Травмы и ранения печени - хирургическое обследование брюшной полости
В. Патологические факторы
- ТРАВМЫ И РАНЕНИЯ
Видео: Большая беда от маленького взрыва. Часть 1
Когда мы оперируем больного в более или менее удовлетворительном состоянии, нужно подробно обследовать ранение печени с целью получения ориентирующих данных для последующего лечения, которое в настоящее время является гораздо более комплексным.
Стремление остановить кровотечение и желчеистечение при помощи «слепых» и шаблонных способов (тампонада, наложение множественных швов) в настоящее время уступило место позиции, учитывающей особенности поражения и расположение его по отношению к желчно-сосудистым пучкам.
Таким образом можно в значительной мере избежать тяжелых осложнений (повторные кровотечения, желчные перитониты, некрозы, недостаточность печени), которые осложняли прежде ранения печени и приводили к летальному исходу в 60% случаев.
Свежие ранения.
Обследование должно проводиться через достаточно широкий разрез. При подведении итогов выявленных повреждений следует помнить, что приблизительно в 2/3 случаев ранения печени сочетаются с поражениями других внутренних органов (Grostwait). В этом случае нужно определить, какое из повреждений является более серьезным, и обратить на него соответствующее внимание.
Затем следует определить: вид ранения (линейное, неровное, круглое отверстие, возможно, входное и выходное отверстие)- глубину, местоположение и предположительную связь с сосудистыми ножками- причину кровотечения (диффузного или из более крупного сосуда). Вообще следует запомнить, что ранения печени всегда более глубокие, чем это кажется на первый взгляд (Bourgeon et al., 1964).
Чтобы обеспечить хорошую видимость, нужно устранить сгустки крови и временно остановить кровотечение при помощи тампонады, пальцевого сжатия краев раны или сдавления сосудов ворот печени. Однако не следует забывать, что сдавление сосудов должно продолжаться не более 5 минут, после чего его следует прервать, а затем в случае необходимости возобновить (в условиях гипотермии сжатие ножки переносится более продолжительное время).
Если мы не можем с точностью определить глубину ранения, можно прибегнуть к осторожному рассечению, учитывая, однако, предполагаемую топографию сосудисто-билиарных ножек.
Если имеется подозрение на травматическое повреждение в центре печеночной паренхимы, следует попытаться распознать его путем спленопортографии или холангиографии, проводимой во время операции. Эти исследования могут выявить симптомы «ампутаций» или «образования луж» и, зная топографию внутрипеченочных кровеносных и желчных сосудов, можно определить характер и местоположение внутреннего повреждения печени.
Благодаря полученным данным и сопоставляя их с вышеупомянутыми топографическими схемами, а также с возможным изменением цвета части поверхности печени, мы можем определить, была ли прервана важная ветвь и каковы будут последствия ее перевязки.
В соответствии с этими данными и интерпретациями нужно будет выбрать наиболее подходящую тактику, от простого шва паренхимы до перевязки сосудистой ветви и направленной гепатэктомии.
Осложнения травм печени.
В ряде случаев приходится прибегать к вмешательству по поводу осложнения, наступившего через некоторое время после травмы у больных, получавших консервативное лечение, или у тех, у кого операция не устранила повреждения печени. Поскольку подобные осложнения могут развиваться через довольно длительный промежуток времени, возникает проблема их связи с начальной травмой.
Травматическая гемобилия (Owen и Sendblom, 1948) клинически характеризуется коликами печеночного типа, желтухой или кровотечениями из пищеварительных путей и обусловлена сосудисто-желчным соустьем, образованным вследствие распада части травмированной и истощенной паренхимы.
При вмешательстве констатируем наличие крови в холедохе и желчном пузыре- этот объективный признак не следует упрощенно интерпретировать только через призму локального повреждения. Учитывая возможность предыдущей травмы, нужно искать ее «след», проявляющийся обычно в виде сращений или рубцов, локализированных на выпуклости правой доли, где наиболее часто возникают травматические желчно-сосудистые свищи. Обследование ворот печени бесполезно, так как свищ никогда здесь не образуется.
Артериографии или холангиография печени, проводимая во время операции, может показать иногда точное местоположение повреждения.
Секвестрация печени характеризуется наличием одряхлевшей зоны на место прежней травмы (ложная травматическая киста). Посредством пункции мы находим на этом месте гематому, нередко с повышенным инфицированием, и содержанием распадающихся кусочков паренхимы. Приводятся случаи, когда повреждение имело сходство с опухолью. Дифференциальная диагностика в этих случаях была возможна с помощью биопсии. (Djuvara, 1964- Ghita et al., 1967).
