Острая патология дивертикула меккеля - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Дивертикул Меккеля (Diverticulum Meckeli) встречается, по данным Пабста, в 1,3% случаев всех вскрытий, а по данным А. А. Дешина,— в 1,8% случаев. При хирургических вмешательствах на брюшной полости обнаруживают дивертикул Меккеля в 0,25% (Уттер,)- по данным Kehr,— в 1,5% случаев. Б. Д. Савчук, В. Д. Рындин, А. Ж. Миранда (1969) приводят обобщение работ по хирургическому вмешательству при дивертикулах Меккеля в отечественной литературе за 30 лет. Анализу было подвергнуто 309 наблюдений и 17 операций по поводу заболеваний дивертикула, которые приходятся на 36 996 лапаротомий (0,04%).
Располагается дивертикул Меккеля на растоянии 7— 72 см от места впадения подвздошной в слепую кишку, но чаще всего он встречается на расстоянии 25—40 см- наряду с этим бывают случаи, когда его обнаруживают на расстоянии 125 см от этого места. По литературным данным, дивертикул может отходить от основания червеобразного отростка, тощей, толстой и даже от двенадцатиперстной кишки. Длина дивертикула различна: от едва заметного выпячивания до 10—12 см и редко даже до 26—30 см (М. И. Ростовцев, 1909). Он бывает узким (как просвет аппендикса), а иногда и широким (диаметр тонкой кишки). По форме встречаются конические, цилиндрические, четкообразные или с колбовидным расширением периферического конца дивертикула (до размера кулака). В месте расположения дивертикула просвет кишки обычно бывает несколько сужен, дивертикул может иметь собственную брыжейку. В просвете дивертикула наподобие червеобразного отростка могут находиться инородные тела и каловые камни. Описаны случаи перфорации дивертикула рыбьей костью (И. С. Кобец, 1969).
Дивертикул Меккеля является пороком развития желточного протока (ductus omphaloentericus). Кроме того, что он дает сам по себе патологию в виде свищей пупка, патологического образования — энтерокисты брюшной полости, он также является источником различных, часто очень серьезных осложнений в брюшной полости.
Свищи характеризуются выпячиванием в пупке красного цвета слизистой протока с выделением слизи или жирного кала и наличием раздражения кожи вокруг пупка.
Если облитерация произошла в обоих концах желточного протока, то в средней его части, сохранившей просвет, скапливается секрет, растягивающий проток с образованием так называемой энтерокистомы колбообразной формы. При облитерации периферической части желточного протока фиброзный тяж может соединять дивертикул с пупком или с петлей кишки, или с брыжейкой у основания дивертикула, со стенкой таза, с мочевым пузырем. Эти связки служат как бы осью, вокруг которой может происходить заворот кишки, создаваться странгуляции- после воспаления дивертикула также могут образоваться сращения дивертикула с окружающими тканями.
Дивертикул Меккеля может внедряться в просвет петли тонкой кишки и вызывать инвагинацию, может воспалиться (так называемый дивертикулит) и дать симптоматологию, почти идентичную острому аппендициту, что и приводит к диагностическим ошибкам. При остром дивертикулите может произойти прободение стенки дивертикула и возникнуть перитонит со всеми его симптомами: резкая боль в животе, напряжение мышц, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, повышение температуры тела, лейкоцитоз и др. Здесь возможны ошибки и во время операции, если хирург примет вторичные изменения в червеобразном отростке за первичный воспалительный процесс, не осмотрев подвздошную кишку, он может не обнаружить дивертикула Меккеля.
Такая ошибка может быть установленной только при релапаротомии или после смерти от перитонита при вскрытии трупа (М. Д. Веревкин, 1936).
Различают «истинный дивертикул», который бывает одиночным. В этом случае стенка его повторяет строение всех слоев кишки и «ложный дивертикул», имеющий только слизистую и серозную оболочки. Ложный дивертикул бывает множественным.
Наибольший интерес и внимание клиницистов и гистологов вызывает наличие участков слизистой дивертикула, по строению состоящих из слизистой желудка (13%), поджелудочной железы, желчного пузыря, толстой кишки, миомы, фибромиомы, миксосаркомы, слизистых полипов и даже встречаются иногда места, идентичные с тканью околоушной железы. Эта гетеротопия может привести к образованию пептической язвы дивертикула и вызвать перфорацию и кровотечение вплоть до большой кровопотери, требующей экстренной лапаротомии. Патогенез этих кровотечений может быть установлен только после операции на основании микроскопического исследования, произведенного патологоанатомом. Обнаружив дивертикул Меккеля во время лапаротомии у больного с кишечным кровотечением, хирург должен помнить о том, что источник кровотечения может находиться именно в дивертикуле.
Больной Н., 28 лет, поступил с жалобами на умеренные боли в животе, плохое самочувствие и головокружение. Клиническая картина указывала на внутреннее кровотечение. К утру следующего дня наступила резкая анемия. Анамнестически и клинически источник кровотечения установить не удалось. Во время лапаротомии была обнаружена кровь в просвете тонких кишок и дивертикул Меккеля. Произведена клиновидная резекция кишки с дивертикулом. Больной выписан домой в хорошем состоянии. При гистологическом исследовании в дивертикуле обнаружена ткань поджелудочной железы и аррозия сосуда брыжейки дивертикула.
Перфорацию язвы дивертикула Меккеля при наличии в нем ткани поджелудочной железы описал Г. И. Хисный.
Автор полагает, что наличие в дивертикуле ткани поджелудочной железы позволяет думать о триптическом происхождении перфорации язвы.
Г. А. Баиров (1963) произвел операцию резекции тонкой кишки по поводу кровотечения из пептической язвы меккелева дивертикула у ребенка 8 месяцев. А. Г. Земляной (1959) наблюдал больного 17 лет, который был оперирован с диагнозом «острый аппендицит». Червеобразный отросток оказался неизмененным. На расстоянии 40 см от баугиниевой заслонки обнаружен меккелев дивертикул подвздошной кишки с перфоративным отверстием на верхушке. Гистологически слизистая дивертикула имеет строение слизистой желудка. Пептическая язва в дивертикуле способствовала перфорации его стенки. Такой же случай гастролизации слизистой дивертикула с прободением описал Е. В. Мазурик (1963) и др.
Так же как и при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, последняя заживает рубцом и может привести к стенозу привратника. Пептическая язва дивертикула, заживая рубцом, может привести к стенозу кишки и непроходимости кишечника, которую приходится устранять хирургическим путем (резекция кишки, обходный анастомоз).
Дивертикул Меккеля иногда оказывается содержимым грыжевого мешка паховой грыжи.
Диагноз различной острой патологии дивертикула Меккеля, за исключением свища пупка, труден, и, как правило, ставится на операционном столе во время лапаротомии. Так, Я. С. Валигура (1959) оперировал 10 человек по поводу патологии дивертикула Меккеля, и только в одном случае был поставлен до операции правильный диагноз «свищ пупка». 6 больным был поставлен диагноз «кишечная непроходимость», 3 — «острый аппендицит».
Kehr оперировал 13 таких больных. Из них накануне операции был поставлен следующий диагноз: у 3 больных— острый живот и острый аппендицит- у 8 — острая кишечная непроходимость, у 1 — правосторонняя ущемленная бедренная грыжа и у 1 — тазовый абсцесс. На 114 наблюдений Д. П. Чухриенко (сводный материал) при дивертикуле Меккеля наиболее частым предоперационным диагнозом была кишечная непроходимость (45 случаев), острый аппендицит (24), острый живот (19) и т. д. Ни в одном случае из 114 наблюдений не был установлен правильный диагноз до операции.
Во время лапаротомий может быть обнаружен неизмененный дивертикул Меккеля, без острых патологических изменений (9—10%).
В табл. 5 отмечены патологические состояния у 309 больных с дивертикулом Меккеля (Б. Д. Савчук, В. Д. Рындин, А. Ж. Миранда, 1969).
Таблица иллюстрирует сложность диагностики заболеваний дивертикула Меккеля.
Различного рода осложнения острого характера, связанные с дивертикулом Меккеля, встречаются у мужчин в 2,5 раза чаще, чем у женщин, а по данным П. П. Кулика,— в 4 раза чаще. Проявляться эта патология может в любом возрасте.
Некоторые хирурги обращают внимание на отдельные симптомы, которые могут помочь поставить правильный дооперационный диагноз, но они все-таки весьма непостоянны.

Таблица 5
Формы патологических состояний при дивертикуле Меккеля
(по данным литературы)

Так, В. И. Попов полагает, что при дивертикуле Меккеля боль в отличие от острого аппендицита будет выражена вблизи пупка. Д. И. Егоров (1957) пишет, что Рубсон и Коплик считают характерным симптомом гнойного дивертикула обильное кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта на фоне неясно выраженных воспалительных явлений со стороны кишечника и
задержки стула. Д. П. Чухриенко указывает на то, что в случаях кишечной непроходимости на почве дивертикула Меккеля на фоне общих симптомов кишечной непроходимости отмечается более выраженная болезненность, напряжение мышц брюшной стенки и более выраженный симптом Щеткина — Блюмберга в правой подвздошной области. Я. Д. Витебский добавляет к этой симптоматике характерный признак — наличие крови в кале.
Более важным является указание М. И. Ростовцева на то, что у больных, поступающих с явлениями «острого живота» при обнаружении видимых аномалий развития хирург не должен забывать о возможности существования желточного протока и патологии, связанной с ним. Наряду с этим П. П. Кулик описал 46 случаев подозрения на наличие дивертикула Меккеля, которого в действительности не было.
Изучение острой патологии дивертикула Меккеля показывает, что клиническая картина осложнений, как правило, дает возможность хирургу назначить больному срочную операцию, во время которой уже уточняется диагноз.
Следует отметить, что особенно опасны ошибки в диагнозе, которые могут быть допущены хирургом во время операции.

Рис. 1В. Операции при дивертикуле Меккеля (по Нидерле, Сибеку): а — ампутация, б — клиновидная резекция.
Это случается, когда хирург удаляет вторично измененный червообразный отросток и не осматривает подвздошную кишку.
Больная М., 7 лет, поступила в областную больницу с типичной картиной острого аппендицита. Дежурный хирург произвел аппендэктомию и записал в истории болезни диагноз: «катаральная форма аппендицита». В послеоперационном периоде развились симптомы перитонита. При релапаротомии был обнаружен дивертикулит с частичным некрозом верхушки дивертикула. Произведена резекция его. Послеоперационное течение гладкое. Наступило выздоровление.
Тактика хирурга при наличии дивертикула Меккеля определена четко. Даже при случайном его обнаружении во время лапаротомии, производимой по любому поводу, следует профилактически удалять дивертикул. Тем более удаление дивертикула диктуется наличием любого острого или хронического патологического процесса в нем.
Производится два вида операций: инвагинация дивертикула в кишку и наложение кисета, как при аппендэктомии- ампутация его или клиновидная резекция дивертикула с поперечным ушиванием дефекта двухэтажным швом (рис. 18 а, б). Последняя операция является радикальной, тогда как метод инвагинации снова может служить источником различной патологии. Методом выбора следует считать краевую резекцию с анастомозом 3/4 просвета.