Ложные ущемления грыж - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
При наличии у больного грыжи, развивающийся при ней, другой острый воспалительный процесс в брюшной полости может привести к неправильной трактовке симптомов. Врач при невнимательном и поверхностном осмотре больного может ошибочно диагностировать ущемленную грыжу там, где у больного в действительности имеется перфоративная язва желудка, острый холецистит или острый аппендицит, кишечная непроходимость. Это так называемые ложные ущемления грыж. Изменениям в грыже предшествуют изменения в брюшной полости и ухудшается общее состояние больного. При внимательном опросе больного можно заметить, что вначале повышается температура и появляются боли в брюшной полости, а затем возникают боли в области грыжи. При этом воспалительный экссудат из брюшной полости поступает в грыжевой мешок, грыжа становится более напряженной, увеличивается в размере и вправимая грыжа становится уже невправимой- при пальпации болевые ощущения в грыжевом выпячивании менее выраженные, чем при ущемленной грыже.
Диагностика ложного «ущемления» трудна. По данным К. И. Савицкого (1924), правильный диагноз был поставлен до операции только в 10% случаев (на 137 больных). И. Г. Сосняков (1939) наблюдал 5 таких больных, и правильный диагноз до операции был поставлен только у 2. Диагностика этих случаев во время операции должна быть известна хирургам, так как неправильное толкование найденных изменений во время операции может привести к летальному исходу.
Больной П., 28 лет, доставлен из участковой больницы с диагнозом «ущемленная паховая грыжа» па 2-й день заболевания. У больного грыжа 5 лет. Заболел внезапно, появились острые боли в области грыжи, она увеличилась в объеме. Раньше грыжа вправлялась, с появлением болей не вправляется. Рвоты не было.
Объективно: справа в паховой области имеется выпячивание, спускающееся в мошонку, плотной консистенции, болезненное. При перкуссии его звук тупой. Температура 37,5°, пульс 120 ударов в минуту. Живот резко болезненный, симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Язык сухой.
Учитывая суточную давность заболевания, хирург диагностировал ущемленную грыжу с некрозом кишки. Во время грыжесечения выделилось обильное количество жидкости гнойного характера с примесью желчи, другого содержимого в грыжевом мешке не обнаружено.
Произведена верхнесрединная лапаротомия. Обнаружена прободная язва в пилорическом отделе желудка. Ушивание. Контрапертура справа с тампоном и тонкой дренажной трубкой. Течение болезни после операции тяжелое. Наступило выздоровление.
Ошибка хирурга заключалась в том, что им поверхностно был собран анамнез заболевания, так как повторный опрос после операции позволил уточнить следующее: у больного после еды в течение 2 лет появлялись боли в подложечной области, беспокоила изжога и поэтому он часто пил раствор соды. Началось заболевание с острейших болей в животе. Случилось это дома и только через 6—8 часов он обратил внимание на то, что грыжа перестала вправляться. Тогда больной воспользовался грелкой. Однако боли не успокоились и пришлось обратиться за медицинской помощью. Хирург не заподозрил у больного прободной язвы желудка и поэтому не назначил рентгенологического исследования на наличие воздуха в поддиафрагмальном пространстве.
В некоторых случаях водянка яичка ошибочно диагностировалась как ущемленная грыжа. Лежар привел случай, когда у больного с асцитом была водянка яичка и паховая грыжа, а опытными хирургами диагностирована ущемленная грыжа. Подобное наблюдение приводит К. Т. Овнатанян (1946). В отличие от водянки яичка и вправимой паховой грыжи ущемленная грыжа не просвечивается, при перкуссии дает тимпанит, резко болезненна при ощупывании и сопровождается явлениями кишечной непроходимости.
У ряда больных ставится неправильный диагноз «ущемленная грыжа», а на самом деле имеется острый орхит, эпидидимит, фуникулит и перекручивание семенного канатика. Обычно при последнем больные жалуются на острые боли внизу живота с соответствующей стороны, яичко поднимается кверху к наружному отверстию пахового канала, быстро увеличивается в объеме, при пальпации его появляются острые боли. Часто при осмотре за грыжевое выпячивание принимается поверхностно лежащее яичко в одной из паховых областей. Это и является основной причиной неправильно поставленного диагноза «ущемленная грыжа». Для правильной диагностики необходимо внимательно опросить и обследовать больного. В анамнезе нужно выяснить, не было ли у него крипторхизма и обязательно ощупать обе половинки мошонки. Если одно яичко на своем месте отсутствует и при этом нет явлений непроходимости кишечника, следует подумать о перекручивании семенного канатика.
В некоторых случаях при наличии длинной брыжейки в слепой кишке последняя может спускаться в грыжевой мешок вместе с червеобразным отростком при скользящих грыжах. Наряду с этим содержимым грыжевого мешка может быть только один червеобразный отросток, причем он может быть в мешке полностью или только своей верхушкой. При таких условиях могут наблюдаться различные комбинации патологических процессов: ущемление слепой кишки вместе с червеобразным отростком, ущемление червеобразного отростка на различном протяжении- может произойти ущемление грыжи и одновременно воспаление червеобразного отростка. Наконец, может произойти при вправимой грыже воспаление червеобразного отростка, так называемый грыжевой аппендицит. У таких больных, как правило, показанием к операции является ущемленная грыжа, и только на операционном столе, когда обнаруживают воспаленный червеобразный отросток, ставится правильный диагноз. Этих больных необходимо срочно оперировать. Вскрыв грыжевой мешок, нужно помнить о скользящей грыже и не повредить стенку слепой кишки во время операции.
Больной Д., 1 год 9 месяцев, направлен с диагнозом «ущемленная грыжа». Грыжа появилась в 3-месячном возрасте.
В возрасте 9 месяцев наступило ущемление грыжи, по поводу чего ребенок был направлен в стационар, но его не оперировали, так как по дороге в больницу грыжа вправилась. По словам матери, ущемление наблюдалось еще несколько раз: в паховой области справа появлялось выпячивание, ребенок плакал от болей, а затем самостоятельно выпячивание исчезало и ребенок был здоровым. За 7 часов до поступления в стационар мальчик закричал, в паховой области появилось плотное образование, спускавшееся в мошонку. Мать сделала сама попытку вправить его, но ей это не удалось.
Объективно: ребенок беспокоен, плачет. Была дважды рвота. Справа большая паховая грыжа, плотная, напряженная, болезненная, содержимое грыжи в брюшную полость не вправляется. Кожа напряжена, признаков воспаления в ней нет. При перкуссии тимпанит. Лейкоцитов 15 200, РОЭ 3 мм в час.
В связи с ранее наблюдаемым ущемлением ребенку назначена операция. Эфирный наркоз (50 г). Грыжевое содержимое — петля тонкой кишки и слепая кишка с отростком. Червеобразный отросток значительно утолщен и напряжен, серозная оболочка гиперемирована, на ней отмечаются наложения фибрина. На слепой и тонкой кишках заметна странгуляционная борозда. Произведена аппендэктомия и пластика пахового канала по Мартынову.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Наступило выздоровление. Ребенок выписан домой на 7-й день после операции. При гистологическом исследовании обнаружен флегмонозный аппендицит.
В приведенном примере речь идет об ущемлении слепой кишки и одновременно флегмонозном воспалении червеобразного отростка.
Диагностировать аппендицит до операции было невозможно. Здесь была истинная ущемленная грыжа с ущемлением петель кишок в комбинации с флегмонозным аппендицитом. В данном случае одним из признаков аппендицита был большой лейкоцитоз (15 200).
По данным Б. А. Петрова (1957), ущемление у детей является типичным «эластическим ущемлением», поэтому некроз ущемленных органов наступает редко и медленно. Высокий лейкоцитоз должен был навести хирурга на мысль о возможности какого-то воспалительного процесса в содержимом грыжи. Ошибка хирурга в данном случае была небольшая, так как показания к срочному вмешательству были поставлены правильно, а во время операции был уточнен диагноз и удален воспаленный отросток.
Из других затруднений при установлении диагноза ущемленной грыжи следует указать на больных с подкожными липомами в области паховых и бедренных ворот. Липомы нечувствительны, могут быть смещены рукой от грыжевых ворот, под ними не обнаруживается ножка, уходящая в глубину. Немало неясностей бывает при постановке диагноза «ущемленная грыжа» (паховая, бедренная) при наличии у больного острого воспаления или хронического туберкулезного поражения лимфатических узлов их. Всегда при этом можно найти местный источник воспаления. У таких больных не бывает явлений кишечной непроходимости, как при ущемленной грыже.
Туберкулезное поражение позвоночного столба с натечным абсцессом, спускающимся в паховую или бедренную область, способствует ложному диагнозу. При этом нужно помнить, что натечный абсцесс располагается более латерально, чем грыжевое выпячивание. Кроме этого, натечник дает зыбление.
При варикозном расширенном узле, располагающемся под пупартовой связкой, который может быть принят за бедренную грыжу, обычно находят расширение подкожной вены бедра. Варикозный узел легко сжимаем, безболезненный. Следует еще упомянуть о случаях, когда больные поступают в стационар после предварительных попыток вправления ущемившейся грыжи самостоятельно или его родственниками. В качестве примера приведем следующее наблюдение.
Больной Л., 55 лет, 19/V 1961 г. поступил в хирургическое отделение с диагнозом «кишечная непроходимость». При исследовании оказалась ущемленной правосторонняя паховая косая грыжа живота с явлениями непроходимости кишок. Заболел 2 дня тому назад, когда сам вправил грыжу, которая вызывала ощущение болей. В поликлинике был поставлен диагноз «острый гастрит», так как врачу больной не сообщил о том, что боли были связаны с выхождением грыжи. У него были явления непроходимости (в течение 2 суток не отходили газы и не было стула).
Через 3 часа после поступления в больницу больной оперирован по поводу ущемленной грыжи. Дежурный хирург, не изучив анамнеза (насильственное вправление давно существующей грыжи), во время операции не отыскав грыжевого мешка, ущемленную грыжу принял за предбрюшинную липому. Произвел пластику пахового канала по Мартынову. На следующий день у больного отмечалась рвота, плохое самочувствие, выступил холодный пот и появились симптомы стенокардии, которой он страдал много лет. Был заподозрен инфаркт миокарда или тромбоз легочной артерии. Лейкоцитоз снизился (7200—3500). У больного появился землистый цвет лица, адинамия и явления интоксикации.
На 3-й день произведена повторная операция с подозрением на перитонит. Под интубационным эфирно-кислородным наркозом сделали срединную лапаротомию. В брюшной полости обнаружен серозно-кровянистый выпот и раздутые петли тонких кишок с кровоизлияниями и фибринозными наложениями. У внутреннего пахового кольца в мешочке брюшины обнаружена омертвевшая петля тонкой кишки.
Произведена резекция тонкой кишки длиной около 50 см с анастомозом бок в бок и подвесной энтеростомией. Больной умер через день после операции от перитонита и интоксикации.
Рис. 11. Виды мнимых вправлений ущемленных грыж (по П. И. Тихову)-
а — под кожу- б, в — вправление вместе с грыжевым мешком.
Врач, оперировавший больного, не учел из анамнеза давно существовавшей двусторонней паховой грыжи, насильственного ее вправления и так называемого «мнимого вправления» (psevdotaxis). Поэтому своевременно не назначена лапаротомия. Такое «мнимое вправление» происходит тогда, когда содержимое грыжи вместе с грыжевым мешком и охватывающая шейка мешка внедряются через грыжевые ворота в брюшную полость. Эти больные должны немедленно оперироваться (рис.11, а, б, в).
