Болезни зубов - болезни органов пищеварения у детей
Кариес — прогрессирующее деструктивное поражение твердых тканей зуба. Это основное заболевание полости рта у детей. Нелеченый кариес ведет к полному разрушению зубов.
Этиология. Причиной заболевания считают несколько взаимосвязанных факторов. Процесс возникает под воздействием микроорганизмов, главным образом стрептококков. Они выделяют полисахариды, которые образуют желатинозную бляшку на поверхности зуба. К бляшке прилипает большое количество бактерий, которые разлагают углеводы, особенно сахарозу, и синтезируют органические кислоты. Такие кислоты сначала декальцифицируюг зубную эмаль (способность которой противостоять растворению весьма вариабельна), а затем вызывают лизис белков в органической матрице, что ведет к полному разрушению пораженной части зуба.
Сопутствующие факторы. Возраст. Кариес — болезнь преимущественно детского и подросткового возраста. У детей, которые плохо питаются и не соблюдают правил гигиены, кариес наиболее выражен в возрасте 4—8 лет (молочные зубы) и 12—18 лет (постоянные зубы).
Фториды. Наличие фторидов в зубной эмали повышает ее сопротивляемость растворяющему действию кислот. Кроме того, фториды тормозят продукцию кислот микроорганизмами и способствуют реминерализации ткани зуба в тех участках, где она нарушена. В районе, где содержание фторидов в питьевой воде мг/л или выше, число случаев кариеса среди детей в среднем на 60% меньше, чем там, где концентрации фторидов в воде ниже 0,5 мг/л. Максимальное снижение частоты кариеса наблюдается в тех районах, где питьевая вода содержит оптимальное для данной местности и климатических условий количество фторидов. Высокая их концентрация (2—2,5 мг/л) ведет к появлению «крапчатой» эмали. Обогащение питьевой воды фторидами и аппликация их на поверхность зуба наиболее эффективны в местностях с пониженным содержанием солей фтора в воде- при оптимальной концентрации фторидов такие меры менее эффективны.
Питание. Развитию кариеса способствует такой важный фактор, как употребление между приемами пищи сладостей и напитков, содержащих сахара, особенно сахарозу. Большой вред приносит употребление сливочных помадок, леденцов, «тянучек», которые прилипают к зубам, создавая длительный контакт пищевых сахаров с эмалью. Эти сахара служат питательным субстратом для находящихся на поверхности зубов бактерий, которые вырабатывают кислоты, разрушающие зубы. Нужно отметить, что сахар, съеденный с другой пищей, оказывает меньшее повреяедающее действие благодаря более редкому его приему, детергентному действию пищи, а также буферным свойствам пищи и слюны, нейтрализующих кислоты.
Если детей укладывают спать с бутылочкой молока или другой подслащенной жидкости, это ведет к скоплению сахара в полости рта. Кислоты, вырабатываемые бактериями, для которых сахар служит субстратом, приводят к развитию раннего распространенного кариеса. Важным диагностическим признаком в данном случае служит распространение деструкции от верхних передних зубов к задним- нижние передние зубы относительно защищены соской и языком. Такая практика, по-видимому, наиболее частая причина тяжелого кариеса у детей до 3 лет.
Гигиена полости рта. Несоблюдение гигиенических требований (полоскание рта и чистка зубов щеткой, особенно после еды) приводит к задержке во рту остатков пищи. Главная цель чистки и промывания зубов — удалить содержащие бактерии бляшки, уменьшить таким образом количество микроорганизмов в полости рта, улучшить контакт реминерализующих компонентов слюны с поверхностью зубов. В профилактике кариеса и ранних стадий болезней периодонта важную роль играют родители, которые обучают ребенка гигиеническим процедурам и следят за их соблюдением.
Общее состояние здоровья. У ослабленных, страдающих хроническими болезнями детей количество и бактериостатические свойства слюны могут быть снижены. В таких случаях особое значение приобретает чистка зубов после каждой еды. Превентивные меры особенно важны для детей, которые не могут получать регулярную стоматологическую помощь.
Клинические признаки. Кариес возникает в местах скопления бляшек (в слепых ямках и бороздках жевательной поверхности задних зубов, на боковых поверхностях и на шейках зубов у десневого края). В одних случаях процесс быстро распространяется в глубь зубной ткани, в других же развивается неравномерно и медленно. Быстро пенетрирующий кариес характерен для детей, медленный интермиттирующий процесс чаще наблюдается у людей среднего возраста. Видимый дефект на поверхности зуба часто служит признаком более обширного внутреннего поражения. Дентин менее минерализован, чем эмаль, и легче подвергается разрушению.
Профилактика.Самой эффективной мерой профилактики зубного кариеса является естественное или искусственное фторирование питьевой воды. Если содержание фторидов в воде ниже оптимального (около 1 мг/л), то прием фторидов приносит определенную пользу. При концентрации фторидов ниже 0,3 мг/л следует назначить фториды внутрь в дозе 0,25 мг/сут, начиная с 6-месячного возраста, и в дозе 0,5—1,0 мг/сут (1,1—2,2 мг фторида натрия) после первого года жизни. Дозы фторидов снижают, если их концентрация в воде находится в пределах 0,3—1,0 мг/л. Положительный эффект достигается с помощью пероральных препаратов фтора, даже если зубы давно прорезались. Это объясняется проникновением фторида в толщу эмали и прямым противомикробным действием. Эффективность препаратов возрастает, если они долго находятся в полости рта. Следовательно, если назначается жидкий фторсодержащий препарат, разовую дозу следует долго держать у щеки, слегка наклоняя голову набок- лучше всего использовать таблетки для жевания. Такие препараты не рекомендуется назначать детям моложе 6 лет в местностях, где содержание солей фтора в питьевой воде превышает 0,7 мг/л.
Применение препаратов фтора не заменяет фторирование общественных источников водоснабжения, поскольку эта мера со значительно меньшими материальными затратами обеспечивает получение адекватного количества фторидов всеми детьми данной местности.
До настоящего времени не получено убедительных данных о том, влияет ли прием фторидов беременными на частоту кариеса у детей.
Если процесс разрушения зубов начался, то курсы аппликаций фторидов на зубы, проводимые 2 раза в год, повышают содержание фтора в зубной эмали. Такое лечение дает положительный эффект независимо от того, достаточна ли концентрация фтора в питьевой воде.
Более редкий прием пищи, а также отказ от употребления сладостей и сладких напитков между приемами пищи могут значительно снизить частоту новых случаев кариеса. Не следует приучать ребенка к бутылочке с молоком во время сна. Если у ребенка уже выработалась такая привычка, то бутылочку следует заменить чашкой молока, а затем чистить зубы щеткой- такая замепа лучше, чем постепенный отказ от молока на ночь.
Лечение активного процесса в молочных и постоянных зубах снижает количество микроорганизмов в полости рта и соответственно вероятность поражения здоровых зубов. Если у ребенка отмечается тенденция к быстрому прогрессированию кариеса, то осмотр зубов нужно проводить каждые 3 мес., а не через 6 мес.
В качестве первичной профилактики кариеса рекомендуется механическое удаление бляшек и остатков пищи щеткой или вощеной ниткой. Процедуру проводят следующим образом: маленького ребенка сажают на колени, одной рукой раскрывают ему губы, а другой чистят щеткой зубы. Начинать чистить зубы нужно с момента появления первого молочного зуба. Чистку зубов с помощью вощеной нитки применяют в тех случаях, когда зубы не удается чистить щеткой. Правильно обученный ребенок обычно легко выполняет такие процедуры без посторонней помощи.
НЕПРАВИЛЬНЫЙ ПРИКУС
Полость рта можно рассматривать как жевательный механизм. Жевательные поверхности противостоящих задних зубов смыкаются, а затем смещаются относительно друг друга, превращая плотные куски пищи в мягкую влажную массу. Пища попадает в зону контакта жевательных зубов благодаря действию щечных мышц и языка. Откусывание пищи осуществляется режущими краями передних верхних и нижних зубов при движении нижней челюсти.
Смыкание челюстей происходит вследствие сокращения главным образом жевательных и височных мышц. Вместе с внутренними крыловидными мышцами они создают высокое давление в месте контакта зубов-аптагонистов. Если одновременно контактируют все жевательные зубы, то давление равномерно распределяется по зубной дуге. При неправильном прикусе, когда только несколько зубов касаются друг друга, та же сила воздействует на значительно меньшую площадь. Патология прикуса — основная причина потери зубов у взрослых. Поэтому в детском возрасте следует принимать необходимые превентивные меры, направленные на создание правильного контакта между верхней и нижней зубной дугой, что имеет как физиологическое, так и косметическое значение.
Известны 3 основных типа прикуса (рис. 12-1). Характер прикуса определяют при сомкнутых челюстях, когда головки суставных отростков нижней челюсти занимают самое заднее положение в суставных ямках височных костей. При I типе (норма) жевательные поверхности нижних моляров находятся чуть кпереди и кнутри от соответствующих поверхностей верхних зубов. При таком положении челюстей контуры лица нормальны. При II типе прикуса нижние моляры располагаются кзади и кнутри по отношению к верхним молярам. Это наиболее частый вариант неправильного прикуса- он наблюдается в той или иной степени приблизительно у 45% всех людей. Увеличению расстояния между передними верхними и нижними зубами способствует привычка сосать пальцы или давить языком на зубы. Внешним признаком такого ретрогнатического прикуса является скошенный подбородок. Для III типа прикуса характерно расположение нижних моляров кпереди от противостоящих верхних зубов. Соответственно передние зубы прямо противостоят друг другу или же нижние резцы выдвинуты вперед по отношению к верхним- при этом подбородок резко выдается вперед (прогнатия).
Перекрестный прикус. При нормальном прикусе нижние зубы располагаются несколько кнутри от верхних, так что щечные бугры или режущие края нижних зубов приходятся на центр зубов-антагонистов. Противоположное состояние обозначается как перекрестный прикус.
Видео: Заболевания органов пищеварения
Рис. 12-1. Классификация видов окклюзии. Показана типичная зависимость между профилем лица и видом окклюзии. (Из: Moyers R. Е. Handbook of Orthodontics. Ed. 2. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1963.)
Открытый и закрытый прикус. Если моляры смыкаются правильно, а нижние резцы располагаются перед верхними, такой прикус называется открытым. Если нижние резцы находятся за верхними, то говорят о закрытом прикусе. При резко выраженном глубоком закрытом прикусе нижние резцы могут травмировать слизистую оболочку позади верхних резцов.
Самая частая причина неправильного прикуса — генетический дефект. Среди других этиологических факторов можно назвать протрузию подбородка при акромегалии (III тип прикуса). Кроме того, имеет значение привычка сосать палец или давить языком на язычную поверхность зубов. На рост нижней челюсти может влиять травма ее суставных отростков.
Лечение следует начинать в зависимости от тяжести патологического прикуса. Во многих случаях перекрестный, открытый, закрытый или нерезко выраженный прикус II типа можно исправлять сразу же после установления диагноза. В большинстве случаев патологический прикус II и III типа легче поддается коррекции после прорезывания всех постоянных зубов (за исключением 3 моляров).
Причиной неправильного прикуса также может быть врожденная адентия или экстракция зубов. В таких случаях необходимо протезирование зубов, чтобы заполнить свободное пространство. Составлению правильного плана лечения должно предшествовать рентгенологическое исследование.
12.9. ТРАВМЫ ЗУБОВ
Риск случайного повреждения зубов возрастает при протрузии передних зубов (неправильный прикус II типа) или протрузии верхних резцов вследствие привычки сосать палец или давить
на зубы языком- выступающие вперед зубы следует поставить в- правильное положение как можно быстрее после прорезывания постоянных резцов. Нередко травмы зубов происходят во время занятий спортом. Существуют индивидуальные средства защиты, зубов и их следует использовать. Неотложное лечение переломов, и смещений повышает вероятность сохранения и последующего выравнивания зубов. Ортодонтическим мерам должно предшествовать лечение мягких тканей с целью предупредить развитие периодонтита.
Перелом резцов. При ударе обычно повреждаются верхние резцы, поскольку они самые передние твердые образования в полости рта. Наиболее часто происходят переломы коронок и корней этих зубов. Если линия перелома коронки не проходит через полость пульпы, лечение ограничивается закрытием обнажившегося дентина и косметическим протезированием. В том случае, когда полость пульпы вскрыта на небольшом участке, быстро принятые меры дают хороший результат. При более обширном поражении ткань пульпы необходимо удалить. Чтобы предупредить развитие периапикального абсцесса, необходимо специальное лечение, характер которого зависит от того, полностью ли сформировался канал.
Вывихи зубов. Часто в тех случаях, когда сила удара не столь велика, чтобы вызвать перелом, происходит вывих зуба. Обычно это сопровождается разрывом кортикальной пластинки альвеолярной кости. Кровоснабжение поврежденной части кости почти никогда не нарушается, и в течение 3—4 нед наступает полное заживление. С другой стороны, поскольку альвеолярный край является опорой для зубов, при ударе верхушка корня зуба может быть выбита из своего ложа- при этом сосуды и нервы пульпы, выходящие через маленькое апикальное отверстие, разрываются. Вывихнутые зубы необходимо срочно репозировать и шинировать. Если в течение недели чувствительность к горячему и холодному не восстанавливается, это означает, что зуб неживой- в таком случае показано пломбирование зубного канала с целью предупредить развитие абсцесса.
Выбитые зубы. Полностью выбитые зубы следует реимплантировать непосредственно на месте происшествия. Если это невозможно, то зубы нужно поместить в солевой раствор или молоко и немедленно доставить пострадавшего к стоматологу для их реимплантации. Обычно депульпированный зуб плотно прикрепляется, но только на ограниченный срок (в пределах 6—12 лет). Травма периодонта ведет к остеокластической резорбции поверхности корней, что нарушает их связь с альвеолярной костью. Все же следует сказать, что реимплантация повышает эффективность, проводимого в дальнейшем протезирования, обеспечивая нормальное развитие прилежащих зубных структур.
Вредные привычки. Позиции зубов в значительной степени определяют контур альвеолярной дуги и форму лица и в свою очередь зависят от баланса действующих на них сил. Нормальному давлению на зубы языка противостоит давление губ и щек- силе прорезывания противоположно давление на десны при жевании. Нарушение равновесия этих сил может изменить позиции зубов, повлиять на взаимное расположение челюстей и, со временем, на форму лица.
Противодавление языка. В период бодрствования глотательные движения происходят приблизительно каждые 2 мин. Если при этом язык движется вперед, а не к верхнему небу, происходит почти постоянное давление языка на зубы. В результате резцы могут выдвинуться вперед, что ведет к развитию открытого прикуса с выступающей верхней губой. При этой привычке часто наблюдается поджатие губ в момент глотания. Для избавления от нее полезно использовать специальное приспособление с предохранительно-сигнализирующим блоком, помещенным на верхнее небо. Кроме того, эффективны упражнения для языка под руководством врача-логопеда.
Сосание пальцев. Между приемами пищи дети часто сосут пальцы или соску-«пустышку». У многих эта привычка остается на долгие годы, часто как реакция на стрессовые ситуации. Отучить от соски обычно легче, чем от сосания пальцев. Направленные кнаружи толчки, особенно при сосании большого пальца, могут отклонить вперед молочные резцы и соответственно сместить всю альвеолярную дугу. Постоянные резцы также прорезываются отклоненными вперед и, если ребенок продолжает сосать пальцы, навсегда остаются в состоянии протрузии. Чтобы предупредить смещение постоянных зубов, следует отучать ребенка от этой привычки.
После 4 лет ребенок под воздействием взрослых уже способен контролировать свои привычки. Педиатр и стоматолог могут убедить ребенка прекратить сосать пальцы. Если же привычка очень сильна, следует использовать специальное приспособление, помещаемое в область передней части неба. Это приспособление мешает ребенку создавать вакуум в полости рта и поэтому сосательная привычка угасает. В ночные часы па локтевой сустав накладывают эластичную повязку, что иногда дает положительный результат. Сложные эмоциональные переживания в процессе отучения возникают у ребенка только в далеко зашедших случаях.
