Опухоли толстой кишки - хирургическое обследование брюшной полости
Видео: Малоинвазивные технологии в хирургии органов грудной и брюшной полости
Частота заболеваний прямой и толстой кишок определяется в основном частотой злокачественных опухолей и соотношением полип — рак.
В ранней стадии встает вопрос распознавания заболевания и уточнения характера злокачественности. Независимо от теоретических концепций и разногласий, широко обсуждавшихся в литературе (предраковые состояния или хронические дистрофии с признаками злокачественности) обследование при раке и полипе проводится одинаково методично. Ведь название «полип» определяет в целом макроскопическую структуру с неизвестным злокачественным потенциалом- полиповидными повреждениями являются в принципе все новообразования слизистой пищеварительного тракта на ножке, или без нее, большого или небольшого объема, каким бы ни было их гистологическое происхождение.
Трудности обследования в большой степени зависят от локализации процесса: они минимальны в случае заболевания прямой кишки (доступно прощупывание через анальное отверстие), более значительные при локализации в терминальной части сигмовидной кишки- еще большие трудности встречаются при исследовании остального отдела толстого кишечника, когда мы руководствуемся только ирригоскопией или цитологическими данными, полученными в результате исследования промывных вод из толстой кишки.
При раке толстого кишечника клинические проявления нередко отсутствуют. Из 802 вскрытий в клинике Мейо (у этих субъектов отсутствовали какие-либо характерные симптомы) в 19% случаев было обнаружено неожиданное повреждение толстой кишки: в 9,6% — полипы и дивертикулы, в 0,5% — рак.
Полипы прощупываются через толщу стенки, а иногда они случайно различаются благодаря прозрачности стенки в виде синеватого пятна (здесь нужно обратить внимание на то, чтобы ые перепутать с каловым камнем, особенно если он фиксирован в дивертикуле!). Через толстокишечную стенку можно также определить размеры полипа и наличие ножки. Но следует знать, что нередко прощупать полипы очень трудно, а иногда даже невозможно. Трудности эти обусловлены, с одной стороны, морфологическими особенностями данного случая (утолщенная стенка толстого кишечника покрыта большими жировыми отростками, опухоли имеют мягкую консистенцию и длинную ножку, придающую им большую подвижность- либо это небольшие опухоли), а с другой стороны, относительной точностью данных ректоскопии при определении расстояния полипа от заднепроходного канала. Наш опыт показывает, что ректоскопия определяет местонахождение полипа в соответствии с моментом, когда он появляется в поле зрения. А в этот момент опухоль может находиться на расстоянии нескольких сантиметров от верхушки ректоскопа.
После распознавания полипа нужно определить его характер путем диагностической колотомии. Единственным исключением является положение, когда дооперационная биопсия установила злокачественность повреждения и с самого начала имеются показания к колэктомии.
Размеры и место колотомии по тении нужно хорошенько взвесить в соответствии с местонахождением полипа, а если полипы множественные, то в зависимости от числа и расстояния, их разделяющего. Определение более трудно, когда у полипа длинная ножка, придающая ему большую подвижность. В этих случаях мы считаем полезным метод, предложенный Swenson — перемещение полипа в проксимальном или дистальном направлении вызывает в месте прикрепления ножки полипа инвагинацию участка стенки кишки.
Полип имеет вид опухоли различных размеров, обычно круглой, с ножкой или без нее. Полип не следует смешивать с псевдополипозными утолщениями слизистой оболочки при хронических воспалениях или геморрагическом ректоколите. Если мы распознали один полип, всегда следует продолжить поиски, так как нередко встречаются множественные полипы. Для этого нужно вывернуть через колотомическую рану возможно большую поверхность слизистой оболочки, применить двупальцевое наружное и внутреннее исследование или, если имеются необходимые условия, сделать колоскопию.
Мелкие множественные полипы, разделенные здоровой слизистой оболочкой, следует отличать от основного аденоматоза (прямокишечный полипоз), при котором повреждения являются рассеянными, хотя иногда преобладают в ректосигмоидной области. В этом случае на большем участке слизистой оболочки имеются сосковидные выпуклости (мелкие полипы), на которых происходит имплантация больших полипов на ножке или без нее. Больные с такими повреждениями обычно страдали в прошлом энтероколитами, поносами и кровотечениями.
Главный этап обследования заключается в проверке предполагаемого ракового перерождения. Это сравнительно легко сделать, когда злокачественный характер полипа очевиден, т. е. когда он изъязвленный, твердый, кровоточащий и имеется сопутствующая аденопатия. В остальных случаях макроскопические признаки являются лишь ориентировочными и не дают никакой уверенности.
В принципе предполагается, что мелкие (менее 1 см) и малочисленные полипы на ножке с окружающей слизистой оболочкой нормального вида, особенно у детей, имеют больше шансов на доброкачественность. Наоборот, множественные полипы — без ножки на широком основании, большого объема, и с сопутствующей аденопатией свидетельствуют в пользу злокачественности. Прилагаемая таблица, составленная доктором Лидией Бойческу в лаборатории патологической анатомии нашей больницы, отражает соотношение между макроскопическим и структурным аспектами экстирпированпых опухолей (колэктомия, полипэктомии) (табл. 3).
ТАБЛИЦА 3
Частота перерождений полипов толстого кишечника в рак, выявленных гистологически
Но нет никакого сомнения, что только гистопатологическое исследование может дать объективное подтверждение злокачественности. Полип для исследования следует брать полностью с кусочком слизистой оболочки, причем не только его свободный край, как это еще принято делать, потому что перерождению подвергаются одинаково часто как свободный край, так и основание полипа. В этом отношении оперативная биопсия имеет преимущество перед пункционной биопсией, проводимой через ректоскоп.
Следует, однако, заметить, что биопсия тоже не всегда может дать точный ответ. Между повреждениями явно доброкачественными (аденоматозный полип) или злокачественными стоят изменения, выражающие только состояние «клеточной молодости» или «дедифференциации» (большие ядра, базофильная цитоплазма, потеря секреторной способности), которые имеют лишь значение «сигнала тревоги». Следует подчеркнуть также трудность проведения срочной биопсии в случае множественных полипов. Если нужно выбрать самый подозрительный из них для исследования (большой, без ножки, изъязвленный), то нередко мы оказываемся перед трудностью выбора.
Наконец, остается напомнить, что в случае полипоза толстой кишки обследование не должно ограничиваться только толстым кишечником, а охватывать весь абдоминальный отдел желудочно-кишечного тракта. В процессе обследования мы должны руководствоваться главным образом гипотезой множественного полипоза, сравнительно часто встречающегося и представленного иногда характерными синдромами: болезнь Пейца — Егерса (диссеминированный полипоз толстой кишки, гастро-еюнальный полипоз и пигментация кожных покровов)- триада Сена (полипоз толстой кишки, желчнокаменная болезнь или язва двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).
В поздней стадии опухоль легко распознать до операции с помощью ректоскопии или ирригоскопии, а перед хирургическим обследованием стоят другие задачи. Прежде всего, если мы не располагаем подтверждающими дооперационными биопсическими данными, нужно отличить рак от воспалительных псевдоопухолей и доброкачественных опухолей. Воспалительные псевдоопухоли встречаются главным образом в области сигмовидной и слепой кишок, где дивертикулы — соответственно червеобразный отросток — являются факторами, способствующими повторным инфекционным осложнениям, в результате чего наступает гипертрофическая склерозирующая полипоматозная реакция, симулирующая рак. Болезнь Kiiss (стенозирующий периректоколит) оказывалась иногда причиной таких ошибок. Локализация болезни Крона в толстом кишечнике, еще более редкая, тоже ошибочно была принята за рак у одного больного, которого оперировали в нашем отделении.
Наблюдение 35. Больная П. К., 52 лет, поступила в хирургическое отделение больницы «Гривица Рошие» с опухолью в брюшной полости. Произведено хирургическое вмешательство по поводу рака сигмовидной кишки- найдена опухоль величиной с головку доношенного новорожденного ребенка в средней части петли сигмовидной кишки, примыкающая к мочевому пузырю, от которого ее отделяет абсцесс, содержащий около 30 мл зловонного гноя. Опухоль твердая, стенки сигмовидной кишки значительно утолщены у ее основания, брыжейка сигмовидной кишки отечна и содержит твердые гипертрофированные лимфатические узлы- другие гипертрофированные лимфатические узлы расположены ретроперитонеально вокруг аорты. При диагнозе рака производится частичная колэктомия с паллиативной целью- оставшиеся два конца толстой кишки выводятся на переднюю брюшную стенку. Гистопатологическое исследование: ульцерозные повреждения слизистой оболочки сигмовидной кишки с поражением подслизистой и частично мышечного слоя- значительный воспалительный инфильтрат толстокишечной стенки, состоящий из плазмоцитов, лимфоцитов, эозинофильных гистиоцитов и полибластов. Диагноз: болезнь Крона. Через 2 месяца повторное вмешательство: после мобилизации селезеночного угла восстанавливается проходимость кишечника путем соединения выведенных петель бок в бок. Больную наблюдают в течение 3 лет- состояние очень хорошее. Ретроспективная оценка данных ирригографии показывает, что более правильная интерпретация позволила бы установить диагноз болезни Крона до операции.
Доброкачественные опухоли (липомы, фибромы, миомы) встречаются очень редко. Иногда макроскопические данные являются вполне убедительными: кистозная лимфангиома, расположенная обычно в брыжейке сигмовидной кишки, имеет жировое, молочного вида содержимое- эндометриома похожа на кисты с содержимым, напоминающим мазут, локализующиеся п на яичниках- кистовидный пневматоз характеризуется наличием пузырьков воздуха в под слизистом пли подсерозном слое кишки.
Но самым трудным является распознавание ворсинчатой опухоли, считающейся предраковым заболеванием- злокачественный потенциал которой больше, чем у полипа. Хотя у этой опухоли характерный вид — «кустарник» или «индюшечье ожерелье» (рис. 39), ее можно пропу
стить при пальпации, даже если она большая, потому что она очень мягкой консистенции. Минимальное вмешательство при этой опухоли заключалось в удалении всей опухоли со слоем слизистой оболочки на всей зоне имплантации (иссечение — биопсия).
Рис. 39. Ворсинчатая опухоль сигмовидной кишки, имеющая вид «кустарника» или «индюшачьего ожерелья».
* * *
После уточнения диагноза злокачественной опухоли и исключения не очень редкой возможности множественных опухолей смежных или отдаленных, нужно выяснить возможность иссечения.
Метастазы во внутренние органы (особенно в печень) и лимфатические узлы, а также сращения с соседними органами являются самыми важными ограничительными моментами (см. главы V и X).
Подчеркиваем, что к перитонеальным метастатическим узелкам, особенно в дугласовом пространстве, следует подходить очень осторожно. Даже если скальпель может обойти эти зоны, прогноз должен быть сдержанным, ибо диссеминация, очевидно, гораздо больше. Напомним еще, что обследование печени только путем пальпации через разрез, который в общем не делает ее видимой, иногда оставляет сомнения. Во всяком случае не следует автоматически рассматривать как метастаз любую выпуклость, прощупанную на поверхности печени, поскольку возможны сопутствующие небольшие доброкачественные опухоли.
Известно также, что отдаленные метастазы в лимфатические узлы представляют собой ограничительный фактор. Но напомним, что отсутствие аденопатии не должно быть аргументом в пользу ограниченной резекции (частичной). Особенности оттока лимфы при раке толстой кишки и анатомические условия побуждают нас высказаться за широкие колэктомии (гемиколэктомии) независимо от объема и местоположения опухоли или наличия макроскопической аденопатии.
Что касается сращения с соседними органами, их нужно внимательно исследовать, чтобы выяснить, являются ли они воспалительными и в какой степени возможна комплексная расширенная колэктомия. Следует обращать особое внимание на сращения опухоли правой половины толстой кишки с двенадцатиперстной кишкой. Ложная подвижность этих опухолей, в действительности, подвижность, «взятая взаймы» у всего дуодено-панкреатического блока, иногда вводит нас в заблуждение. Хотя удаление опухоли с частью дуоденальной стенки было успешно произведено путем пластики оставшегося отверстия изолированной петлей тощей кишки, эти случаи остаются очень редкими, а отдаленный прогноз — сдержанным.
На конечном этапе обследования нужно выбрать объем резекции, наиболее соответствующий условиям данного случая. Эта проблема возникает главным образом в связи с опухолями сигмовидной кишки, когда имеются показания к применению различных методов восстановления проходимости (резекция, брюшинно-промежностная ампутация с низведением). Несмотря на сложные способы дополнительного клинического обследования, для выбора тактики имеет первостепенное значение определение во время операции местонахождения повреждения по отношению к дугласову пространству (более точное, чем расстояние от анального отверстия, отмеченное при пальпации прямой кишки или при ректоскопии) и анатомического варианта дуг сосудов. Теоретически после перевязки нижней брыжеечной артерии, сосуды, продолжающие верхнюю брыжеечную артерию, являются достаточными для обеспечения питания толстой кишки до проксимального края прямой кишки. На деле же расположение сосудистых дуг больше, чем длина петли сигмовидной кишки, определяет пределы возможной мобилизации. Это расположение является благоприятным, когда артерии длинные, берут начало в виде «букета», а кривизна и размеры дуг большие.
