Острый холецистит - холецистостомия, холангиография - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Холецистостомия хорошо описана в соответствующих разделах оперативной хирургии и отдельных монографиях, поэтому мы кратко остановимся только на некоторых моментах этой операции. Достаточной величины разрезом вскрывают брюшную полость, операционное поле тщательно отгораживают салфетками так, чтобы содержимое желчного пузыря не растекалось по брюшной полости и не попадало в поддиафрагмальное пространство. На вершине желчного пузыря накладывают кисетный или два полукисетных шва, в центре рассекают стенку пузыря. Полость пузыря обследуют пальцем и, если находят камни, их удаляют. Затем в пузырь вводят дренажную трубку, которую укрепляют одним швом, после чего кисетный шов затягивают и привязывают к трубке. Желчный пузырь подшивают несколькими швами к париетальной брюшине. В брюшную полость рядом с пузырем вводят 2—3 марлевые полоски. На остальном протяжении брюшную рану зашивают наглухо до тампонов. Нельзя подшивать к брюшине сморщенный желчный пузырь при наличии увеличенной печени из-за невозможности подтягивания его к брюшной стенке. В таких случаях следует производить холецистостомию на расстоянии. При этом все этапы операции производятся так же, за исключением подшивания пузыря к брюшине.
После укрепления дренажной трубки в пузыре последнюю выводят наружу, затем желчный пузырь вместе с трубкой обкладывают марлевыми тампонами, которые также выводят наружу. Брюшную рану зашивают наглухо до тампонов и дренажной трубки. Через некоторое время после холецистостомии, когда у больных улучшается общее состояние, желчный пузырь при необходимости может быть удален.
Летальность после оперативного вмешательства по поводу острого холецистита, по данным П. Г. Часовникова (1926), колеблется в пределах 2,6—16%, а по данным современной литературы, острый холецистит занимает 3-е место после аппендицита и кишечной непроходимости и дает летальность 3—8,2% (Б. А. Петров, 1956- М. А. Наговицина, 1959). Причины летальности разнообразны: несвоевременное обращение больных за медицинской, в частности хирургической, помощью, ошибки, отмечающиеся в диагностике, и др. Как и при других хирургических заболеваниях, встречаются случаи летальных исходов, связанные с небрежным собиранием анамнеза и поверхностным обследованием больного.
В конце главы мы приводим вывод из опыта работы хирургов Института им. Н. В. Склифосовского, доложенные на Всероссийской конференции хирургов (1956): операцию следует производить после интенсивной консервативной терапии в течение 7—10 дней после поступления больных в стационар.
Экстренные операции показаны у больных с выраженными симптомами острого перитонита (Б. А. Петров, Э. И. Гальперин, Н. И. Иванов, 1968).
На VI пленуме Всесоюзного научного общества хирургов было указано, что при установлении показаний к операции следует учитывать всю сложность вмешательства, достаточный опыт хирурга и соответствующие методы обследования перед и во время операции. Сюда относится метод холангиографии и холангиоманометрии, ренгенотелевизионной холангиоскопии и манометрии во время операции (Б. В. Петровский и соавт.), радиоизотопные методы исследования печени — скеннирование желчных путей и желчного пузыря (Т. П. Макаренко, Г. Д. Вилявин, 1923, и др.).
Холангиография и холангиоманометрия во время операции на желчном пузыре и печеночных протоках несколько задерживают проведение хирургического вмешательства, но в то же время оправдывают потерянное время. Кроме того, получив результаты холангиограммы, хирург имеет возможность наметить более правильный план дальнейшей операции, особенно при сложных анатомических особенностях, создаваемых воспалительным процессом (инфильтрат), рубцами и др. Холангиография особенно становиться неоценимой, когда хирург, манипулируя в воспаленных тканях, не может прощупать конкременты в желчных путях. У многих больных ни тщательный осмотр, ни ощупывание, ни зондирование не приводили к нахождению конкрементов или выявлению какой-либо другой патологии в желчных путях. При холангиографии появляется уверенность в проходимости терминального отдела общего желчного протока, когда контрастное вещество попадает в двенадцатиперстную кишку.
Методом холангиографии удается диагностировать также патологоанатомические изменения в желчных путях, вызванные стриктурами и обтурациями, и определить ширину внепеченочных и внутрипеченочных протоков. Холангиоманометрия (в сочетании с холангиографией) помогает составить представление о функциональном состоянии желчных путей, что является весьма ценным в диагностике дискинезии и выявлении нарушений в области papilla Fateri и сфинктера Oddi. Еще до операции становится очевидным наличие препятствия к оттоку желчи (желтуха, билирубинемия). Иногда это подтверждается рентгенохолецистографией, которая в сочетании с клиническими данными помогает в установлении диагноза. Интенсивная, однородная с ровными контурами тень желчного пузыря, полученная на снимке через 15—17 часов после оральной холецистографии, показывает, что всасывательная способность кишечника, выделительная функция печени и проходимость желчных протоков не нарушены.
Исследование билитрастом, введенным per os, не всегда дает четкий рисунок желчных ходов. Более удачны такие препараты, как билигност и билиграфин для внутривенного введения. 20% билигност в количестве 30— 40 мл медленно (в течение 4—5 минут) вводят в вену. Уже через 15 минут он проявляет свое действие, через 40—45 минут заполняет дно желчного пузыря, а через 1,5—2 часа на рентгенограмме появляется однородная интенсивная тень желчного пузыря и холангиограмма.
Анализируя полученную холангиограмму, хирург (желательно с рентгенологом) должен ответить на два основных вопроса: 1) наличие или отсутствие в протоках камней и 2) имеется или отсутствует проходимость общего желчного протока?
Neinhuis (1961) произвел оценку операционной холангиографии у 179 больных, вводя кардиотраст через полиэтиленовый катетер в общий желчный проток после его вскрытия. У 142 больных (83%) патологических изменений в общем желчном протоке не было обнаружено. У остальных 29 человек (17%) найдено следующее: у 15 — камни, у 2 — аномалии развития, у 1— опухоль, у 5 — расширение общего желчного протока, у 2 — фиброз сфинктера и у 5 — ложная картина конкрементов (попадание воздуха).
По данным Neinhuis, холангиография снижает число необнаруженных камней с 10 до 4%. При анализе холангиограммы нужно иметь в виду возможность ошибок. Так, при попадании воздуха в желчный проток пузырьки воздуха на рентгеновском снимке могут быть приняты за камни.
Капли масла при употреблении контрастных маслянистых препаратов также могут симулировать несуществующие камни. При определении полной проходимости общего желчного протока можно ошибиться, если камень не полностью закрывает просвет протока и является «обтекаемым».
В конце операции на желчных путях нужно применить контрольную холангиографию, чтобы быть уверенным в проходимости протока и удалении всех камней. Производя контрольную рентгеновскую холангиографию в конце операции, хирург может изредка обнаружить такую грубую техническую ошибку, как случайная перевязка общего желчного протока или его ранение, что возможно при тяжелых патологических воспалительных изменениях в области печени, желчного пузыря, желчных протоков и соседних тканей.
Иногда целесообразно холангиографию сочетать с холангиоманометрией. Известно, что в желчном пузыре нормальное давление равно 160—180 мм вод. ст., а в общем желчном протоке — 100—120 мм вод. ст.
Холангиоманометрия дает некоторое представление о наличии или отсутствии препятствия в области фатерова соска или сфинктера Одди.
Холангиография во время операции наиболее необходима при остром холецистите, когда желчный пузырь и желчные протоки, область lig. hepatoduodenalis, желудок, двенадцатиперстная и поперечноободочная кишки, сальник и другие ткани представляют иногда сплошную воспалительную опухоль.
Некоторые авторы (Lee, Schein и Hurwitt, 1962) предлагают производить осмотр желчных путей через изогнутый цистоскоп небольших размеров, который вводят после холедохотомии в просвет общего желчного протока. Благодаря эндоскопии желчного протока иногда удается обнаружить глисты и невидимые на холангиограммах конкременты.
Б. А. Ланда (1962), Л. М. Шор, Б. С. Розанов, А. Топчиашвили (1967), Do-Xuan-Hop (1937), Garter, Saypol (1952) и другие применяли чрескожную чреспеченочную холангиографию до операции для рентгенодиагностики состояния внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей. Это исследование обычно удается при наличии расширения внутрипеченочных протоков, что бывает при механической желтухе и не бывает при паренхиматозной, когда протоки в печени не расширены. Таким образом, чрескожная холангиография удается, как правило, у больных, которых нужно оперировать.
Метод транспариетальной холангиографии чреват опасностями, вплоть до летального исхода (5—6%) от перитонита. Поэтому чрескожную холангиографию некоторые хирурги производят перед самой операцией так как приходится «сопоставлять ценность полученной информации с опасностью метода, используемого для ее получения» (В. М. Ситенко с соавт., 1969).
