Неспецифический язвенный колит - болезни органов пищеварения у детей
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТЭто хроническое заболевание неизвестной этиологии поражает дистальный отдел толстой кишки, распространяясь в проксимальном направлении на различную длину- в некоторых случаях в процесс вовлекается вся толстая кишка. Диффузная воспалительная реакция характеризуется нейтрофильными инфильтратами и абсцессами в криптах. Воспалительный процесс редко выходит за пределы слизистой оболочки. Этим неспецифический язвенный колит отличается от болезни Крона.
Эпидемиология. Язвенный колит относительно часто встречается среди лиц еврейской национальности и редко у негров и восточных народов. По непонятной причине большинство случаев приходится на Европу и Северную Америку. Отмечена повышенная заболеваемость среди ближайших родственников у больных, у лиц, страдающих анкилозирующим спондилитом, у носителей антигена гистосовместимости HLA-B27.
Клинические проявления. Около 15% больных заболевают в возрасте до 20 лет. Симптомы язвенного колита могут появиться даже у новорожденного, но все же в подавляющем большинстве случаев болезнь начинается не раньше предпубертатного периода. Ведущее проявление болезни — хроническая диарея с выделением свежей крови, императивными позывами, тенезмами, приступообразными болями в нижней половине живота, особенно перед дефекацией. У большинства больных болезнь развивается постепенно, на фоне длительных поносов наступает анорексия, ведущая к потере массы тела. В ряде случаев болезнь развивается бурно, в течение нескольких дней на фоне высокой лихорадки возникают перитонит и даже перфорация кишечника. При длительном процессе, особенно в сочетании с плохим усвоением питательных веществ, отмечается задержка роста и развития ребенка. У девочек-подростков иногда прекращаются менструации. Больные дети часто пропускают занятия в школе, их активность на уроках и вне школы снижена.
К моменту установления диагноза обычно уже имеются признаки хронического заболевания. Отмечается болезненность живота при пальпации, особенно по ходу левой половины толстой кишки, слышно урчание кишечника. Живот увеличен в размерах, пальцевое ректальное исследование болезненно. В кале определяются свежая кровь, скопления лейкоцитов и слизь. Возможны анальные трещины, но перианальные свищи и абсцессы встречаются реже, чем при болезни Крона.
Внекишечные проявления колита у детей не так часты, как у взрослых, но все же признаки артрита отмечены в 10% случаев. Поражаются преимущественно крупные суставы — плечевые, локтевые, коленные, тазобедренные. При обследовании определяются болезненность, отечность, покраснение и локальное повышение толерантности. Изредка в процесс вовлекаются мелкие суставы рук и ног. У больных колитом спондилит встречается чаще, чем у лиц без поражения кишечника, но у детей эта связь прослеживается редко. Обычно, хотя и не всегда, обострения артрита возникают параллельно с обострениями язвенного колита, причем незначительная кишечная симптоматика может сочетаться с тяжелым поражением суставов. Узловатая эритема, проявляющаяся четко очерченными, болезненными, возвышающимися красными элементами, имеет место приблизительно у 5% больных, главным образом в период обострения колита. Очень редким осложнением колита является гангренозная пиодермия, т. е. некротическое поражение кожи. Относительно редким и поздним осложнением можно считать воспаление радужной оболочки глаза (ирит). Он характеризуется болями, гиперемией конъюнктивы, наличием клеток в передней камере глаза, отложениями в роговице и застойными явлениями в радужке. Сопутствующий гепатит, который также нечасто наблюдается у детей, проявляется гипербилирубинемией смешанного типа, а также увеличением и уплотнением печени. В отличие от других внекишечных проявлений язвенного колита активность гепатита не совпадает с обострениями колита. При тяжелом течении колита приблизительно у 10% больных отмечается утолщение концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек. Вследствие больших потерь белка возникают периферические отеки- кроме того, возможны флебиты и гемолитическая анемия, но в педиатрической практике эти осложнения встречаются редко.
При оценке состояния особое внимание следует уделять психологическому статусу. Хотя эмоциональные расстройства, повидимому, не являются этиологическим фактором и не оказывают прямого воздействия на течение болезни, они несомненно усугубляют клиническую симптоматику. Правильная оценка психики больного и его родителей позволяет врачу оказать им моральную поддержку.
Дифференциальный диагноз. Основные причины хронических воспалительных поражений кишечника различны в разных регионах, но все же первое место среди них занимают инфекции (табл. 12-9). Поэтому прежде чем поставить диагноз «неспецифический язвенный колит», необходимо провести тщательное выявление контактов с инфекционными больными и микробиологические исследования. Среди инфекционных агентов, которые могут вызвать хронический колит с выделением крови и гноя, следует назвать Shigella, Salmonella, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni и Entamoeba histolytica.
Видео: Медицина
Таблица 12-9. Хронические воспалительные заболевания кишечника
Инфекционные
Сальмонеллез
Иерсиниоз
Колит, вызванный Campylobacter jejuni Туберкулез
Цитомегаловирусный колит Амебная дизентерия Трихоцефалез Прочие заболевания, главным образом у детей:
Некротический энтероколит Энтероколит при болезни Гиршпрунга «Аллергический» колит У больных любого возраста:
Неспецифический язвенный колит Болезнь Крона Анафилактоидная пурпура Гемолитико-уремический синдром
Псевдомембранозный (связанный с приемом антибиотиков) колит Эозииофильный гастроэнтерит
Язвенный колит редко возникает у грудных детей, но в этой возрастной группе возможен колит, обусловленный непереносимостью пищевых белков, в частности белков коровьего молока- кроме того, колит может осложнить течение болезни Гиршпрунга. Болезнь Крона отличается четкой сегментарностью поражения, частым вовлечением в процесс тонкой кишки, распространением гранулематозной воспалительной реакции на все слои кишечной стенки. Кишечные расстройства могут быть первым проявлением анафилактоидной пурпуры или гемолитико-уремического синдрома, но в дальнейшем можно наблюдать и другие признаки распространенного васкулита. Псевдомембранозному колиту, который :имеет типичную эндоскопическую картину, обычно предшествует лечение антибиотиками.
Диагноз. Клинически можно определить, что имеет место поражение кишечника воспалительного характера, но только последующее лабораторное исследование позволяет поставить правильный диагноз. При проведении бактериологических исследований необходимо учитывать возможные контакты. В случае подозрения на амебную дизентерию следует провести серологическое, а также копрологическое исследования. Повышение уровня сывороточных антител возможно при длительном инфицировании Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni и некоторыми типами сальмонелл. Если подозревается антибиотикозависимый колит, то следует идентифицировать энтеротоксин Clostridium difficile.
Неспецифический язвеный колит имеет характерные эндоскопические признаки: диффузные воспалительные изменения локализуются в прямом и дистальном отделе толстой кишки- слизистая оболочка воспалена, зерниста и чрезвычайно легко ранима- язвы у детей видны редко. Для воспалительной реакции при неспецифическом язвенном колите свойственны инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами и абсцессы в криптах. В начале заболевания рентгенологическая картина не изменена, но в дальнейшем при ирригоскопии видно диффузное поражение дистального отдела толстой кишки- процесс может распространяться в проксимальном направлении, захватывая иногда всю тонкую кишку. Нужно отметить, что ни один из этих рентгенологических и эндоскопических морфологических признаков не патогномоничен для неспецифического язвенного колита.
Лечение. Существующие методы не избавляют больного от неспецифического язвенного колита, но позволяют снизить активность воспалительного процесса и предупредить рецидивы.
Особо важную роль играют психотерапевтические мероприятия. Ребенку и его родителям следует раскрыть (в меру их понимания) природу заболевания. Какие-либо диетические ограничения не нужны при условии полноценного и сбалансированного питания. У некоторых больных возникает недостаточость питания) вследствие неспособности усваивать необходимое количество пищи. В таких случаях переход на полностью парентеральное питание позволяет исключительно эффективно восстановить массу тела* больного, хотя на воспалительный процесс в кишечнике оно непосредственно не влияет. Вольного следует убедить в том, что о® должен жить полноценной жизнью. Этим больным не рекомендуется назначать лекарства, регулирующие настроение и стимулирующие аппетит.
Проведенные на взрослых контролируемые испытания с у л ьфасалазина показали, что при длительном приеме он уменьшает вероятность обострений, даже если лечение начато через- много лет после возникновения заболевания. В дозв 0,5 г/ (15 кг-сут) (максимум 4 г) он почти не оказывает побочного действия- анорексию или тошноту можно снять, если принимать препарат в лекарственной форме с кишечным покрытием. При нейропении или реакции гиперчувствительности требуется отмена препарата. С длительным приемом сульфасалазина связывают обратимое токсическое воздействие на семенники с развитием олигоспермии и стерильности. Тем не менее больные с твердо доказанным неспецифическим язвенным колитом должны длительно и регулярно принимать этот препарат.
В активной стадии болезни наибольший эффект дают кортикостероиды. В легких случаях, когда процесс локализуется только в дистальном отделе кишечника, гидрокортизон или преднизолон вводят в клизмах (вводить следует медленно по 100 мг- гидрокортизона или его эквивалентов перед сном в течение 6 нед,. новую половину курса ежедневно, а затем через день). Если в течение 10 дней такого лечения состояние больного не улучшается или ухудшается, добавляют преднизон перорально. При среднем и тяжелом течении болезни, а также при резистентности к лечению клизмами преднизон назначают в дозе 1—2 мг/(кг-сут) (максимальная доза 60 мг/сут). При молниеносном течении состояние больного бывает таким тяжелым, что он не может принимать лекарства через рот. В таких случаях гидрокортизон в соответствующей дозе вводят внутривенно. Начав курс лечения гормонами, врач должен продолжать его 3—4 мес., сначала в полной дозе в течение 6 нед, затем сокращая ее на 5 мг/сут каждую неделю. Изменения формы лица и угри, возникающие на фоне кортикостероидной терапии, тяжело воспринимаются юными пациентами. Лечение кортикостероидами может осложняться развитием катаракты, повышением артериального давления и задержкой роста. Прием преднизолона через день позволяет избежать подавления функций надпочечников, но терапевтическая эффективность препарата при этом снижается.
Для лечения язвенного колита применялись и другие препараты, но без сколько-нибудь заметного результата. У ряда больных отмечалось улучшение состояния после назначения кромогликата натрия перорально в больших дозах. С целью снизить активность процесса меньшими дозами гормонов преднизолон применяли в сочетании с азатиоприном.
Данное заболевание лечат также хирургическим методом: проводят тотальную резекцию толстой кишки. Колэктомию осуществляют по экстренным показаниям (перфорация кишки или ее угроза, массивное кровотечение), а также при развитии карциномы в пораженной кишке. Часто показанием к оперативному вмешательству служит длительное истощающее больного течение колита, особенно задержка роста и недостаточность питания, развившиеся на фоне безуспешной интенсивной медикаментозной терапии. Очень сложная задача встает перед врачом, если диагноз активного колита ставят ребенку через 10 лет после начала болезни. В таких случаях высока вероятность развития карциномы кишки, поэтому большинство авторов рекомендуют колэктомию, особенно при бурном течении, когда болезнь поражает значительную часть кишки. С целью распознать опухоль на ранней стадии рекомендуют 2 раза в год проводить колоноскопию и брать большое число биоптатов.
В педиатрической практике в качестве первого этапа выполняют субтотальную колэктомию, оставляя культю прямой кишки. Такая резекция менее травматична, благотворно влияет на общее состояние больного, дает возможность выбрать оптимальное время для второго этапа операции. Хотя после первого этапа состояние больного значительно улучшается, в оставшейся культе прямой кишки неизбежно сохраняется активный процесс. На втором этапе культю удаляют. Предварительные сообщения указывают на положительные результаты, полученные при наложении анастомоза, при котором удаляют только пораженную слизистую оболочку, благодаря чему целостность кишки и ее способность удерживать кал сохраняются. Если после колэктомии целостность кишки сохранить не удается, то накладывают постоянную илеостому или создают удерживающий карман по Коху. В последнем случае получены положительные результаты (больной может легко опорожнять искусственно созданный резервуар и не прибегать к помощи калоприемника).
Прогноз. В большинстве случаев болезнь, возникшая в детстве, протекает очень активно и поражает значительную часть толстой кишки. Иногда болезнь прогрессирует так быстро, что перфорация кишечника происходит до того, как поставлен правильный диагноз. Обычное течение характеризуется периодами обострений, которые наступают за периодами ремиссии, обусловленными лекарственной терапией. Серьезное осложнение — профузное, опасное для жизни кровотечение, но самым грозным осложнением следует признать токсическое расширение толстой кишки, которое указывает на возможность перфорации. Неспецифический язвенный колит является предраковым заболеванием- риск малигнизации в первые 10 лет составляет только 3%, а в последующем возрастает на 20% каждые 10 лет.
