Опухоли поджелудочной железы - хирургическое обследование брюшной полости
Кистозные опухоли.
При наличии кистозной опухоли поджелудочной железы нужно в первую очередь уточнить ее происхождение. Поскольку гидатическая киста встречается редко и легко распознаваема, проблема сводится к диагностике между истинной кистой (имеющей свою собственную эпителиальную стенку) и псевдокистой (скопление жидкости, огороженное паренхимой поджелудочной железы и соседними с ней тканями).
В пользу ложной кисты, кроме клинических данных (травма или острый панкреатит в анамнезе, быстрое развитие), свидетельствуют интимные сращения с соседними органами, частое наличие крови в полости кисты, тесная связь ее на большой поверхности с паренхимой поджелудочной железы.
У истинной кисты более ровная, блестящая стенка, которая реже и на меньшей поверхности примыкает к соседним органам. Иногда она имеет ножку, что является характерным признаком истинной кисты.
Разновидность же истинной кисты можно определить только путем гистопатологического исследования. Кисты могут быть врожденными, фиброкистозная болезнь, дермоидные, кистозные тератомы — и приобретенными: серозная киста, кистоаденома, кистоаденокарцинома или кистозная саркома.
Следующим этапом является определение отношения кисты к поверхности поджелудочной железы, ее связи с вирсунгиановым протоком и с соседними тканями. Эту информацию можно получить при помощи осмотра и пальпации, а также кистографии или вирсунгографии.
При определенных локализациях может понадобиться й холангиография или спленопортография.
При выборе хирургической тактики полученные данные позволят определить показания к иссечению (истинные кисты, кисты, расположенные в области тела и хвоста железы) или внутреннему анастомозу (кисты, сообщающиеся с вирсунгиановым протоком) определить отрезок пищеварительного тракта для отведения содержимого кисты (двенадцатиперстная кишка, при кисте краниальной части, желудок или тощая кишка при кистах, расположенных в области тела и хвоста).
Видео: рак головки поджелудочной железы
Рак.
В раннем периоде развития рак поджелудочной железы очень трудно распознать, поэтому имеют место ошибки как в диагностике, так и в лечении. Поскольку о диагностике во время операции опухолей соска мы говорили выше, здесь ограничимся анализом рака краниальной области, где он локализуется чаще всего. Самой трудной является дифференциальная диагностика рака с хроническим панкреатитом, так как изменения в железе при этих заболеваниях очень сходны (псевдоопухолевая форма хронического панкреатита). Трудности усугубляются тем, что новообразование — более ограниченное или скрытое в центре паренхимы может обусловить из-за сдавливания выводного протока появление проксимального застойного панкреатита, более явного (Leger, Mallet-Guy), нежели опухолевый узел.
Наблюдение 21. Больной Г. Г., 46 лет, поступил в хирургическое отделение больницы «Гривица Рошие».
В августе 1966 г. его оперировали в другой больнице по поводу механической желтухи на почве панкреатита («холецистодуоденостомия»). В течение нескольких месяцев больной чувствовал себя хорошо- затем появились боли в эпигастральной области, резистентные к болеутоляющим и спазмолитическим средствам.
При поступлении в нашу клинику (июль 1967 г.) боли в эпигастральной области резкие, постоянные, иррадиирующие в левое подреберье и левую половину грудной клетки, которые частично успокаиваются в характерной позе *магометанской молитвы* (Leger).
При операции в поджелудочной железе наблюдается: стертая дольчатость, цвет серый, округлая форма, узелки, выступающие на вентральной поверхности, консистенция плотная. Повреждение охватывает всю железу, но преобладает в области тела. Холецисто- дуоденоанастомоз проходим. Пальпация соска через дуоденальную стенку не выявляет ничего особенного. Панкреатэктомия области тела — хвоста железы. Гистопатологическое исследование экстирпированной части подтверждает диагноз склерозирующего панкреатита. После операции болезненный синдром исчез и больной выписался.
Через 4 месяца он снова госпитализируется. Боли имеют такой же характер, но менее интенсивны. Клинические данные и дополнительные клинические исследования не обнаружили ничего особенного, за исключением умеренной гипергликемии, которая после соответствующих мер становится нормальной. Боли становятся менее острыми благодаря лечению болеутоляющими и спазмолитическими средствами. Больной выписывается.
Через 3 месяца (май 1968 г.) больной в третий раз поступает в больницу с признаками дуоденального стеноза, обтурационной желтухи и ухудшением общего состояния.
При вмешательстве в краниальной области поджелудочной железы обнаружены плотные беловатые узелки, распространяющиеся на двенадцатиперстную кишку, которую они сдавливают, и к воротам печени. Желудок увеличен, с истонченными и вялыми стенками.
Гастроэнтероанастомоз и биопсия из панкреатического узелка. Гистологическое исследование: аденокарцинома поджелудочной железы. Повторная биопсия кусочка, взятого во время предыдущей панкреатэктомии, выявляет те же изменения — склерозирующий панкреатит.
Иногда возможно сочетание рака с желчнокаменной болезнью, что нередко приводит к ошибочному выводу: рак принимается за сопутствующий панкреатит, причем срочная биопсия не всегда может исправить ошибочный диагноз.
Наблюдение 22. Больная Т. М., 60 лет, поступила в хирургическое отделение больницы «Гривица Рошие» с диагнозом: калькулезный холецистит. При вмешательстве обнаружено: 1) камни в желчном пузыре и перихолецистит- 2) умеренная гипертрофия головки поджелудочной железы, твердой, с отечными зонами- 3) лимфатический отек от области головки поджелудочной железы до ворот печени- гипертрофированные дуодено-панкреатические лимфатические узлы.
Хотя опухоль не выявлена, остается подозрение на рак поджелудочной железы. Мы не обнаружили ни одной подозрительной зоны на вентральной или дорсальной поверхности краниальной области (дуодено-панкреатическая мобилизация)- опасаясь сделать биопсию из глубины, мы взяли два юкста- и ретропанкреатических лимфатических узла. Срочная биопсия выявляет неспецифические повреждения: расширенные синусы, ретикулярную реакцию.
Операционная холангиография показывает, что общий желчный проток и функция сфинктера Одди нормальны. Холецистэктомия.
Через 4 месяца больная снова поступила в больницу с диагнозом: «механическая желтуха». При повторном вмешательстве макроскопически видны раковые повреждения головки поджелудочной железы- холедох значительно расширен, печень увеличена, застойна, раковая инфильтрация пилорического отдела желудка. Будучи убеждены, что речь идет о раке, и считая, что случай неоперабельный, мы сделали холедоходуоденостомию и гастроэнтероанастомоз. Для подтверждения диагноза был взят поверхностный кусочек из опухоли краниальной части и соседний лимфатический узел, гипертрофированный и плотный. Анатомо-гистологическое
исследование кусочка, посланного нa биопсию: жировая соединительная ткань с воспалительной реакцией гигантских клеток инородного тела. В лимфатическом узле найдены те же неспецифические повреждения (расширенные синусы, ретикулярная реакция).
Через 2 месяца появляются симптомы перитонеального канцероматоза. Вскоре больная погибает.
Этот случай свидетельствует о недостатках слишком поверхностной биопсии, а также о том, что макроскопический вид гипертрофированных лимфатических узлов может быть обманчивым.
Так как срочная биопсия не лишена риска и ошибок о которых упоминалось выше, понятно стремление найти в макроскопических изменениях направляющие критерии для диагностики.
Во-первых, нужно подчеркнуть возможность сочетания рака поджелудочной железы с желчнокаменной болезнью. Сосуществование желчнокаменной болезни не должно автоматически снимать подозрение на рак поджелудочной железы, даже если наличие камней дает удовлетворительное объяснение клиническим признакам (желтуха).
Следует запомнить также, что при желчнокаменной болезни сопутствующий панкреатит, как правило, локализуется на вентральной поверхности железы, поэтому подозрительные повреждения дорсальной ее поверхности являются скорее всего неопластическими.
Во-вторых, ряд макроскопических признаков, по мнению авторов, имеющих большой опыт в этой области, свидетельствует в пользу рака:
Видео: Замена стента при опухоли головки поджелудочной железы
- расширение вирсунгианова протока, часто прощупывающегося на вентральной поверхности перешейка (50% случаев);
- ограниченный стеатонекроз паренхимы и капсулы поджелудочной железы (1/5 части случаев);
- расширение холедоха более 2,5 см, стенка холедоха тонкая, голубоватая;
- неравномерное сужение терминального отдела холедоха, нередко определяемое пальпаторно (87% случаев);
- кровотечение при обследовании внутренней полости терминального отдела холедоха.
Следует отметить, что Warren и Cattell сделали 218 дуоденопанкреатэктомии на основании этих критериев, подкреплённых клиническими признаками, и ошибочный диагноз составил только 3%. Такие примеры доказывают значение опыта и правильного обследования в диагностике рака поджелудочной железы.
В поздней стадии, когда опухоль очевидна, во время обследования нужно решить, возможно ли ее удаление. Для этого необходимо проанализировать некоторые факторы.
Размеры опухоли — сомнительный критерий, ибо они могут оказаться обманчивыми, например в случаях нередко наблюдаемого вокруг раковой опухоли панкреатита.
Метастазы в печень в принципе являются противопоказанием к экзерезу, за исключением случаев, о которых говорится в главе «Обследование печени».
Увеличение лимфатических узлов являются абсолютным противопоказанием лишь тогда, когда они значительно удалены от основного узла (аденопатии юкста- или ретропанкреатические, как и аденопатии связки ворот печени, могут быть охвачены экзерезом). Кроме того следует учитывать и тот факт, что некоторые аденопатии могут быть воспалительными (см. наблюдение 22).
Неподвижность органа, которая свидетельствует о неопластической инвазии, выходящей за его пределы, является плохим предзнаменованием- однако ее нельзя считать абсолютным противопоказанием, так как некоторые сращения могут быть воспалительными.
В принципе, самым важным ограничительным фактором, как с точки зрения радикальности операции, так и в смысле риска, являются дорсальные сращения у брыжеечных сосудов.
Эндокринные опухоли.
Значение функциональных эндокринных опухолей поджелудочной железы заключается в определяющих их тяжелых синдромах, в опасности перерождения и в диагностических трудностях.
Гипогликемические островковые опухоли. Клинические признаки довольно характерны (нервно- психические, сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные нарушения, наступающие вследствие длительного физического усилия или поста- улучшения, наступающие в результате введения раствора глюкозы и т. д.). Гораздо большие трудности представляет выявление повреждения до время операции. Во-первых, потому, что гипогликемии могут быть вызваны и неопухолевыми повреждениями поджелудочной железы (гиперплазия островков Лангерганса) или простыми функциональными нарушениями. Во-вторых, потому, что опухоль имеет вообще небольшие размеры и может быть расположена в зонах, которые представляют трудности для обследования (в толще паренхимы), или даже в эктопических островках поджелудочной железы.
Обычно мы начинаем поиски опухолей в области тела и хвоста железы, где они локализуются чаще всего, а затем во всех доступных для обследования зонах этого органа. В результате этого обследования возможны различные варианты:
1. Опухоль выявлена. Она имеет вид узелка диаметром в несколько сантиметров, красновато-лилового цвета (редко белого), более твердого, чем ткани паренхимы.
Наблюдение 23. Больная Т. Ф., 45 лет, переведена в хирургическое отделение больницы «Букур», из второго неврологического отделения больницы с предположительным диагнозом панкреатической аденомы.
Клинические данные и биологические пробы подтверждают диагноз. При повторном вмешательстве на вентральной поверхности хвоста поджелудочной железы найдена яйцевидная твердая коричневая опухоль величиной с очищенный грецкий орех. Каудальная панкреатэктомия. Анатомогистологические данные: трубчато-гроздевидная аденома поджелудочной железы (инсулома). Выздоровление.
После выявления или экстирпации опухоли нужно еще проверить, нет ли опухолей других локализаций (множественные опухоли встречаются в 14% случаев), у удаленной инсуломы — признаков перерождения (вид экстирпированной части на разрезе, срочная биопсия).
2. Опухоль не обнаружена, но поджелудочная железа имеет другие повреждения (хронический панкреатит, киста, литиаз), роль которых в генезе гипогликемии следует принимать во внимание.
3. Обследование поджелудочной железы не выявляет ни одного повреждения. Если при этом данные клинического и дополнительного клинического исследования являются основательными аргументами для постановки диагноза, рекомендуется панкреатэктомия тела и хвоста железы с целью сократить число островков Лангерганса и с экстирпированных сегментом удалить возможную аденому с явлениями гипогликемии. Если этого не произошло, гистопатологическое исследование эксирпированного
отрезка поджелудочной железы может выявить уменьшение соотношения между клетками, что свидетельствует о возможности существования инсуломы в оставшейся части поджелудочной железы. В этом случае показано повторное вмешательство.
Ульцерогенные опухоли. Золлингер и Эллиссон, описавшие 15 лет назад синдром, носящий их имена, внесли значительный вклад в изучение физиологии желудочной секреции и патогенеза некоторых рецидивирующих язв, резистентных к классическому лечению. Знание этого синдрома подчеркивает значение обязательного систематизированного исследования поджелудочной железы при вмешательствах по поводу язвенного заболевания. Особое внимание нужно обращать на определенные клинические и дополнительные клинические данные: крайне повышенная секреция и повышенная кислотность в ночное время, резистентность к обычному лечению, тенденция к рецидиву, понос и низкая локализация язвы (D2 и D3, тощая кишка).
Опухоль обычно небольших размеров (до 2—3 см), желтовато-кирпичного цвета, несколько более плотная, чем остальная часть нормальной паренхимы, однако сохраняет такую же дольчатость. Известны случаи, когда опухоль имела кистозный вид. Иногда из-за малых размеров опухоли или по той причине, что она находится внутри паренхимы или в островке эктопической поджелудочной железы, ее невозможно обнаружить путем обследования, проводимого во время операции.
Иногда же речь идет даже не об опухоли, а о простом эндокринном аденоматозе, не инсулогенном как мы констатировали в одном из наших случаев. В таких случаях, когда имеются признаки, свидетельствующие в пользу синдрома Золлиигера—Эллиссона, а результаты хирургического обследования остаются отрицательными, очень трудно принять решение, особенно относительно тотальной гастрэктомии, не располагая гистопатологическими данными.
Приводим в качестве примера случай, когда мы произвели экзерез-биопсию, что позволило установить диагноз.
Наблюдение 24. Больной М. М. переведен в хирургическую клинику больницы «Фундень» с диагнозом «пептическая язва и кахексия». За 4 месяца до этого ему были сделана гастродуоденальная резекция по поводу кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки. Через 6 недель появилась пептическая язва с острыми болями и поносом, которые не могли быть остановлены при помощи комплексного лечения, проводившегося в клинике внутренних болезней. При вмешательстве найдена огромная пептическая язва- предыдущая резекция была сделана правильно. При обследовании поджелудочной железы не обнаружено ничего особенного.
Произведена повторная резекция желудка с анастомозом и панкреатэктомия области тела и хвоста поджелудочной железы.
Анатомогистологические данные: 1) на уровне хирургического рассечения поджелудочная железа имеет неинсулогенный диффузный аденоматоз- 2) огромная язва, развивающаяся на анастомозе со стороны тощей кишки- 3) желудок с гипертрофированной слизистой оболочкой с повышенной секрецией.
Из имеющихся данных мы сделали вывод, что повреждения поджелудочной железы не были удалены полностью. В доказательство этого через месяц, в течение которого наблюдалось улучшение, появилась новая пептическая язва. Больного оперировали в третий раз: тотальная гастрэктомия. Больной здоров уже 4 года.
Хотя некоторые авторы высказываются в пользу экзерез-биопсии (Pernod et al., 1962), мы считаем, что решение относительно применения этого метода нельзя принимать без оговорок, так как он чреват двойным риском: во-первых, экзерез опасен сам по себе- во-вторых, если опухоль находится в краниальной области, диагноз не всегда можно установить. Биопсия из стенки желудочного свода, — которая могла бы выявить увеличение числа клеток в железах, продуцирующих кислотность, — является, на наш взгляд, более безобидной в случае, если диагноз представляется сомнительным.
В настоящее время эта проблема еще не разрешена. На основании нашего скромного опыта мы считаем, что клинические и дополнительные клинические данные, а также макроскопические признаки пептической язвы, быстро достигающей гигантских размеров, служат достаточными показаниями к тотальной гастрэктомии, даже если не найдено повреждение поджелудочной железы.
