни. Аутоиммунные внепеченочные осложнения чаще всего возникают в этот начальный период и быстро поддаются воздействию иммуносупрессоров. У детей, получающих кортикостероиды, длительной ремиссии можно добиться приблизительно в 70% случаев. Некоторые больные вынуждены принимать гормоны непрерывно несколько лет, так как попытка их отмены вызывает ухудшение клинических и биохимических показателей. Цирроз развивается редко, главным образом у носителей поверхностного антигена вируса гепатита В. По мере возникновения у таких больных портальной гипертензии, асцита, желудочного кровотечения и печеночной недостаточности проводят симптоматическое лечение.