Острый аппендицит у детей - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Диагностические ошибки при остром аппендиците у детей весьма часты и разнообразны. Детский организм обладает высокой реактивностью на различные внутренние и внешние раздражители. Анатомо-физиологические особенности детского организма, наличие v детей сложных висцеральных рефлексов с отдаленной болевой и функциональной иррадиацией делают понятными те трудности, которые возникают у хирурга при определении диагноза острого аппендицита у детей.
Аппендицит у детей встречается в любом возрасте, начиная с грудного, но до 2—3 лет он бывает реже (7% но данным Г. П. Краснобаева). Редкость заболевания в этом возрасте объясняется многими факторами, среди которых имеют значение особенности питания в этом возрасте. Недоразвитие сальника и плохая пластическая функция брюшины у таких детей при наличии воспалительного процесса дают быстрое распространение его в брюшной полости. Бурная реакция, сопровождающая острый воспалительный процесс, уже через 12 часов приводит к некротическим изменениям в отростке. Сложность распознавания аппендицита у детей такого возраста заключается в трудности собирания анамнеза, и врач руководствуется только рассказами родителей. Поэтому тщательность клинического исследования особенно важна, и она решает диагноз заболевания.
Остановимся на ошибках диагноза у самых маленьких детей, до 2 лет. Дети этого возраста заболевают остро, появляющиеся боли вызывают беспокойство ребенка, он отказывается от еды, плачет, не спит, и на почве интоксикации наступает вялость. Дети перестают играть и не реагируют на окружающее. Одновременно с болями в животе появляется рвота, повышается температура до 38°, пульс частый, нарастает в крови лейкоцитоз, значительно превышая физиологическую норму. У многих детей бывает понос.
При объективном исследовании обращает внимание поза ребенка, который старается лежать неподвижно на спине. Лицо покрасневшее, глаза блестят. Живот не принимает активного участия в акте дыхания. В начале заболевания живот обычной конфигурации, но по мере развития болезни начинает вздуваться. При пальпации определяется напряжение мышц брюшной стенки справа или над лобком. Во время исследования ребенок не всегда дает возможность пальпировать брюшную стенку: он отталкивает руку или, при продвижении ее к месту наибольшей болезненности, начинает плакать больше, чем обычно. То же происходит и при перкуссии. Симптом Щеткина — Блюмберга у детей этого возраста не всегда удается определить.
Приведенная картина заболевания почти полностью совпадает с клинической картиной заболевания взрослого. Несмотря на это, трудности при постановке диагноза у детей этого возраста большие, поэтому и летальность от аппендицита у них высокая. Объясняется это тем, что симптоматику аппендицита у детей симулируют многие инфекционные заболевания: корь, скарлатина, дифтерия, ангина, брюшной тиф, менингит, малярия. Кроме этого, особого внимания заслуживает пневмония, которая у детей может протекать с явлениями псевдоаппендицита. Это усугубляется тем, что любое заболевание детей, сопровождающееся повышением температуры, может начинаться рвотой. Нередко ребенку, больному пневмонией, ставят диагноз «острый аппендицит», но еще опасней, когда острый аппендицит трактуют как пневмонию и поэтому не оперируют. Любой ребенок, поступающий в отделение с диагнозом «острый аппендицит», должен быть тщательно обследован для исключения заболевания легких.
Осматривая ребенка с неясным диагнозом, нужно обращать внимание на все, даже на мелкие подробности: положение в постели, поведение, окраску лица, дыхание (участие в дыхании крыльев носа), высыпание на коже и появление herpes на губах. Отметив, как ребенок реагирует на ощупывание, необходимо изменить его положение и снова произвести пальпацию живота. Далее нужно произвести тщательное физикальное исследование и при необходимости — рентгеноскопию грудной клетки. Исследование крови на лейкоцитоз и анализ мочи являются обязательными. Дети с пневмонией инстинктивно для облегчения дыхания принимают полусидячее положение, стонут, глубоко страдают. Дыхание учащенное, в нем принимают участие крылья носа. Температура высокая, имеется кашель различной интенсивности. При пальпации живота обращает внимание разница в реакции на глубокую и поверхностную пальпацию. При поверхностной пальпации напряжение мышц живота выявляется четко, а при глубокой — болезненность не усиливается и мышечное напряжение менее выражено. Изменяется также напряжение мышц живота при изменении положения ребенка: оно становится менее выраженным при переходе из горизонтального положения в полусидячее. Лейкоцитоз при пневмонии значительно выше, чем при аппендиците.

Грубые ошибки возникают, когда у ребенка диагностируется пневмония, от которой он, казалось, погибает, а при вскрытии брюшной полости обнаруживают нераспознанный острый аппендицит. При обследовании таких детей внимание врача не должно сосредоточиваться только на патологии в легких, необходимо тщательно обследовать живот в динамике заболевания. Тогда чаще диагноз может быть поставлен правильно.
Из многочисленных разрезов, предложенных для удаления червеобразного отростка, чаще всего применяется разрез Волковича — Дьяконова. Он удобен. В некоторых лечебных учреждениях применяют также разрез Ленандера, который можно продлить вверх или вниз р. случае диагностической ошибки. Этот разрез имеет большие недостатки: производить через него удаление желчного пузыря или ушивать перфоративную язву технически трудно, неудобен также подход к матке с придатками. Кроме этого, разрез Ленандера в связи с пересечением нервов вызывает иногда значительную атрофию мышц, что в дальнейшем может привести к образованию паховой грыжи.
Техника удаления отростка хорошо описана в руководствах по оперативной хирургии. Здесь мы коснемся лишь вопроса обработки брыжейки и культи отростка. В руководствах по местной анестезии и оперативной хирургии рекомендуется перед наложением лигатуры на брыжеечку хорошо инфильтрировать ее раствором новокаина. Замечание правильное, но инфильтрация новокаина и наложение лигатуры приводит иногда к ранним кровотечениям из культи брыжеечки. Такое осложнение встречается, по нашим данным, в 0,07%.