Ранения и перфорации толстой кишки - хирургическое обследование брюшной полости
Б. Патологические факторы
- РАНЕНИЯ И ПЕРФОРАЦИИ
Причины этих повреждений разные. Чаще всего это травмы и ранения брюшной полости, торакально-абдоминальные раны, перфорации, обусловленные патологическим процессом, перфорации, осложняющие выскабливание матки или ректоскопию, и др.
Поскольку в главе V мы рассмотрели признаки, которыми мы руководствуемся в диагностике раны толстой кишки, мы коснемся только обследования повреждений с целью уточнения их местоположения, характера и причины.
Местоположение раны имеет значение как для условий обследования, так и для тактики. В случае ранения неподвижного отдела толстой кишки и экстраперитонеальной зоны стенки необходимо отведение восходящего отдела толстого кишечника для распознавания раны, но шов кишки при отсутствии брюшины будет менее надежным. Характер повреждения тоже имеет значение для выбора тактики. Размеры раны, степень поражения брыжейки и вид поврежденного сосуда, состояние просвета кишечника — свободный (перфорации во время операции и ректоскопии) или заполненный (случайные перфорации) — вот те факторы, которые в сопоставлении с общим состоянием больного будут определять выбор метода лечения (ушивание, резекция, выведение).
* * *
Хирургические повреждения (гинекологические операции, резекции желудка по поводу рака) заслуживают особого внимания. Мы имеем в виду главным образом случайные повреждения дуг сосудов, которые не приводят к быстрому и явному изменению стенки толстой кишки. В этих случаях мы стоим перед дилеммой: либо колэктомия, отягощающая операцию дополнительным риском, быть может, ненужным, либо оставление в полости брюшины петли с нарушенной трофикой. В таких сомнительных случаях предпочтительнее занять выжидательную позицию. Закончив операцию, обычно гастрэктомию, мы снова проверяем толстую кишку, так как за это время могли выявиться возможные ее повреждения. Если нет уверенности, нужно временно вывести подозрительный отрезок толстой кишки и уже после операции принять окончательное решение.
Что касается причины возникновения перфораций, мы коснемся лишь двух более редко встречающихся возможностей — спонтанных и статических перфораций, обследование при которых связано с особыми проблемами. Спонтанные перфорации являются в сущности осложнениями патологического процесса в толстой кишке, иногда нераспознанного до момента вмешательства: рака, язвенного колита (перфорации в настоящее время более часты из-за применения кортикотерапии), дивертикулов. Шансы на успех при их ушивании вообще минимальны. Общее состояние больного и характер каузального повреждения будут решающими при определении показаний к резекции. Если резекция невозможна, мы рекомендуем косвенную колостомию, под прикрытием проксимального ануса. Такая тактика позволила нам спасти 2 больных, находившихся в очень тяжелом состоянии.
Статические перфорации специфичны для толстой кишки и могут ввести в заблуждение. Обычно они наблюдаются при стенозирующем раке левой части толстой кишки, перфорация же происходит слепой кишки. Если каузальное заболевание неизвестно, то обычно диагностируется острый аппендицит, по поводу которого и производится вмешательство. Хирургическое обследование должно выявить как перфорацию слепой кишки, так и отдаленную причину ее возникновения.
Когда нам известно каузальное заболевание, остается лишь определить характер повреждения слепой кишки, которое не всегда сводится только к явной перфорации, а бывает более сложным: ишемические нарушения, изъязвления слизистой оболочки, которые не всегда исчезают после устранения дистального препятствия. В соответствии с этими сложными повреждениями нужно сделать выбор между простым ушиванием перфорации после устранения дистального препятствия (противоестественный задний проход, резекция) и выведением слепой кишки.
Наблюдение 34. Больной И. П., 72 лет, поступил в хирургическую клинику больницы имени И. К. Фриму с симптомами механической непроходимости, появившимися 3 дня назад. При вмешательстве найден скирр в виде кольца: в селезеночном углу толстой кишки. Слепая кишка значительно растянута, в одном участке на протяжении 4 см имеется разрыв серозно-мышечной оболочки, через который пролабирует слизистая оболочка. Наложен противоестественный задний проход из поперечноободочной кишки и произведено зашивание серозно-мышечной оболочки слепой кишки.
На 4-й день больной погиб от диабетической комы. При вскрытии обнаружено: 1) опухоль селезеночного угла толстой кишки- 2) гемангиома печени- 3) изъязвление диаметром 0,5 см на слизистой оболочке слепой кишки, недалеко от наложенных швов. На разрезе видно, что дно изъязвления прилегает к подсерозному слою. Если бы мы распознали это повреждение, было бы правильней вывести слепую кишку и прикрепить ее к кожному покрову.
МЕГАКОЛОН
При мегаколон, образующейся вследствие препятствия, возникает лишь проблема распознавания основного заболевания, а в случае идиопатической мегаколон у взрослого мы прибегаем к вмешательству в исключительных случаях. Поэтому мы коснемся только врожденной мегаколон (болезнь Гиршпрунга).
Макроскопический вид кишечника очень характерен: левая часть толстой кишки (иногда весь толстый кишечник) значительно увеличена в объеме- на этом отрезке стенка кишки утолщена, деревянисто-плотная, гладкая, блестящая- в каудальной части расширенный отрезок суживается в «воронку», обычно на уровне терминального отдела сигмовидной кишки или в месте соединения прямой и сигмовидной кишок (за пределами указанного отрезка кишечник снова приобретает нормальный вид), пальпаторно в этой зоне просвет кишки свободен.
Swenson доказал, что этот отрезок, проходимый и нормального вида, в сущности «ложно невинен» и является функциональным препятствием для перистальтической волны, так как лишен нервно-мышечных сплетений. Поэтому лечебное хирургическое вмешательство заключается в резекции всей зоны, лишенной лимфатических узлов, которая обусловливает расширение проксимальных отделов толстого кишечника.
Следовательно, хирургическое обследование должно уточнить границы этой зоны. Путем осмотра можно приблизительно наметить их, установив уровень там, где расширенная кишка начинает сужаться. Путем пальпации можно отличить уплотненную стенку расширенного отрезка от нормальной стенки дистального. Но такое определение часто является относительным, иногда даже невозможным (когда зона перехода находится на уровне ампулы).
Только с помощью биопсии стенки толстой кишки, которая выявляет агенезию нервно-мышечного сплетения, можно точно определить границы резекции. Биопсию можно делать либо во время лапаротомии, взяв кусочек стенки до подслизистой и, следовательно, включая мышечный слой, в котором находится сплетение Ауербаха- либо в конце операции, рассекая сигмовидную кишку, выведенную через анальное отверстие- либо до операции — эндоанальным путем.
