Вариабельный иммунодефицит
Вариабельный иммунодефицит (ВИД) с преобладанием недостаточности иммуноглобулинов (термин предложен ВОЗ в 1978 г.) — редкое заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному или доминантному типу, характеризуется снижением в крови уровня всех классов иммуноглобулинов- приблизительно у половины больных выявляют также расстройства клеточного иммунитета.
Эпидемиология
Частота ВИД составляет 4:1000 000 для мужчин и 15:1 000 000 для женщин. Синдром нарушенного всасывания встречается у 36—95% больных ВИД. Чаще он характеризуется постоянной диареей, реже развивается большой дефицит массы тела, появляются гипопротеинемические отеки, анемия, гипокальциемия и остеомаляция.
Этиология и патогенез
Причины ВИД не известны. Основным иммунологическим признаком заболевания служит снижение в крови уровня иммуноглобулинов всех классов, особенно IgG. Количество циркулирующих в крови В-лимфоцитов нормальное или снижено, но они не способны продуцировать иммуноглобулины. Дефект Т-лимфоцитов связан с повышением активности Т-супрессоров.
Наиболее частой причиной нарушения всасывания в кишечнике при ВИД является лямблиоз, который обнаруживают у 33—100% больных этим заболеванием. Появление его связывают с резким уменьшением продукции секреторных иммуноглобулинов. Лямблии повреждают слизистую оболочку тонкой кишки в местах внедрения, нарушают контакт химуса с кишечной стенкой. Резко увеличивается обсеменение микробной флорой верхних отделов тонкой кишки. Количество бактерий в 1 мл еюнального содержимого достигает 107. При гистологическом исследовании биопсийного материала обнаруживают большое количество микробов в кишечной стенке.
Нарушение всасывания при ВИД возникает также в результате атрофии слизистой оболочки, наблюдаемой у некоторых больных. В этих случаях болезнь называют «гипогаммаглобулинемическая спру». Единственным отличием от целиакии является почти полное отсутствие в строме слизистой плазматических клеток. Они замещаются малыми лимфоцитами и эозинофилами. Так же как и при целиакии, у больных гипогаммаглобулинемической спру развивается непереносимость глютена.
У 17—70% больных ВИД, по данным разных авторов, выявляется узелковая лимфоидная гиперплазия.
Классификация
По классификации ВОЗ различают 3 основные формы иммунной недостаточности:
1) комбинированную с поражением Т- и В-систем иммунитета-
2) преимущественную недостаточность клеточного (Т) иммунитета-
3) нарушение продукции антител (В-система иммунитета). ВИД является одной из подгрупп третьей формы иммунной недостаточности.
При формулировке диагноза необходимо указывать:
а) форму иммунодефицита (общий или селективный, с преобладанием недостаточности иммуноглобулинов того или иного класса)-
б) характер поражения тонкой кишки (морфологическая характеристика, наличие лимфоидной гиперплазии, гипогаммаглобулинемическая спру)-
в) степень тяжести синдрома нарушенного всасывания- г) наличие паразитарных заболеваний (лямблиоз и др.)-
д) сопутствующие болезни органов пищеварения и очаги инфекции.
Примерная формулировка диагноза:
1. Общий вариабельный иммунодефицит с преобладанием недостаточности иммуноглобулинов всех классов с выраженной диффузной лимфоидной гиперплазией тонкой кишки. Синдром нарушенного всасывания III степени с белковой, электролитной и витаминной недостаточностью. Железодефицитная анемия, кахексия. Лямблиоз. Жировая дистрофия печени.
2. Общий вариабельный иммунодефицит с преобладанием недостаточности IgA. Гипогаммаглобулинемическая спру. Синдром нарушенного всасывания III степени с нарушением белкового, витаминного и водно-электролитного обмена. Остеопороз. Гипопротеинемические отеки. В12-дефицитная анемия, кахексия.
Предварительный диагноз
Среди первичных иммунодефицитов нарушения функции кишечника чаще всего встречаются у больных с ВИД с преобладанием недостаточности иммуноглобулинов или преобладанием дефицита Т-лимфоцитов-хелперов. В клинической картине болезни доминируют симптомы тяжелого нарушения всасывания, иногда с синдромом гиперкатаболической экссудативной энтеропатии, а также хронические инфекционные процессы (повторные пневмонии, отиты, синуситы и т. д.).
Основной метод диагностики ВИД — определение концентрации иммуноглобулинов. Постоянно снижено содержание IgG, у большинства снижен также уровень IgA и IgM. Может определяться дефицит Т-хелперов.
При эндоскопическом и рентгенологическом исследовании тонкой кишки часто выявляют участки узелковой лимфоидной гиперплазии. Узелки могут иметь размеры от просяного зерна до 3—5 мм. Иногда при значительном увеличении узелков могут появляться приступообразные боли в животе вследствие частичной кишечной непроходимости или эпизодической инвагинации.
Верификация диагноза, дифференциальный диагноз
Гистологическая картина слизистой оболочки тонкой кишки характеризуется отсутствием или резким уменьшением в строме количества плазматических клеток, скоплений лимфоцитов в виде фолликулов. Высота ворсин существенно не снижена. У многих больных обнаруживают лямблии. В случае выявления атрофии ворсин речь идет о гипогаммаглобулинемической спру — сочетании ВИД с целиакией.
В каждом случае ВИД необходимо исключить СПИД, а также проводить дифференциальный диагноз с лимфомой тонкой кишки средиземноморского типа, или болезнью тяжелых цепей (а-цепей), так как при ней также наблюдаются снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов и тяжелый синдром гиперкатаболической экссудативной энтеропатии. Основными отличительными чертами являются данные гистологического исследования биоптата слизистой оболочки тонкой кишки. В отличие от ВИД при лимфоме и болезни тяжелых цепей клеточный инфильтрат представлен лимфоцитами разной степени плазматизации и плазматическими клетками. Инфильтрат распространяется на мышечный слой.
При иммунохимическом исследовании сыворотки крови выявляют дефектные IgA и а-цепи, IgA, определяемые с помощью моноспецифической антисыворотки к IgA.
Лечение и профилактика
Больным ВИД с синдромом нарушенного всасывания без атрофии слизистой оболочки тонкой кишки назначают диету № 4—4в и проводят лечение хронической диареи с коррекцией метаболических нарушений (см. Хронический энтерит). Кроме того, назначают повторные курсы антибактериальной терапии, проводят лечение сопутствующих воспалительных заболеваний других органов. Практически всем больным назначают повторные курсы лечения лямблиоза (метронидазол в дозе 250 мг 3 раза в день, курс лечения 5—10 дней- при отсутствии эффекта рекомендуется тинидазол в разовой дозе 2 г однократно, затем трихопол 0,25 г 2 раза в день в течение 5 дней).
Больные ВИД должны в течение всей жизни получать заместительное лечение гамма-глобулином по 25 мг/кг еженедельно или 100 мг/кг ежемесячно в виде внутримышечных инъекций. Если эта терапия не предотвращает развитие повторных бактериальных инфекций, дозу препарата необходимо увеличить до 50 мг/кг еженедельно. Хороший заместительный эффект дает также введение свежезамороженной плазмы по 10—20 мг/кг внутривенно с интервалом 2—4 нед.
Если у больного ВИД обнаружена атрофия слизистой оболочки, т. е. устанавливается гипогаммаглобулинемическая спру, то лечение проводят на фоне аглютеновой диеты. При тяжелой диарее, не поддающейся лечению диетой и антибактериальными препаратами больному назначают кортикостероидные препараты. Например, преднизолон в дозе 40 мг с постепенной отменой его в течение 10 мес..
Больные ВИД нетрудоспособны или ограниченно трудоспособны, нуждаются в охранительном режиме, обеспечивающем предупреждение инфекционных заболеваний.
