Колит толстой кишки

Колит толстой кишки (язвенный колит) может возникать от таких причин:

• семейная, генетическая предрасположенность, возможно многофакторное заболевание
• аутоиммунно-инфекционная гипотеза
• дискутируются также психосоматические факторы

Для колита толстой кишки характерно непрерывное поражение, начиная с прямой кишки, оно распространяется вверх вплоть до поражения всей толстой кишки, дальнейшее восходящее поражение (так называемый «backwash ileitis») редко. В половине случаев поражается вся толстая кишка.

Виды колита

• формы течения: острая, подострая, хроническая рецидивирующая (наиболее частая форма, 80% случаев), хроническая, постоянно прогрессирующая (около 10%), хроническая остро перемежающаяся
• геморрагический проктосигмоидит (поражаются только прямая кишка и сигма, прогноз хороший)
• Colitis gravis (острое, тяжелое течение)
• токсический мегаколон (5%) – очень тяжелая, опасная для жизни форма (летальность около 30%)

Видео: Заболевания толстой кишки

Симптомы

Кроваво-слизистый понос характерен в качестве ведущего симптома колита толстой кишки, частота стула и интенсивность заболевания коррелируют между собой (возможен стул до 30 раз в день). Возможно перианальное отхождение крови без стула, боли в животе, тенезмы (боли перед или непосредственно после стула), потеря веса (нарушение всасывания) вплоть до кахексии.

Внекишечные симптомы: редко температура, анемия, артрит, глазные симптомы, Erythema nodosum, депрессия, очень редко фистулы.

Признаки токсического мегаколона: сильный понос затем прекращение отхождения стула, признаки интоксикации, септическая температура, озноб тахикардия, метеоризм, сниженная перистальтика.

Диагностика

Рентген: контрастирование толстой кишки показывает псевдополипы, отсутствие гаустрации («надутая шина от колеса»). При токсическом мегаколоне контрастирование кишечника не проводится вследствие опасности перфорации (гастрографин также противопоказан).

Ректоскопия или колоноскопия с биопсией слизистой: диффузная гиперемия, поверхностные язвы и раны (контактное кровотечение при незначительном соприкосновении), бархатистого вида грануляционные изменения слизистой, отсутствие световых рефлексов, псевдополипы (островки здоровой или регенерирующей слизистой в области пораженной слизистой кишечника). Биопсия при колите толстой кишки должна быть осторожной вследствие опасности перфорации! Биопсия важна для исключения злокачественного заболевания.

Лабораторное исследование: анемия, лейкоцитоз с сдвигом формулы влево, падение протромбина, альбумина и электролитов (особенно при токсическом мегаколоне), возможен тромбоцитоз с опасностью тромбоза.

Бактериологическое исследование стула для исключения инфекционных заболеваний кишечника.

Видео: Неспецифический язвенный колит, НЯК, Язвенный колит симптомы, классификация

Дифференциальная диагностика

• необходимо исключить все острые инфекционные заболевания вызванные: иерсениями шигелла ми, сальмонеллами, кампилобактером, энтероинвазивной E. coli, амебами, шистосомами (пребывание в тропиках?)
• дивертикулит, рак толстого кишечника, аденома кишечника
• с антибиотиками ассоциированный колит (ампициллин, тетрациклин, линкозамиды), псевдомембранозный копит после приема клиндамицина (ассоциированный с Clostridium difficile)
• ишемический колит толстого кишечника (у пожилых людей), лучевой колит
• диверзионный колит (при выключенных сегментах кишечника геморрагический колит в области Anus praeternaturalis вследствие недостатка жирных кислот)
• психосоматические жалобы в области кишечника (конфликтные ситуации, отрицательный стресс), синдром раздраженного кишечника

Видео: Неспецифический язвенный колит прямой кишки.

Лечение

Консервативное лечение колита толстой кишки в основном симптоматическое и неспецифическое: легко всасывающаяся, бедная балластными веществами пища (без молока и молочного сахара, так как часто имеется дополнительно непереносимость лактозы).

Медикаменты: 5-ASA (2-4 гр./день) или салазосульфапиридин и глюкокортикоиды системно или местью в виде клизм или свечей, особенно при проктите. При остром тяжелом течении: полное парентеральное питание, 5-ASA, системно глюкокортикоиды, при необходимости иммуно-супрессивная терапия Azathioprin (Imurek) или Ciclosporin (Sandimmun), антибиотики, восполнение электролитов, жидкости, белка.

Профилактика рецидива колита толстого кишечника: S-ASA (1,5-3 g/день перорально или при парапроктите в виде клизм) или салазосульфапиридин в качестве длительной терапии (ограниченно во времени). Без профилактики частота рецидивов > 80%.

Оперативное лечение колита толстой кишки показано в таких ситуациях:

• срочное вмешательство: осложнения (массивное или продолжающееся кровотечение, острое ухудшение общего состояния, сепсис, токсический мегаколон, перфорация или подозрение на перфорацию)
• элективная операция: неэффективность консервативной терапии, тяжелые рецидивирующие обострения (Colitis gravis), экстраинтестинальные манифестации, длительно текущее ( > 10 лет) прогрессирующее течение, при подозрении на озлокачествление (дисплазии).
• дети: оперативное лечение при замедлении роста

Метод выбора операции при колите толстой кишки (до 60-тилетнего возраста): сохраняющая континенцию проктоколонэктомия – резецируется колон и ректум, со слизистой прямой кишки в анальной области (анальный сфинктер сохраняется). Резервуар тонкой кишки (Ileum-Pouch из 2-х друг к другу подшитых кишечных петель) анастомозируется с оставшимся участком ануса, анастомоз на Linea dentata. Большинство пациентов после такой операции остается, минимум днем, состоятельными.

Видео: Ирригоскопия, хр колит, дивертикулярная болезнь сигмы

При плохом общем состоянии возможно оперативное лечение в несколько этапов. Пациентам старше 60 лет Пауч не выполняется (плохая адаптация). Если поражение не очень выражено, например, только левая часть колон, при непораженной прямой кишки возможна частичная колэктомия или субтотальная резекция с илеоректостомией (остается недостаток: рецидив, возможен рак – необходим постоянный контроль).

Неотложная операция при токсическом мегаколоне: колэктомия с культей по Hartmann (остаток прямой кишки ушивается и удаляется позже). Недостаток: необходим Anus praeternaturalis, но 100% заживление вследствие отсутствия толстой кишки. Операция Turnbull – проводится в несколько этапов, в остром периоде накладывается несколько фистул на мегаколон, в интервале – проктоколэктомия. Резервуар для кала формируется из петель тонкой кишки (при тотальной проктоколонэктомии), опорожнение кишечника делают с помощью трубки.

Осложнения

• кровотечения
• дилатация, токсический мегаколон (2-4%) – перфорации, перитонит, сепсис
• возникновение рака, чем дольше существует колит, тем выше риск (10% после 10 лет), чем распространеннее процесс, тем выше риск (40% после 30 лет и поражения всей толстой кишки)
• ассоциированный с колитом первично склерозирующий холангит неясной этиологии в 5% случаев (повышение алкалоидной фосфатазы, диагностика: РПХГ), эти пациенты имеют высокий риск озлокачествления. Терапия: урзодеоксихолевая кислота, при тяжелом течении – трансплантация печени.
• склонность к тромбозам
• амилоидоз (позднее осложнение при хронических воспалительных процессах)

Операционные осложнения

• несостоятельность анастомозов, кровотечение, повреждение матки, мочевого пузыря
• стенозы, кишечная непроходимость, сепсис, нарушение функции прямой кишки и мочевого пузыря
• воспаление резервуара с риском озлокачествления

Прогноз

Операционная летальность при неотложных операциях 10-30%, поэтому очень важно своевременное оперативное лечение язвенного колита толстой кишки (в противоположность к болезни Крона).

Профилактика

Начиная с 5-10 года заболевания при поражении колитом толстой кишки проводятся ежегодные колоноскопии для исключения рака (при проктосигмоидите после 15 лет заболевания), то же самое при наложении резервуара.