Обследование печени - хирургическое обследование брюшной полости

Видео: Ультразвуковое исследование печени у животных. Вебинар. Часть 1. Клиника Котонай.

Глава X
Обследование печени
Несколько десятилетий назад хирургия печени сводилась к тампонаде раны или разрезу абсцесса. В настоящее же время гепатэктомии входят в число обычных операций. Этими успехами мы обязаны хорошо известным трудам по хирургической анатомии и экспериментальным исследованиям особых свойств регенерации паренхимы.
Обследование, проводимое во время операции, стало более сложным. Кроме новых данных по анатомии, хирург должен хорошо знать некоторые заболевания, считавшиеся до недавних пор терапевтическими. Хирург должен знать также характер таких повреждений, которые он видел прежде лишь в последней фазе развития болезни, при вскрытии или па музейных препаратах. В этом отношении убедительным является пример хронического гепатита или портальной гипертензии.

А.    Возможности и приемы обследования

Видео: Ультразвуковое исследование печени у животных. Вебинар. Часть 2. Клиника Котонай.

Возможности обследования печени различны в зависимости от конституционального типа больного (лордоз позвоночника, деформация реберных дуг, вялость связок) и местоположения органа в брюшной полости.
Наиболее часто вентральный край, значительная часть каудальной стороны, часть выпуклой стороны, главным образом левой доли, доступны для осмотра. Рука, введенная между реберной дугой и печенью, может пальпировать довольно большую зону краниальной поверхности, разделенной надвое местом впадения серповидной связки (правое и левое межпеченочно-диафрагмальное ложе). Поднятие реберного края (ранорасширителем типа Fruchaud или брюшным зеркалом), мобилизация вентрального края, отведение в каудальном направлении желудка, двенадцатиперстной кишки и ободочной кишки позволяют нам расширить в некоторой степени поле обследования.
С целью расширения непосредственно доступных зон применяются некоторые дополнительные приемы. Для выпуклой поверхности можно рассечь серповидную связку, обе треугольные связки либо продолжить разрез в VIII межреберном пространстве (лапарофреноторакотомия). Для каудальной поверхности необходимы следующие приемы: рассечение части малого сальника (это открывает доступ к доле Шпигеля), рассечение печеночно-дуоденальной или ободочной связки, рассечение парието-дорсальной части правой венечной связки (для доступа к дорсальному краю каудальной стороны печени).
9ти приемы нужно Применять осторожно, поскольку вены связок могут обильно кровоточить (особенно при портальной гипертензии), а дополнительные надпеченочные вены легко разрываются и сокращаются, и перевязать их очень трудно (Couinaud, 1957- Thung That Tong, 1962).
Один наш больной погиб во время операции- мы были слишком настойчивы в определении дорсальных сращений опухоли правой доли. При вскрытии обнаружено, что кровотечение, обусловившее летальный исход, было вызвано разрывом дополнительной надпеченочной вены. Короткая сморщенная культя этой вены и тонкие стенки являются причиной неудачной попытки остановить кровотечение, чему мешала также и опухоль.
Другие авторы (Riddell, Rudler) доказали экспериментально, что мобилизация или попытка выведения печени вызывает коллапс, который становится обратимым в тот момент, когда мы прекращаем тракцию.

Обследование нужно начинать с осмотра и пальпации. Осмотром определяют размеры, форму (самыми знаменательными для патологических процессов являются изменения вентрального края), вид поверхности и цвет (в норме красновато-коричневый). Пальпацией определяют плотность паренхимы, а в случае изменений — диффузный или локализованный характер повреждений.
Данные, полученные путем осмотра и пальпации, являются достаточными когда имеются характерные повреждения и в более поздних фазах развития заболеваний. Но иногда, особенно при диффузных повреждениях и в ранних фазах развития, данные осмотра и пальпации могут быть лишь ориентирующими. В этих случаях рекомендуется прибегать к дополнительным методам обследования: пункции и биопсии.
Пункция печени применяется с различной целью: взятие биопсии- поиски расширенного желчного протока, чтобы сделать холангиографию в случае блокады ворот- распознавание патологического процесса, к которому нет непосредственного доступа по той причине, что он протекает глубоко в паренхиме.
При ограниченных повреждениях место пункции нужно выбирать на основании данных предоперационного исследования и данных, полученных путем осмотра и пальпации (уплотненная зона, мягкая или флюктуирующая). В случае пункции-биопсии по поводу диффузных повреждений желательно остановиться на зоне, где паренхима достигает наибольшей толщины.
Во всех случаях, за исключением механической желтухи, при которой имеется опасность кровотечения через оставшееся отверстие, пункция является безобидным методом обследования- кровотечение, которое может возникнуть после извлечения иглы, прекращается при легкой тампонаде или даже спонтанно. При окклюзии общего желчного протока пункцию можно проводить только в случае абсолютной необходимости и если приняты некоторые меры предосторожности: не делать повторных пункций, а после пункции обязательно устранить причину застоя желчи. Идеально было бы наложить после выявления расширенного протока, билио-дигестивный анастомоз. В случаях, когда патологические изменения препятствовали наложению анастомоза, мы вводили по ходу иглы в печеночный проток полиэтиленовую трубку, создавая таким образом наружный дренаж по методу, описанному Leger. Попытка наложения швов на печень является напрасной, т. к. эти швы не позволяют предупредить желчный перитонит, даже в сочетании с широким подпеченочным дренированием.
Биопсия печени является самым объективным я верным способом для распознавания изменений, наступающих в паренхиме, и более эффективным, чем лабораторные биохимические пробы. За исключением случаев с окклюзией желчных путей с развившимся холестазом (когда биопсия противопоказана), биопсия печени, проводимая во время операции, является безобидным методом обследования, который следовало бы применять гораздо шире, чем это принято в настоящее время.

Видео: УЗИ брюшная полость

Рис. 11. Биопсия края печени. Сближение краев раны печени производится восьмиобразным швом (В), в который захвачены гемостатические швы (АЛ).

Чтобы избежать осложнений и получить соответствующие данные, необходимо соблюдать некоторые основные правила тактики и техники. Так, например, когда мы прибегаем к биопсии с целью определить состояние паренхимы, рекомендуется делать это в начале операции, принимая во внимание, что оперативные манипуляции, особенно сдавливание ворот печени, могут вызвать аноксические изменения, которые дают более «пессимистическую» гистологическую картину, не соответствующую действительности. Желательно также иметь необходимые условия для срочной биопсии, результаты которой своевременно могут предупредить нас о серьезности повреждений и риске вмешательства.
Наконец, кусочек ткани нужно брать из соответствующего места, где находятся характерные повреждения. В случае ограниченного повреждения биопсию берут из того места, где патологический процесс является более значительным- в случае диффузных повреждений биопсию делают на вентральном крае.
Некоторые авторы (Kalk et al., 1962- Lenzi et al., 1960) утверждают, что процесс фиброза края печени, который встречается часто, уменьшает диагностическую ценность взятой из этого места биопсии, поскольку обнаруженные повреждения не соответствуют состоянию центральной паренхимы. По этой причине они предпочитают пункционную биопсию.
Как и другие авторы (Hupe et al., 1964), мы считаем эту критику необоснованной, потому что фиброз вентрального края печени не распространяется более чем на 1—3 мм, а при иссечении кусочка мы выходим далеко за пределы этой зоны. На основании 51 биопсии, сделанпой нами, мы смогли сопоставить полученные морфологические данные с результатами пункционных биопсий, взятых одновременно из середины паренхимы, и не заметили большого различия. Поэтому мы считаем, что биопсия из вентрального края правильно отражает состояние паренхимы при условии, что кусочек был взят на глубину не менее 1,5—2 см.

Что касается техники, мы иссекаем скальпелем клинообразный кусочек после того, как протянули две гемостатических кетгутовых нитки, которые нужно стянуть умеренно, чтобы не «разрезать» паренхиму. Поскольку мы констатировали, что связывание концов этих лигатур может явиться причиной соскальзывания узлов, мы сдвигаем оба края оставшейся раны при помощи другой нитки (рис. 11). Если делается биопсия из опухоли, то гемостаза добиться труднее и в зависимости от случая используются прокалывающие насквозь нитки или марлевый тампон.