Проблемы судебно-медицинской ответственности - хирургическое обследование брюшной полости
Глава VI
Проблемы судебно-медицинской ответственности
«Сколь мимолетным, неточным и недолговечным является предел, разделяющий в манипуляции хирурга акт, спасающий жизнь, от акта, который мог бы предопределить смерть».
J. L. Faure
Ошибки, встречающиеся в работе врачей, определяют моральную ответственность их, особенно хирургов. Благодаря специфике профессии хирурга его деятельность чаще выдвигает проблему юридической ответственности.
Оценка ответственности является одним из самых щекотливых вопросов.
«Критерии вины» * врача не установлены точно. Это объяснимо, если допустить, что «в настоящее время ни один врач независимо от звания не может — в гражданской медицине — предписывать обязательные терапевтические правила, которые его коллеги были бы обязаны применять» (Gosset, 1966).
*Термин «вина» используется юридически, в смысле непреднамеренной ошибки (Fruma, 1944).
Учитывая, что в законодательство входят лишь ориентировочные нормы, мы считаем уместным проанализировать несколько критериев оценки ответственности хирурга при обследовании брюшной полости.
А. Основные проблемы в интерпретации вины хирурга
Наша дисциплина считается положительной наукой, которая опирается па точные координаты и критерии. Поэтому с точки зрения представителя закона, больного или членов семьи и даже некоторых коллег, работающих в другой области применение лапаротомии с диагностической целью может заслуживать принципиального осуждения.
В первую очередь нужно, следовательно, определить, в чем заключается юридическая ответственность врача вообще и хирурга в частности.
Из положений, сформулированных на состоявшемся в Лионе конгрессе и последующих комментариев вытекает стремление к оспариванию «ригористического» тезиса, согласно которому о действии врача должно судить по результату, а за любой ущерб, нанесенный больному, нужно расплачиваться или понести наказание. Принимая во внимание, что любое вмешательство является агрессивным актом, что не может быть речи относительно операции, если в ее основе не лежит «намерение к исцелению», что мы никогда не сможем окончательно исключить операционный риск, принятие «ригористического» тезиса побудило бы хирургов избегать некоторых рискованных, но необходимых действий. «Нежелательно, чтобы мысли врача были прикованы к юридической ответственности, если мы хотим, чтобы он действительно сознавал свою морально-медицинскую ответственность» (Lortat- Jacob, Gueniot, Villey).
Поэтому можно сделать вывод, что о хирургическом акте не следует судить только по результату, а преимущественно по тем условиям, в которых он имел место. Иными словами, должно наказывать не неудачный исход вмешательства, а ошибку (вину). «При определении профессиональной вины нужно расследовать, соблюдал ли врач правила медицинской науки и искусства, а также элементарные правила здравого смысла и осторожности, которые выполнил бы сознательный и осмотрительный врач в тех же условиях» (Fruma, 1944).
* *
Наконец, возникает проблема определения вины в каком-то определенном случае. Теоретические формы вины определены в специальных трудах (небрежность, ошибка, неумение, неопытность). Все же в силу сложности каждого случая или ситуации схематизм невозможно применять на практике. «Но что такое ошибка? Ни в одном кодексе об этом не говорится. Это должны определить доктрина и юриспруденция» (Fruma, 1944).
Следовательно, в каком-то определенном случае юриспруденция должна опираться на результаты судебно- медицинской экспертизы. Эксперты же должны руководствоваться ориентировочными критериями.
Б. Ошибки к показаниях
На ошибки в показаниях ссылаются преимущественно в случае диагностической лапаротомии, когда во время применения этого метода обследования не оказалась возможной ни одна терапевтическая манипуляция (такая ситуация обычно называется белой лапаротомией), тем более если затем имели место и осложнения.
Нет сомнения в том, что назначение диагностической лапаротомии прежде, чем исчерпана вся гамма клинических, лабораторных и дополнительных клинических методов исследования, соответствующих данному случаю, является ошибкой. Неоспоримо также, что диагностическая лапаротомия представляет собой в сущности признание недостатков или пределов клинических исследований н не вызывающих кровотечения способов дополнительного обследования.
Однако практика показывает, что на нынешнем этапе наших познаний и возможностей диагностическая лапаротомия является иногда единственной возможностью для выявления повреждения или для выбора терапевтической манипуляции. Из 722 случаев заболевания дивертикула Меккеля 560 были выявлены только во время вмешательства. Из 46 больных в лихорадочном состоянии, причины которого не были выявлены даже при использовании самых сложных исследований, диагностическая лапаротомии явилась единственным средством для уточнения каузального диагноза в 82% случаев. Таких примеров имеется множество.
Следовательно, не осуждая de piano диагностическую лапаротомию, мы должны стремиться оправдать ее показания. Для этого необходимы следующие условия:
- Отрицательные результаты всех классических способов уточнения диагноза:
- Правильная оценка риска операции по сравнению с шансами терапевтического лечения, которое может принести пользу больному.
Эти данные вытекают из истории болезни, которая по своему значению должна соответствовать заключению судебно-медицинской экспертизы. В спорных случаях хирург может потребовать созыва консилиума, выводы которого должны быть тоже записаны в историю болезни. В то же время он должен предупредить больного или его семью о возможности положительного результата обследования (выявления болезни), заручившись их согласием па применение любых приемов (белая лапаротомия, необходимость широкого или увечащего удаления и т. д.). В этом смысле мы хотим обратить внимание на то, что показание к диагностической лапаротомии предписывает особые меры предосторожности. Обычно ненадежное состояние этих больных и перспективы непредвиденно большого или нетипичного вмешательства диктуют не только тщательную предоперационную подготовку и не только согласие семьи больного, учитывая возможный риск- хирург должен отдать себе отчет, в состоянии ли он справиться с любым тактическим приемом.
* *
Несмотря на достоверность этих правил и критериев, следует признать, что полиморфизм патологии оставляет место для интерпретативных аспектов, на которые самый правильный ответ может дать лишь хирург-специалист, обладающий достаточным опытом и объективностью.
Кроме изложенного в главе о показаниях к диагностической лапаротомии, напомним о некоторых аспектах этих критериев, которые мы сочли наиболее пояснительными.
Какой бы исчерпывающей ни была история болезни, она не может полностью отразить сложное состояние больного, впечатление, произведенное им в какой-то определенный момент на хирурга, или умственные уравнения, сложившиеся в результате появления признака, который может меняться каждый час.
Такие же нюансы в интерпретации может выдвинуть иногда и вопрос, рационально ли использовал хирург все соответствующие способы обследования, прежде чем прибегнуть к лапаротомии. За исключением клинических исследований, недостатки которых можно оправдать только в крайне экстренных случаях, и обычных лабораторных исследований, показания к другим методам обследования иногда очень трудно взвесить (см. главу II). И не только потому, что в некоторых отделениях нет материально-технической базы, необходимой для таких методов, или потому, что у хирурга нет опыта в применении определенных новых методов (которые появляются слишком быстро, чтобы иметь возможность проверять их на практике), но главным образом потому, что, положив на весы диагностическую ценность, с одной стороны, и риск — с другой, иногда трудно определить превосходство или приоритет одного из методов обследования перед диагностической лапаротомией. Кто может на нынешнем этапе наших познаний и опыта утверждать, что неправильно проводить диагностическую лапаротомию, не прибегнув предварительно к лапароскопии или висцеральной артериографии?
Наконец, мы испытываем затруднения в определении значения операционного риска, и тем большие, чем меньше уверенности у нас есть, несмотря на все приложенные усилия, в возможности проведения терапевтического лечения. В сущности, согласие на диагностическую лапаротомию предполагает и согласие па риск, который мы никогда не сможем полностью устранить. В настоящее время существует новый риск— «диагностический риск». Поэтому нужно допускать, что простая диагностическая лапаротомия, сделанная самым квалифицированным хирургом, может иногда сопровождаться серьезными осложнениями. Но, кроме таких осложнений, проявляющихся клинически, лапаротомия может быть причиной возникновения трофических повреждений внутренних органов и содействовать или ускорять развитие метастазов. Все эти данные доказывают, насколько трудно точно определить реальный риск диагностической лапаротомии.
* *
Мы проанализировали выше положение, согласно котoрому своевременность и обоснованность, показаний к диагностической лапаротомии представляются спорными.
С другой стороны, хирурга могут обвинить в том, что он не прибегнул к этому вмешательству. С теоретической точки зрения ошибки подобного рода заслуживают такого же осуждения. «Нерешительная, выжидательная позиция приносит такой же вред, как и операции, произведенные в спешке» (Ander, 19G5).
Однако с подобным обвинением редко приходится сталкиваться. Быть может, это связано с тем, что нынешние успехи реанимации и анестезиологии позволяют нам чаще устанавливать показания к операции, а также и потому, что в настоящее время диагноз или показания к срочным вмешательствам на брюшной полости являются более точными.
Поскольку мы должны оценивать показания к диагностической лапаротомии с учетом всей их сложности, принимая во внимание аргументы, которые говорят как в пользу, так и против указанного метода обследования, вышеперечисленные правила поведения вполне приемлемы для обеих гипотез. Поэтому пет надобности возвращаться к ним.
Мы считаем полезным, прежде чем закончить эту главу, обратить внимание на одну сторону показаний к диагностической лапаротомии, с которой приходится сталкиваться довольно часто и в которой трудно разобраться. Мы имеем в виду возрастающее число хирургических больных с нарушенной психикой — результаты последней войны и беспокойного ритма современной жизни. Среди них имеется и множество «маньяков скальпеля» (Coldefy), которые настоятельно требуют, чтобы их прооперировали по поводу воображаемых заболеваний.
Мы приведем два примера, которые показывают, какие затруднения создают эти больные в рамках рассматриваемой нами проблемы.
Наблюдение 8. Сольной X. И., 42 лет, по профессии врач, отец 2 детей, поступил в хирургическую клинику больницы "Фундень" с диагнозом «хронический панкреатит» (?), предполагавшимся во время госпитализаций больного в различные терапевтические и хирургические клиники, где ему были сделаны две операции (холецисто-дуоденостомия и камнесечение). Больной жалуется на резкие боли в левом подреберье, не снимаемые успокаивающими средствами. Он убежден, что у него опухоль поджелудочной железы и настаивает па диагностической лапаротомии. Клинические данные и дополнительные последования не дали ни одного аргумента в пользу этого диагноза, однако мы не можем с уверенностью исключить его.
Поведение и настойчивое требование больного, чтобы ему сделали диагностическую лапаротомию, угроза в противном случае покончить с собой укрепили наше убеждение, что мы имеем дело с психически больным. Мы отказались произвести вмешательство и терпеливо попытались убедить больного, что у него нет рака.
Через 17 дней после госпитализации больной повесился.
Поскольку нас могли бы обвинить в отказе от операции мы с волнением дождались вскрытия, которое доказало, что поджелудочная железа была невредимой.
Наблюдение 9. Больной А. А., 39 лет, был переведен к нам из гастроэнтерологической клиники. За 2 года перед этим больного оперировали по поводу хронического аппендицита. После операции продолжаются боли в правой подвздошной ямке, которые, по словам больного, не позволяют ему работать по специальности. Он несколько раз ложился в разные больницы и дважды — в гастроэнтерологическую клинику, где в результате клинических и дополнительных клинических исследований патологии обнаружено не было.
Мы проконсультировались с проф. Т. Sparchez и отменили диагностическую лапаротомию, но больной запротестовал, стал угрожать самоубийством и настойчиво требовать, чтобы ему произвели операцию под его ответственность. Через 2 недели, помня о предыдущем случае, мы согласились на диагностическую лапаротомию. Операция произведена под общим наркозом. В илеоцекальной области не найдено ничего особенного. Произошла остановка сердца, потребовавшая наружного массирования. После терапии шока в мочевом пузыре был оставлен постоянный зонд. В послеоперационном периоде наступил острый орхиэпидидимит и септицемия, резистентная к антибиотикам. Медленная регрессия этих осложнений потребовала госпитализации в течение 38 дней.
