Язвенная болезнь - болезни органов пищеварения у детей
Видео: Абхазия. Кындыг. Сероводородные высокотермальные источники.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬИстинная частота язвенной болезни неизвестна. По данным исследователей, проведших детальное изучение этого вопроса в Эри Каунти (район Нью-Йорка), у детей до 15 лет годовая заболеваемость составляет 3,5 на 100 000, а к 15-летнему возрасту она возрастает до 3,7 на 100 000 у мальчиков и 3,9 на 100 000 у девочек. У детей это заболевание встречается реже, чем у взрослых- во многих крупных детских клиниках регистрируется только 2—4 свежих случая в год. Хотя биологические характеристики, методы диагностики и лечения пептических и стрессовых язв во многом сходны, эти заболевания удобнее рассматривать отдельно.
Пептические язвы
Пептические язвы возникают главным образом в двенадцатиперстной кишке и реже в желудке. У детей первого или второго года жизни язвы желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются с одинаковой частотой, но у детей старше 7 лет преобладают дуоденальные язвы.
Патоморфология и Патогенез. Этиология пептических язв не выяснена, однако можно указать на ряд факторов, играющих важную роль в развитии этого заболевания. Возникновение язвенных поражений у членов одной семьи (у родителей и сибсов пробанда) указывает на значимость генетических факторов. Показано, что у взрослых частота язвенной болезни зависит от группы крови и секреторного статуса.
Повышенная кислотность желудочного сока — ведущий фактор в патогенезе язвенной болезни. У взрослых и детей с пептической язвой двенадцатиперстной кишки секреция кислоты в целом повышена, хотя во многих случаях она такая же, как у здоровых лиц. Исследования показали, что продукция кислоты не коррелирует ни с размерами язвы, ни с продолжительностью симптоматики. При локализации язвы в желудке выработка соляной кислоты соответствует норме или даже снижена. Важную роль в патогенезе, по-видимому, играет пепсиноген, участвующий в самопереваривании слизистой оболочки. Ее способность противостоять язвообразованию зависит от резистентности тканей. Последняя падает при недостаточном поступлении кислорода, плохом кровоснабжении, а также под действием лекарств. Известно, что салицилаты и другие препараты нарушают целостность слизистой оболочки, создавая условия для обратной диффузии кислоты- поэтому они способствуют образованию язвы даже при нормальной или пониженной кислотности желудочного сока. Полагают, что: важными факторами являются также активность регенеративных процессов, качество и количество секретируемой слизи. В целом при дуоденальных язвах ведущее место занимает кислотно-пептический фактор, а при язвах желудка — тканевая резистентность.
Язва может быть поверхностной или проникающей глубоко в слизистую оболочку и подслизистый слой, может пенетрировать сосуд, вызывая кровотечение, даже перфорировать стенку желудка или кишки. Обычно язва окружена воспалительным валом, содержащим воспалительные клетки. Самые поверхностные язвы расценивают как эрозию. Если воспаление и отек выражены резко, то это может привести к острой или хронической задержке эвакуации содержимого из желудка. В ряде случаев при эндоскопическом исследовании видна красная зернистая слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки- это состояние расценивают как дуоденит, предшествующий образованию язвы. Однако связь этого поражения с клиническими проявлениями или действительным язвообразованием пока не установлена. Дуоденальные язвы локализуются преимущественно на задней стенке луковицы, а желудочные — на малой кривизне или в антральном отделе. Злокачественные язвы желудка у детей чрезвычайно редки.
Клинические проявления. Признаки язвенной болезни изменчивы и не очень специфичны, но чаще всего наблюдаются боли, рвота, потеря крови через желудочно-кишечный тракт и выраженный семейный характер заболевания. У взрослых больных с жалобами диспепсического характера, позволяющими предположить язвенную болезнь, при обследовании диагноз подтверждается только в 15% случаев- аналогичная ситуация, по-видимому, наблюдается и в педиатрической практике. Симптомы язвенной болезни легко спутать с признаками поражения желчного пузыря, с проявлениями колита, эзофагита, панкреатита или болезни почек. Панкреатит может возникнуть как осложнение пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки.
Несмотря на многообразие симптомов, можно отметить некоторые признаки, которые встречаются преимущественно в той или иной возрастной группе. Так, на первом месяце жизни ведущими проявлениями болезни следует считать кровотечение и перфорацию. Язвы в этот период обычно стрессовые (см. ниже), они сопутствуют сепсису, болезням сердца или респираторному дистресс-синдрому. Весьма вероятно, что многие случаи язвенной болезни, при которых симптоматика не очень демонстративна, остаются нераспознанными. У детей в возрасте от 1 месяца до 2 лет в клинической картине преобладают повторные рвоты, задержка роста и желудочно-кишечные кровотечения. У детей дошкольного возраста отмечаются атипичные боли вокруг пупка, часто усиливающиеся после приема пищи. Характерны упорные рвоты и кишечные кровотечения.
У детей старше 6 лет клиническая картина такая же, как у взрослых. Чаще болеют мальчики- отмечаются диспепсия, острая или хроническая потеря крови, отчетливо выражен семейный характер заболевания. В отличие от взрослых, у которых боли носят острый или жгучий характер, дети жалуются на тупые или ноющие боли. Они могут длиться от нескольких минут до нескольких часов, частые периоды обострения сменяются ремиссиями продолжительностью в несколько недель или месяцев. Антациды снимают боль не у всех больных. Язвенную болезнь невозможно отличить от функциональных расстройств, ориентируясь только на клинические проявления. У больных с острой или хронической кровопотерей, а также с пенетрацией язвы в прилежащие органы могут развиться шок, анемия, панкреатит или перитонит.
Диагноз. Рентгенография верхнего отдела желудочно-кишечного тракта — наиболее доступный метод диагностики. Приблизительно в 25% случаев язву, локализующуюся в двенадцатиперстной кишке, при первом исследовании выявить не удается, У новорожденных трудно исследовать луковицу, поскольку она резко повернута кзади. Язвенный кратер должен быть зафиксирован на серии рентгенограмм, для того чтобы не спутать его с затеком бариевой взвеси в складку слизистой оболочки у здорового ребенка. Деформация луковицы — надежный признак перенесенной в прошлом язвы, но он ничего не говорит о наличии или. отсутствии язвы в момент исследования. Спазм луковицы, вслед за которым наступает ее расслабление, часто наблюдается у здоровых лиц, поэтому такие заключения рентгенологов, как «дуоденит», «раздражение луковицы» или «пилороспазм», не следует интерпретировать как проявления язвенной болезни.
К гастродуоденоскопии следует прибегать в тех случаях, когда, на основании рентгенологических данных нельзя сделать определенный вывод, а также когда сильные боли или признаки хронической кровопотери требуют срочного установления диагноза. При остром кровотечении из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта эндоскопия является методом выбора (при условии удаления из желудка сгустков крови). Визуальная оценка состояния верхнего отдела пищеварительного тракта существенно повысила точность диагностики кровотечений, однако нельзя сказать, что она снизила смертность от этого Осложнения.
Определение кислотности желудочного сока нельзя признать информативным диагностическим методом, поскольку этот показатель мало отличается у здоровых и больных. При тяжелом течении часто рецидивирующей язвы или при множественных язвенных дефектах следует измерить концентрацию сывороточного гастрина, чтобы исключить синдром Золлингера—Эллисона.
Больным с тяжелым кровотечением из верхнего отдела пищеварительного тракта в некоторых случаях, когда необходима срочная оценка ситуации, проводят селективную абдоминальную ангиографию. Выделение контрастного вещества в полость желудка или кишечника через язву указывает на источник кровотечения, а инфузия вазопрессина в сосуд проксимальнее зоны кровотечения может способствовать его остановке, а также помогает правильно установить катетер для терапевтической эмболизации кровоточащего сосуда.
Лечение. Цель лечения — ускорить заживление язвы, снять боль и предотвратить осложнения. Поскольку желудочная кислота играет ведущую роль в возникновении и развитии язвы, применяют меры для контроля секреторной функции — соблюдение диеты, использование антацидов для нейтрализации кислоты, ограничение действия стимуляторов секреторной функции и применение лекарств, подавляющих секрецию. Следует исключить прием препаратов, которые способствуют образованию язвы или возникновению кровотечения. Как было показано, соблюдение строгой диеты не влияет на секреторную функцию, поэтому больной должен есть обычную пищу, за исключением тех продуктов, которые вызывают дискомфорт. Доказано, что ни щадящая диета, ни отказ от пепси-колы, кока-колы, кофе и пряностей не тормозят продукцию желудочной кислоты. Не следует принимать аспирин, так как он подавляет резистентность слизистой оболочки. Курение замедляет заживление язвы. В работах последнего времени показано, что возникновение язвы на фоне лечения кортикостероидами связано не с самими препаратами, а с основным заболеванием, по поводу которого их назначают.
Атациды являются основным средством регуляции кислотности желудочного сока. У взрослых большие дозы антацидов ускоряют заживление язвы двенадцатиперстной кишки. Буферные свойства различных антацидов широко варьируются и зависят от лекарственной формы: в жидком виде антациды намного активнее, чем в таблетках, которые следует тщательно разжевывать, чтобы повысить лечебный эффект. Дозу антацида, способную нейтрализовать 100 ммоль соляной кислоты, необходимо принимать через 1—3 ч после каждой еды и перед сном. Употреблять пищу перед сном не следует, поскольку она стимулирует желудочную секрецию в ночные часы. Интенсивный курс лечения антацидами обычно продолжается 4—6 нед.
Большинство антацидов представляют собой смесь, состоящую из гидроксида магния, трисиликата магния и гидроксида алюминия. Соли магния особенно эффективны, но они вызывают диарею- гидроксид алюминия провоцирует запоры. Если диарея становится упорной, целесообразно перейти на прием антацидов, которые содержат в основном гидроксид алюминия. Содержащие алюминий антациды связывают пищевые фосфаты и нарушают тем самым их всасывание. У больных, которые длительно принимают гидроксид алюминия, не получая дополнительно соли фосфора, возможно (особенно на фоне патологии почек) развитие признаков гипофосфатемии — анорексии, остеомаляции и остеопороза. Антациды, содержащие соли кальция, могут спровоцировать повышение продукции кислоты после того, как их нейтрализующее действие заканчивается. Бикарбонат натрия — очень эффективный нейтрализатор кислоты, но длительный прием его ведет к алкалозу и задержке натрия в организме.
Циметидин, сильнодействующий антагонист Нг-рецепторов гистамина, блокирует секрецию соляной кислоты. Доза для детей обычно составляет 300 мг/м2- препарат принимают до еды и перед сном. Побочные эффекты возникают нечасто, но могут проявляться гинекомастией и, в редких случаях, комой. Не доказано, что этот препарат эффективнее уменьшает кислотность желудочного сока, чем обычные антациды, но он может ускорить процесс заживления.
Лекарства с антихолинергическим действием могут тормозить выработку желудочной кислоты, но они эффективны лишь в таких дозах, которые вызывают побочные реакции, например сухость во рту и нарушение аккомодации. У детей такие изменения определить трудно, поэтому не рекомендуется применять эти препараты в качестве основного вида лечения.
Хирургическое вмешательство необходимо при перфорации, некупируемых болях, хроническом или остром кровотечении, если за 48 ч больной теряет около трети объема циркулирующей крови. При тяжелом непрекращающемся кровотечении его источник можно установить с помощью селективной абдоминальной ангиографии (если провести эндоскопическое исследование не удается). Определив, где находится кровоточащая язва, можно прибегнуть к остановке кровотечения с помощью местной инфузии вазопрессина или эмболизации сосуда гельфоамом или другим препаратом. Эти методы позволяют выиграть время, необходимое для того, чтобы улучшить гемодинамические показатели, и избежать операции. Хирургическое лечение показано при необходимости пилорического отдела желудка вследствие отека и развития фиброза вокруг хронической язвы, если дренаж содержимого, желудка через носовой катетер в течение 72 ч не дает результатов. В педиатрической практике наиболее часто применяют ваготомию в сочетании с пилоропластикой или антрэктомией.
Видео: Заболевания ЖКТ у детей
Стрессовые язвы
Стрессовые эрозии или язвы обычно возникают на фоне физической травмы, ожогов, сепсиса, геморрагического шока или других критических состояний. Такие язвы, как правило, острые, т. е. в них отсутствуют признаки хронического воспаления и некротические массы на дне кратера- характерны множественные изъязвления. Язвы и эрозии, возникающие на фоне черепно-мозговой травмы, локализуются обычно в дистальной части желудка и двенадцатиперстной кишке- язвы проксимального отдела желудка, по-видимому, связаны с другими патологическими состояниями. Стрессовые язвы, сопутствующие ожогам, имеют тенденцию к пенетрации- они поражают двенадцатиперстную кишку и проксимальную часть желудка.
Первым и порой единственным клиническим проявлением такой язвы может быть массивное, острое, не сопровождающееся болями кровотечение. Смертность или кровотечение высока, даже если его удается остановить, так как оно возникает на фоне тяжелого основного заболевания. У взрослых, составляющих «группу риска», прием антацидов или циметидина позволяет снизить частоту возникновения стрессовых язв. Аналогичные меры, направленные на регуляцию кислотности желудочного сока, рекомендуется применять и при лечении острых стрессовых состояний у детей, особенно в случае ожогов и травм головного мозга. Полагают, что большинство язв, возникающих в неонатальном периоде и в течение первых 5 лет жизни, относятся к стрессовым.
Видео: Лечение заболеваний органов пищеварения
Лечение стрессовых язв аналогично лечению хронической пептической язвы- особенно это касается приема антацидов. Часто кровотечение удается остановить, применяя промывание желудка ледяным солевым раствором. Отказ от аспирина, переливание крови, коррекция дефектов свертывания крови — важные компоненты лечения. Как указывалось выше, селективное внутриартериальное введение вазопрессина или эмболизация кровоточащего сосуда позволяют остановить кровотечение или по крайней мере отсрочить хирургическое вмешательство у очень ослабленных больных. Хирургическое лечение состоит в ушивании кровоточащей язвы с одновременной ваготомией и пилоропластикой.
Синдром Золлингера — Эллисона
Этот редкий синдром характеризуется множественными рецидивирующими язвами в двенадцатиперстной и тощей кишке, часто в сочетании с диареей. Кислотность и объем желудочного сока заметно повышены- рентгенологически определяется гипертрофия складок слизистой оболочки желудка. В основе заболевания лежат гипертрофия или опухоль островков Лангерганса и резкое повышение уровня сывороточного гастрина, стимулирующего секрецию соляной кислоты- возможно, что опухоль также секретирует другие гормоны, обладающие диарейным действием. Длительное лечение циметидином может подавлять желудочную секрецию, благодаря чему удается сократить показания к тотальной гастрэктомии. Терапевтические меры позволяют в течение длительного времени контролировать проявления заболевания, даже если эти медленно растущие опухоли не удается полностью удалить.
