Диагноз - хронический энтерит
| Оглавление |
|---|
| Хронический энтерит |
| Диагноз |
| Лечение |
Предварительный диагноз
Симптомы хронического энтерита можно разделить на две группы — кишечные (энтеральные) и внекишечные. К энтеральным симптомам относятся диарея, стеаторея с большим количеством каловых масс (полифекалия), плохая переносимость лактозы, сахарозы (находятся в молоке и сахаре), трегалозы (содержится в грибах), мальтозы (продукт гидролиза крахмала) и др. Больных беспокоят вздутие живота, урчание и переливание в нем. При пальпации отмечается болезненность в проекции тощей кишки — слева выше пупка (точка Поргеса), мезентериальных лимфатических узлов, шум плеска в петлях кишечника, особенно часто в слепой кишке (симптом Образцова).
Внекишечные симптомы более разнообразны. Появление их связано с дефицитом пластических веществ в организме вследствие нарушенного всасывания. Особенно характерны похудание, снижение трудоспособности, раздражительность, бессонница и другие признаки астенизации, наблюдающиеся уже на ранней стадии болезни. Трофические изменения кожи, слизистых оболочек, ногтей, волос наблюдаются примерно у 50% больных. Судороги мелких мышц, парестезии, положительный симптом «мышечного валика» вследствие повышенной нервно-мышечной возбудимости из-за дефицита кальция отмечается 1/3 больных, Этот симптом выявляют с помощью легкого удара ребром ладони по двуглавой мышце плеча.
При более значительных нарушениях всасывания в сыворотке крови снижается концентрация калия и кальция. Нарушения всасывания калия иногда приводят к появлению тахикардии, экстрасистолии, на ЭКГ отмечается снижение сегмента S—T, уплощение и двухфазность зубца Т характерные для гипокалиемии.
При диагностике хронического энтерита важно определить степень тяжести синдрома нарушенного всасывания. Различают три степени тяжести этого синдрома.
Видео: Хронический колит. Лечение хронического колита. Клиника и диагностика хронического колита.
Степень I: нарушение всасывания проявляется в основном снижением массы тела (не более 5—10 кг), снижением трудоспособности, нерезко выраженными качественными нарушениями питания (симптомы витаминной недостаточности, трофические нарушения, положительный симптом «мышечного валика»). При рентгенологическом исследовании выявляют лишь признаки дискинезии.
Степень II: дефицит массы тела у 50% больных свыше 10 кг. Более многочисленные и значительные качественные нарушения питания (трофические нарушения, гиповитаминозы, дефицит калия и кальция), у некоторых больных гипохромная анемия, обусловленная дефицитом железа, гипофункция половых и других эндокринных желез. При рентгенологическом исследовании отсутствуют изменения в тонкой кишке или наблюдаются симптомы дискинезии.
Степень III: дефицит массы тела свыше 10 кг у большинства больных. У всех больных выражены качественные нарушения питания, симптомы витаминной недостаточности, трофические нарушения, расстройства водно-электролитного обмена, анемия, у ряда больных гипопротеинемия, гипопротеинемические отеки, плюригландулярная недостаточность. При рентгенологическом исследовании — изменения рельефа слизистой оболочки тонкой кишки, выраженные нарушения моторной функции и тонуса кишечника с преобладанием замедленного пассажа бария по тонкой кишке, дистонии и кишечной гиперсекреции.
У 86% больных хроническим энтеритом наблюдается I степень тяжести синдрома нарушенного всасывания. У всех больных с III степенью тяжести и у 26,8% больных со II степенью тяжести при тщательном обследовании диагностируют другие болезни тонкой кишки (целиакия, вариабельный иммунодефицит, лимфома и др.).
Таким образом, диагностика хронического энтерита основывается на выявлении клинических симптомов нарушенного всасывания у больных с хронической диареей.
Особенности течения хронического еюнита. Если в патологический процесс вовлекается лишь начальный отдел тощей кишки при хорошо сохранившихся компенсаторных возможностях подвздошной кишки, то заболевание может протекать с минимальными кишечными симптомами. Распознаванию хронического еюнита могут помочь симптомы непереносимости ряда пищевых продуктов, расщепление которых происходит в проксимальных петлях тонкой кишки. Чаще всего речь идет о плохой переносимости дисахаридов, содержащихся в сахаре, молоке, грибах, крахмале, употребление которых сопровождается болью в животе, вздутием, поносом, иногда рвотой. Иногда эти симптомы ошибочно относят к проявлениям панкреатита, холецистита, гастрита. Патогенез болевого синдрома при еюните пока не изучен. Он может быть связан с нарушением формирования химуса в начальном отделе кишечника, дискинезией его вследствие неадекватного выброса в кровь интестинальных гормонов, вызывающих дисфункцию органов пищеварения.
В редких случаях хронический еюнит может проявляться клинически лишь железодефицитной анемией, так как нарушается всасывание железа.
Особенности течения хронического еюнита. При преимущественном вовлечении в патологический процесс подвздошной кишки может нарушаться абсорбция желчных кислот, осуществляемая в норме в дистальном отделе кишечника. В результате избыточное количество их поступает в толстую кишку и вызывает так называемую хологенную диарею, так как желчные кислоты стимулируют секрецию ионов натрия, хлора и воды в просвет кишечника и возбуждают его моторную функцию. Кроме того, больных беспокоит боль в правой подвздошной области. Во время ирригоскопии или колонофиброскопии может выявляться недостаточность барьерфиксирующего илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки). Нарушение его функции ведет к забросу толстокишечного содержимого в подвздошную кишку, обсеменению ее микробной флорой. При длительном рефлюксилеите возможно развитие В12-дефицитной анемии вследствие нарушения абсорбции витамина B12. Кроме того, при длительном нарушении всасывания в подвздошной кишке желчных кислот изменяется энтерогепатическая циркуляция их, в связи с чем может развиться желчнокаменная болезнь.
Больным с хроническим энтеритом проводят бактериологическое исследование кала. Все более широкое применение находит исследование в крови антигенов дизентерии, иерсиниоза и др. Важное значение имеет выявление пролиферации микробов в верхних отделах тонкой кишки с качественным и количественным учетом выделенных микроорганизмов. При хроническом энтерите нарушается состав микробной флоры, населяющей толстую кишку, и резко увеличивается количество микробных тел в просвете тонкой кишки, достигая 10 —10 в I мл кишечного сока, тогда как в норме микробная флора в кишечном соке, полученном из тощей кишки, или отсутствует, или не превышает 104. В кале снижается количество эшерихий и особенно анаэробной флоры, но возрастает число энтерококков, лактобактерий, стафилококков, протея и грибов.
Информативна зондовая энтерография, проводимая в состоянии искусственной гипотонии. При хроническом энтерите определяется избыточное количество слизи и жидкости, четко выявляются признаки дискинезии. Структура складок и рельеф слизистой оболочки существенно не изменяются.
Верификация диагноза, дифференциальный диагноз
Эндоскопическому исследованию доступны лишь проксимальная часть двенадцатиперстной кишки при эзофагогастродуоденофиброскопии и терминальный отдел подвздошной кишки при колонофиброскопии. При этих исследованиях можно взять биопсийный материал для гистологического изучения. С помощью световой микроскопии обнаруживают по существу еще нормальную слизистую оболочку с более или менее выраженными дистрофическими изменениями поверхностного эпителия (энтероцитов) и формы ворсин (что может быть связано с артефактами) или хронический еюнит (илеит) с парциальной атрофией ворсин, обычно незначительно выраженной. Значительно чаще дистрофические изменения энтероцитов выявляют при гистохимических исследованиях. В биоптатах у большинства больных не обнаруживают морфологического субстрата воспаления. Диффузная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки лимфоцитами и плазматическими клетками является вероятно местным иммунным ответом на различную антигенную стимуляцию. Изменения энтероцитов при хроническом энтерите можно оценивать как «дистрофические». Они качественно не отличаются от обычных инволютивных изменений клеток, расположенных на вершинах ворсин. Однако, если в неизмененной слизистой оболочке количество таких клеток исчисляется единицами, то в условиях патологии число их резко возрастает, они занимают всю дистальную часть ворсинок, распространяясь и на более глубокие отделы. При обнаружении у больного выраженной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки речь должна идти о целиакии взрослых.
Для функциональной диагностики хронического энтерита применяют абсорбционные тесты, основанные на определении в крови, моче или слюне принятых внутрь углеводов или других веществ (проба с ксилозой, йод-калиевая проба и др.). В гастроэнтерологических клиниках следует применять метод еюноперфузии, позволяющий выйти на уровень исследования клеточных и молекулярных механизмов нарушений кишечного пищеварения и всасывания.
Диагностическая тактика терапевта у больного с заболеванием тонкой кишки может быть представлена следующим образом. Задача участкового терапевта и терапевта поликлиники состоит в том, чтобы своевременно установить или заподозрить заболевание тонкой кишки и при необходимости направить больного на обследование в гастроэнтерологический стационар. О заболевании тонкой кишки врач должен подумать, если больного беспокоят продолжительные поносы, исхудание, слабость, ощущения онемения или судороги мышц конечностей.
В этих случаях больному необходимо в поликлинике исследовать кровь (общий анализ, содержание белка, калия и кальция в сыворотке), кал на выявление патогенной микробной флоры, анализ кала на яйца глистов и простейшие, а также провести проктологическое исследование с ректоро-маноскопией.
Больные с выраженной потерей массы тела (свыше 10 кг), гипопротеинемией, анемией подлежат госпитализации в гастроэнтерологическое отделение. Остальным лицам обследование можно продолжить амбулаторно. Оно должно включать эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, ирригоскопию в случае подозрения на неспецифический язвенный колит, болезнь Крона толстой кишки, опухоль или дивертикулез. Больным старше 40 лет эти исследования проводят в обязательном порядке в качестве скринингового обследования с целью раннего выявления онкологических заболеваний. Обязательно рентгенологическое исследование тонкой кишки, исследование желудочной секреции и дуоденального содержимого. В таблице приведен объем лабораторных и инструментальных исследований, рекомендуемых для диагностики заболеваний. кишечника в районных, областных и центральных республиканских больницах.
Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, при которых диарея и истощение имеют вторичный характер. К ним относятся некоторые эндокринные болезни (гипертиреоз, болезнь Аддисона, сахарный диабет), гормонально-активные опухоли, в частности карциноид, усиливающие секрецию воды и электролитов в кишечник, ишемический абдоминальный синдром, функциональные заболевания ЦНС, нарушающие регуляцию моторики кишечника (астенический, депрессивный, истерический и другие синдромы). Дисфункция кишечника наблюдается у большинства больных с патологией желудка, поджелудочной железы и печени. Поэтому объем общеклинических и гастроэнтерологических исследований может быть весьма большим. Так, например, сочетание хронической диареи и истощения с выраженным болевым синдромом требует исключения хронического панкреатита, ишемического абдоминального синдрома. Упорная водная диарея, резистентная к терапии, может быть одним из проявлений ВИПомы — опухоли поджелудочной железы, продуцирующей вазоактивный интестинальный пептид, усиливающий секрецию ионов натрия, хлора и воды в просвет кишки. Этим же свойством, хотя и менее выраженным, обладают серотонинпродуцирующие опухоли (карциноиды), чаще всего локализующиеся, если речь идет о желудочно-кишечном тракте, в червеобразном отростке.
Объем исследований, рекомендуемый для диагностики заболеваний тонкой кишки в лечебных учреждениях
Перечень исследований | Лечебные учреждения | ||
районная больница, общетерапевтическое отделение | областная больница, гастроэнтерологическое отделение | центральная республиканская больница, специализированное гастроэнтерологическое отделение | |
Анализ крови: общий, белок и фракции, холестерин, триглицериды, калий, натрий, кальций | + | + | +. |
Иммуноглобулины сыворотки крови | + | + | |
Определение Т- и В-лимфоцитов | + | + | |
Концентрация интестинальных гормонов и других биологически активных веществ в сыворотке крови (гастрии, вазоактивный интестинальный пептид, серотонин) | + | ||
Проктологическое исследование, ректороманоскопия | + Видео: «Лабораторная диагностика хронических вирусных заболеваний кошек» А. С. Казакова в ВЦ ЗООВЕТ | + | + |
Колонофиброскопия с биопсией слизистой оболочки из терминального отдела тонкой кишки | + | + | |
Дуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки из дистальиого отдела двенадцатиперстной кишки | + | + | |
Рентгенологическое исследование тонкой кишки с искусственной гипотонией | + | + | + |
Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) | + | + | + |
Йод-калиевая проба | + | + | + |
Сахарные нагрузки с глюкозой, лактозой, крахмалом | + | + | + |
Проба с ксилозой | + | + | |
Сопрограмма, анализы кала на яйца глистов и патогенные простейшие | + | + | + |
Посев кала на выявление патогенной микробной флоры | + Видео: Гастроэнтерология: хронические энтеропатии собак | + | + |
«Микробный пейзаж» кала с определением процентного состава аэробной флоры | + | + | |
Определение числа микробов в содержимом тощей кишки | + | + | |
Исследование жира в кале биохимическим методом (по Ван де Камеру) | + | ||
Определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике хронического энтерита с болезнями толстой кишки. У больных с хроническим колитом и дискинезией толстой кишки даже в случае длительного анамнеза отсутствуют признаки нарушенного всасывания, присущие больным с патологией тонкой кишки. В редких случаях при атипичном течении язвенного колита и опухолевом поражении толстой кишки у больных может встречаться длительная диарея с синдромом нарушенного всасывания при отсутствии крови в кале и интоксикации, свойственной воспалительному или опухолевому процессу. Поэтому каждому больному с предполагаемым заболеванием тонкой кишки нужно проводить и рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопию), а при выявлении очаговой патологии — колонофиброскопию.
Особенно сложна дифференциальная диагностика хронического энтерита с относительно редко встречающимися заболеваниями тонкой кишки, которые характеризуются определенными морфологическими изменениями, часто сегментарным поражением и тяжелым прогрессирующим течением. К ним относятся целиакия взрослых, болезнь Крона, туберкулезный илеотифлит, лимфома, болезнь тяжелых а-цепей, первичные вариабельные иммунодефициты, болезнь Уипла, первичная лимфангиэктазия (синдром Вальдмана).
