Патология дивертикула меккеля, первичная язва и кистозный пневматоз тонкой кишки - хирургическое обследование брюшной полости
ПАТОЛОГИЯ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ
Диагностика патологических состояний, обусловленных дивертикулом Меккеля, уточняется только во время операционного обследования. Когда имеется значительно выраженный недостаток инволюции пупочно-брыжеечного протока, дивертикул может инвагинироваться — непосредственно или через посредство фиброзного канатика — в пупочную область. Во время оперативного вмешательства по поводу грыж, свищей или опухолей пупочной области нужно иметь в виду эту возможность.
Когда длина или расположение дивертикула становится препятствием для пассажа пищевых масс по кишечнику, мы производим вмешательство по поводу острого абдоминального синдрома. Наиболее часто ошибочно диагностируется острый аппендицит в силу топографических совпадений. К вопросу об этой диагностике и обязательном обследовании подвздошной кишки всякий раз, когда изменения в червеобразном отростке не совпадают с клинической картиной, мы вернемся в главе об обследовании ободочной кишки.
Здесь же мы ограничимся анализом хирургической тактики по отношению к дивертикулу Меккеля, случайно обнаруженному во время хирургического обследования брюшной полости. Если нет никаких клинических данных, свидетельствующих о повреждении дивертикула, его удаление не обязательно, особенно если больной пожилой или если предстоит тяжелая операция. При заболевании дивертикула резекция показана, но мы должны сделать выбор между простой резекцией и резекцией в сочетании с клинообразной энтерэктомией. Кроме теоретического риска оставления эктопического островка слизистой оболочки, большой объем дивертикула (возможное образование свища, когда осталась большая культя) свидетельствует в пользу широкого иссечения с энтерэктомией.
ПЕРВИЧНАЯ ЯЗВА (ПРОСТАЯ, НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ)
Небольшое число известных случаев (около 300), нехарактерная симптоматология и недостатки рентгенологического исследования кишечника объясняют, почему диагноз ставится только после лапаротомии, а иногда лишь после гистопатологического исследования. В 3 случаях из нашей практики дважды во время операции был установлен диагноз опухоли.
Если повреждение острое, картина напоминает явления, наблюдаемые при прободной гастродуоденальной язве (рис. 38). Если период развития более продолжительный и вмешательство производится в поздней стадии, воспалительная реакция придает повреждению вид опухоли, в пользу которой свидетельствует и сравнительно большая мезентериальная аденопатия.
Поскольку неспецифические язвы кишечника чаще всего локализуются в проксимальном отрезке кишки, смешение их со злокачественной опухолью может привести к выбору ошибочной тактики. Ограничительные анатомические условия в случае рака, расположенного вблизи дуодено-еюнального угла, перестают быть таковыми, если речь идет о доброкачественной опухоли. Срочная биопсия может внести ясность в диагностику.
Рис. 38. Неспецифическая язва тонкого кишечника.
Наконец, напомним о предполагаемых совпадениях между неспецифической язвой тощей кишки и синдромом Золлингера — Эллиссона, которые обязывают нас в таких случаях внимательно обследовать поджелудочную железу.
КИСТОЗНЫЙ ПНЕВМАТОЗ
Повреждения характеризуются скоплением воздуха (пузырьки) под слизистой оболочкой кишки, главным образом под слизистой терминального отрезка подвздошной кишки и брыжейки. Пузырьки имеют бело-синеватый цвет, просвечивают, крепитируют при пальпации и с шумом лопаются. Кроме распознавания довольно характерных повреждений, нужно всегда обследовать желудок и двенадцатиперстную кишку с целью обнаружить признаки пилоростеноза или стеноза двенадцатиперстной кишки, которые могут играть важную роль в патогенезе кистозного пневматоза кишечника.
