Инвагинация - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Видео: Роль МСКТ в диагностике ИБС

Видео: Лучевая диагностика рака молочной железы

Среди различных видов кишечной непроходимости инвагинация встречается в 4,9% (И. И. Греков, 1927), 13,4% (Д. П. Чухриенко, 1960), 16,6% (Ю. М. Додерер, 1957) случаев. Течение инвагинации может быть различным в зависимости от степени нарушения кровообращения в кишке и проходимости просвета: в одних случаях оно более «благоприятное» — такая форма должна быть отнесена к обтурационной- в других — течение более бурное, связанное с большими нарушениями кровообращения и сужением просвета кишки, поэтому заболевание развивается остро и протекает как странгуляционный илеус.
Внедрение кишки в кишку может произойти в различных отделах кишечного тракта, поэтому различают тонкокишечную инвагинацию (тонкая в тонкую), толстокишечную (толстая в толстую), тонко-толстокишечную (у места перехода тонкой в толстую) и, наконец, двойную, когда вначале внедряется тонкая в тонкую, а затем уже в толстую кишку. Иногда может произойти инвагинация у одного и того же больного сразу в нескольких местах и в разных отделах. В слепой кишке может наблюдаться боковая инвагинация, когда в стенке слепой кишки, противоположной месту впадения подвздошной кишки, появляется пупковидное втяжение в сторону просвета кишки и постепенно втягивается вся ее стенка а затем уже вовлекается в процесс и вся кишка (Nothnagel).
Кроме такого вида инвагинации, может быть еще и другая, когда слепая кишка начинает впячиваться с купола (Blauel, 1910), в инвагинате оказываются червеобразный отросток и подвздошная кишка. Чаще наблюдается внедрение кишки в кишку по направлению перистальтики и очень редко — против хода перистальтики кишечника, в ретроградном направлении (Bunnel, Мондор). Д. П. Чухриенко наблюдал такую инвагинацию в 1,1% случаев.
Среди многих причин, вызывающих инвагинацию, следует отметить сосудисто-нервные расстройства в определенных отрезках кишки, особенно в тех местах, где имеются патологические изменения в стенке ее (опухоли, язвы, инфильтраты, полипы и др.). Также имеют значение анатомические особенности илеоцекального угла. Наиболее частой локализацией инвагинации является илеоцекальный угол (Ю. М. Додерер — 65%, Д. П. Чухриенко— 69,1%- Т. Г. Качкашвили — 71,8%, а у детей— 94%)- второе место по частоте занимает тонкий и третье — толстый кишечник. Первое место, занимаемое илеоцекальным углом по локализации, объясняется наличием здесь весьма часто встречающихся патологических очагов в области червеобразного отростка. Воспалительные процессы и их последствия способствуют последующей инвагинации. Кроме этого, у ряда лиц имеется подвижность слепой кишки, что также вызывает инвагинацию.
Опыт убеждает нас в том, что чаще всего инвагинация наблюдается в первые 2 года жизни ребенка- в возрасте от 10 до 20 лет инвагинация встречается очень редко- после 20 лет наблюдается подъем заболеваний до 50 лет, а затем количество заболеваний начинает снижаться.
Д. А. Арапов (1956) на 844 операции кишечной непроходимости инвагинацию у взрослых наблюдал лишь у 27 человек- А. Н. Бакулев (1952) на 580 таких операций— у 25- С. В. Будзинская-Соколова (1938) на 220 операций инвагинаций — у 14. Наряду с этим у детей, по данным Д. Б. Авидона (1957), из 372 человек с кишечной непроходимостью инвагинация наблюдалась у 220.
У детей любые виды инвагинаций протекают более бурно, чем у взрослых. У взрослых тонкокишечная инвагинация протекает более бурно, а толстокишечная дает более спокойное течение и иногда даже протекает хронически. Таким образом, течение инвагинации может быть острое, подострое и хроническое. Как указывалось выше, такая разница в характере течения объясняется степенью нарушения кровообращения и проходимости просвета в отрезке кишки, втянутом в инвагинат: чем больше суживается просвет кишки, тем острее протекает заболевание. В начале процесса инвагинации наступает венозный стаз, отек тканей. Это усиливает нарушение кровообращения, венозный стаз сменяется тромбозом венозных и артериальных сосудов, что ведет к некрозу стенки кишки, прободению инвагината, гнойному перитониту и смерти больного. В редких случаях может произойти склеивание головки инвагината со стенкой кишки и отторжение некротизировавшегося участка кишки с отхождением его через задний проход. По данным М. Д. Ковалевича, в отечественной литературе описано 13 таких случаев.
Клиника кишечной инвагинации может быть различной, но основными жалобами больных являются сильные схваткообразные боли в животе, появляющиеся внезапно. Одновременно с этим больные отмечают тошноту, рвоту, жидкий стул с примесью крови, у других может быть задержка стула и газов. На 2—3-и сутки от начала инвагинации рвота становится многократной, у детей отмечаются срыгивания жидкостью темного цвета, иногда с каловым запахом. Эти явления у некоторых больных могут исчезать и какой-то промежуток времени отсутствовать, а затем снова возникать. Периодичность болей характерна для инвагинации. У других больных могут вскоре появляться кровянистые выделения из заднего прохода. Выделения крови и слизи из заднего прохода могут быть и без стула, повторяются особенно у детей, в первые сутки заболевания 3—4 раза. Обычно выделяется 1—2 столовые ложки алой или темной крови, иногда только слизь розового цвета с несколькими каплями крови или густая слизистая жидкость, застывающая в виде смородинного желе и пахнущая рыбой (Мондор). Если у ребенка не было стула до приступа болей, то в первой порции выделений может быть кал, а в повторных он уже отсутствует.
При объективном исследовании живот обычно бывает мягким, иногда при осмотре вздутым- у некоторых больных видно небольшое выпячивание стенки живота в той или иной его части. При пальпации определяется болезненное продольное, колбасовидное или цилиндрическое подвижное образование. Пальпируя правую подвздошную область при инвагинации, мы находим западение ее. и она становится как бы «пустой» (симптом Данса). После определения этого симптома необходимо еще более настойчиво искать инвагинацию. При перкуссии выше препятствия определяется тимпанит (симптом Валя).
В кишечнике может прослушиваться шум плеска, при ректальном исследовании ампула прямой кишки пустая.
Трудности представляет пальпация живота у детей. Для обнаружения инвагината необходимо терпеливо теплой рукой поглаживать живот до тех пор, пока ребенок не успокоится и перестанет напрягать брюшную стенку. Здесь следует применить и бимануальное исследование, располагая вторую руку на пояснице ребенка. У каждого больного осматривают область заднего прохода и производят ректальное исследование пальцем. При ректальном пальцевом исследовании у детей иногда можно прощупать головку инвагината, она напоминает шейку матки с отверстием в центре, а во многих случаях при извлечении пальца из ануса на пальце обнаруживается кровь.
Важным диагностическим приемом является рентгенологическое исследование с применением бариевой клизмы. У взрослых это исследование проводится менее сложно, чем у детей. Нужно подчеркнуть, что такой метод исследования в некоторых случаях служит одновременно и лечебным воздействием: происходит дезинвагинация. Применение бариевой клизмы у детей при инвагинации опасно: дети плохо переносят усиление болей, при этом у них может наблюдаться температурная реакция до 39°, может произойти перфорация кишки, иногда барий, задерживаясь в кишечнике, дает частичную его закупорку. Техника бариевой клизмы следующая: после введения наконечника в прямую кишку ягодицы ребенка сжимают рукой, чтобы не вытекал барий. Раствор бария готовят более жидкий (в 3—4 раза), чем обычно. Вода должна быть теплая. Кружку поднимают на высоту 1,5 м, количество вводимой жидкости 1—2 л.
По литературным данным, основными признаками инвагинации является триада симптомов: сильные схваткообразные боли, наличие опухоли в животе и появление крови в испражнениях. Однако было бы неверным при постановке диагноза рассчитывать на наличие у больных всех трех признаков: далеко не всегда они выражены одинаково отчетливо, и преобладание одного из них может привести к ошибочному диагнозу, особенно у взрослых. Большинство из указанных характерных признаков инвагинации бывает у 50% взрослых больных и у 80— 90% детей.