Патологические факторы поджелудочной железы - хирургическое обследование брюшной полости
Б. Патологические факторы
АНОМАЛИИ
Кольцевидная поджелудочная железа имеет форму кольца из железистой ткани, опоясывающего нисходящую ветвь двенадцатиперстной кишки и легко распознаваемого. Следует выяснить в процессе обследования, является ли кольцо целым и в какой степени оно затрудняет проходимость двенадцатиперстной кишки (супрастенотическое расширение и клинические признаки). В то же время нужно искать другие аномалии, с которыми она может сочетаться, или другие патологические состояния. Сопутствующие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки встречаются сравнительно часто.
Учитывая, что панкреатическое кольцо не имеет четкого разграничения с двенадцатиперстной кишкой, а ход вирсунгианова протока определить трудно, мобилизация и экзерез являются рискованными. Поэтому когда кольцевидная поджелудочная железа мешает дуоденальному пассажу, предпочтительнее прибегнуть к наложению обходных анастомозов.
Аберрантная поджелудочная железа. Эктопические островки панкреатической ткани чаще всего встречаются в пилородуоденальном отделе, желудке и тощей кишке, но описывались и непредвиденные локализации: в дивертикуле Меккеля или в желчных путях. Все 215 случаев, собранных Palmer, были обнаружены только во время вмешательства в виде опухоли «сюрприза».
Аберрантная железа обычно имеет вид дольчатой опухоли небольшого объема, желтого цвета. Но иногда она имеет вид простого инфильтрата или узелка в толще стенки верхнего отдела пищеварительного тракта. В зависимости от локализации и клинических данных может возникнуть подозрение на существование язвы или даже рака, которые исключаются только после рассечения опухоли, а иногда лишь на основании гистопатологического исследования.
Наблюдение 20. Больная Ф. М., 58 лет. оперирована в хирургическом отделении больницы «Гривица Рошие» по поводу язвы двенадцатиперстной кишки (гастродуоденальная резекция). В тот момент, когда мы собирались восстановить проходимость (Reichel- Polya) на проксимальной петле тощей кишки, обнаружена опухоль диаметром 2 см. желтого цвета, плотно-эластической консистенции, расположенная на брыжеечной стенке. Срочная биопсия: панкреатическая ткань.
Что же касается значения аберрантной поджелудочной железы, мы полагаем, что она играет определенную роль только в случаях, когда ее размеры могут вызывать механические нарушения или когда имеется подозрение на перерождение.
Наконец, напомним, что в случае гипогликемической или ульцерогенной опухоли поджелудочной железы возникает необходимость выявления отклонившихся островков, которые могут иметь то же повреждение или могут быть поражены метастатическим процессом из нераспознанных клинически опухолей. На практике выявить их очень трудно. Подобные трудности являются и одним из аргументов, поддерживающих точку зрения о неэффективности панкреатэктомии при синдроме Золлингера—Эллиссона.
ТРАВМЫ И РАНЕНИЯ
Видео: Инновации в морфологии
Ушибы и ранения поджелудочной железы довольно часто проходят незамеченными, поскольку речь идет о внутреннем органе, расположенном глубоко и прикрытом задней париетальной брюшиной, желудком и ободочной кишкой. Поэтому следует запомнить, что при любой травме, которая может иметь отношение к этому органу, нужно с самого начала проверить поджелудочную железу, даже если будут обнаружены повреждения других внутренних органов.
Признаки, при которых необходимо произвести обследование поджелудочной железы, следующие: пятна стеатонекроза (острый травматический панкреатит)- инфильтрация желчью или кровью париетальной брюшины- гематома забрюшинного пространства, ранение двенадцатиперстной кишки. В этих случаях мы обследуем панкреатическое ложе путем рассечения желудочноободочной связки. После эвакуации гематомы из забрюшинной области следует определить характер повреждения (ушиб, ранение), его местонахождение и связь с вирсунгиановым протоком- в зависимости от полученных данных нужно сделать выбор соответствующего терапевтического воздействия.
Особые проблемы возникают в результате случайных ранений поджелудочной железы во время операции, при резекции язв двенадцатиперстной кишки. Не касаясь профилактики (об этом сказано в соответствующей главе), мы хотим подчеркнуть, какое значение имеет выявление таких ранений. Местонахождение язвы, трудности при ее иссечении, возможное повреждение холедоха (которое становится явным при появлении желчи в ране) — все это заставляет нас внимательно искать отверстие протока поджелудочной железы и попытаться обнаружить его по появлению секреции характерного вида («капелька росы»).
Труднее распознать изолированные ранения добавочного санториниева протока, расположенного проксимально от соска, из-за очень малых его размеров. Очевидно, они являются причиной панкреатических свищей после гастродуоденальной резекции, считающихся необъяснимыми. После выявления отверстия рассеченного протока нужно произвести его катетеризацию и произвести панкреатографию. Это важно для тактики, поскольку добавочный проток можно перевязать без последствий, если дренирование железы обеспечено главным протоком (Mercadier, 1964).
ОСТРЫЙ панкреатит
Хирургическое обследование, которое проводится при подозрении на острый панкреатит, состоит из нескольких этапов.
Прежде всего нужно исключить другие заболевания, которые клинически напоминают острый панкреатит: перфорацию язвы, кишечную непроходимость, острый холецистит. Общее обследование брюшной полости легко исключает первые два предположения. Что же касается последнего, то его трудно отвергнуть с самого начала, принимая во внимание возможность частого сочетания острого панкреатита и острого холецистита. Выявленные изменения желчного пузыря следует зарегистрировать пока как таковые, а интерпретировать их можно лишь после полного обследования брюшной полости.
Следующий и наиболее важный этап — это поиск характерных проявлений острого панкреатита: пятен стеаринового некроза, кровоподтеков, отеков брыжеек, геморрагического или некротического вида поджелудочной железы.
В этом отношении следует подчеркнуть, что не всегда повреждения являются явными и характерными, так как для того, чтобы морфологические изменения достигли конечных характерных проявлений, необходимо определенное время. Поэтому в тех случаях когда нет явных повреждений, нужно внимательно искать минимальные изменения, которые, по мнению Couvelaire, могут ориентировать в отношении диагноза:
а) небольшое количество серозно-кровянистой жидкости в брюшной полости-
б) отечная инфильтрация брыжеек, которые «как будто инфильтрировали раствором новокаина» (особенно брыжейка ободочной кишки)- утолщение или отек большого сальника-
в) самые минимальные зоны отека или воспаления поджелудочной железы.
В этой фазе мы должны определить анатомическую разновидность острого панкреатита. Отечная форма (острый отек поджелудочной железы Gregoire и Couvelaire), геморрагическая и некротическая формы — быть может, последовательные этапы одного и того же процесса — требуют различного лечения. Различны и исходы заболевания. В случае некротических повреждений серьезность прогноза зависит от интенсивности и распространенности разрушения паренхимы.
Заключающим моментом обследования должно быть выявление причин, способствующих развитию панкреатита, быть может, даже решающих, устранение которых необходимо. Учитывая, что в 50—70% острых геморрагических панкреатитов имеет место сочетание острого панкреатита с желчнокаменной болезнью, обследование желчного пузыря и холедоха является обязательным. Даже если очевидно, что в пузыре имеются камни, нужно всегда проверять, нет ли одновременно камня в холедохе (камень в соске явился для Opie основным аргументом в пользу его хорошо известной теории патогенеза острого панкреатита).
Однако дело может обстоять и совершенно иначе во время острого холецистита, доказанного клиническими данными и обследованием во время операции (калькулезный гнойный холецистит, гангрена желчного пузыря), мы можем обнаружить внезапно и признаки острого панкреатита: кровоизлияния, пятна стеаринового некроза, локализующиеся чаще всего в области головки поджелудочной железы. Определить соотношение «причина—действие» иногда очень трудно, но, как правило, панкреатиты, сопутствующие холециститу, являются менее острыми.
Появление в терапевтическом арсенале антиэнзимов увеличило число больных, выживающих после первоначальной энзимной токсемии- однако локальные повреждения продолжают у них развиваться, и поэтому возникает необходимость в хирургическом вмешательстве.
В этом «втором периоде острого панкреатита» хирургическое обследование затруднено изменениями и осложнениями, возникающими в результате некроза поджелудочной железы, главным образом вследствие развития спаечных и адгезивных процессов. В таких неблагоприятных условиях мы обязаны ограничиться выявлением причины, которая привела к ускорению развития острого панкреатита, клинически проявлявшейся умеренно: повторное кровотечение (главным образом гастро-дуоденальное), остаточный абсцесс, некроз паренхимы железы и соседних с поджелудочной железой областей.
