Патологические изменения - экссудаты брюшины - хирургическое обследование брюшной полости
Видео: Узи поджелудочной железы
ЭКССУДАТЫ БРЮШИНЫ
Особенности выпота проливают свет па его происхождение, которое мы намерены уточнить. Светлая или серозно-лимонная жидкость может иметь разную природу. Если принимать во внимание клинические данные и характерные проявления асцитогенных циррозов или асцитов во время сдавливающего перикардита, происхождение жидкости легко определить. Обычно светлая жидкость заставляет подумать о туберкулезе брюшины и ориентирует пас на поиски характерных грануляций. Реакция Ривальта и цитологическое исследование (лимфоциты) способствует уточнению диагноза, поскольку эти исследования проводятся во время операции. Но не следует забывать, что неопластический асцит не является обязательно геморрагическим. Напоминаем также, что после оперативного вмешательства иногда может длительное время сохраняться жидкость (реакция брюшины).
Наличие желудочно-кишечного содержимого, пищи или характерный цвет жидкости (если мы предварительно дали больному выпить до операции глоток раствора метиленового синего) должны навести на мысль о прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Этот признак особенно полезен тогда, когда мы начали обследование в правой подвздошной ямке с предположительным диагнозом «острый аппендицит». Однако не следует забывать, что этот симптом может быть ложноотрицательным, когда сращения помешали распространению желудочно-дуоденального содержимого по правому латеральному каналу. Желтая пенистая жидкость с характерным пресным запахом предполагает прободение на уровне топкой кишки- если в жидкости больше желчи, мы предполагаем скорее прободение желчного пузыря, холедоха или двенадцатиперстной кишки. Более плотная консистенция и более темный цвет экссудата заставляют обратить наше внимание на ободочную кишку.
Если жидкость более гнойная, нужно определить ее количество, запах, консистенцию. Иногда внешний вид гноя свидетельствует о характере перитонита (при пневмококковом перитоните гной не имеет запаха, coдержит комочки фибрина). Но объективным и обязательным способом уточнения характера воспалительного экссудата является бактериологическое исследование гноя (немедленное исследование препарата, посев, антибиотикограмма).
Выявление гнойного выпота брюшины обязывает нас внимательно искать повреждение, которое его вызвало и на которое пас ориентирует постепенно увеличивающееся количество жидкости, постепенно усиливающаяся гиперемия внутренних органов и большее количество фибринозных наложений.
В специальной части мы опишем обследование повреждения, предопределившего перитонит для каждого органа.
Если мы находим кровь, то в первую очередь ориентируемся на обычные источники: внематочная беременность у женщин- ранение печени, селезенки или брыжейки у больных, получивших травму (более темный цвет свидетельствует о кровотечении паренхиматозного органа- ярко-красный цвет — о повреждении артерии. Если результат обследования остается отрицательным, мы обращаемся к более редким причинам внутрибрюшинных кровотечений. Это могут быть разрывы аневризм некоторых висцеральных артерий- опубликовано 290 случаев разрывов аневризм селезеночной артерии и 128 случаев печеночной артерии (И. Саламатов, 1962), спонтанные кровотечения из-за слабости сосудов у больных с атеросклерозом, сифилисом или из-за тромбопении, ретробрюшинные гематомы или разрывы аневризм аорты.
Причину кровотечения труднее определить, когда количество крови небольшое и особенно когда речь идет о гематоме, которую мы не хотели бы трогать. Лигатура гематомы am mosse — ошибочное действие, особенно в случае гематомы подсерозного слоя кишечной стенки. Нужно настойчиво искать кровоточащий сосуд, потому что «опасность не в гематоме, а в маскирующем ее повреждении» (JL В. Золотов, 1960). Если мы нашли источник кровотечения в паренхиматозном внутреннем органе, обследование необходимо продолжить, учитывая частоту сочетанных повреждений (селезенка—почка, печень—почка, селезенка—хвост поджелудочной железы). Напоминаем также, что если мы находим умеренный выпот крови, но с тяжелым запахом, следует подумать об инфаркте или завороте органа.
Еще труднее определить характер других экссудатов, встречающихся реже, особенно в тех случаях, когда моча смешана с кровью, или если количество мочи небольшое. Последнее наблюдается при ранении мочеточника. В случаях повреждения мочевого пузыря, если пузырь был пустой в момент травмы, если повреждение было небольшим, с образованием «клапана», или если оно произошло во внебрюшинной зоне, мы наталкиваемся на те же трудности. Во избежание ошибок мы должны проводить обследование в соответствии с клиническими признаками и предполагаемым направлением ранящего фактора, возможно, путем введения красящего вещества (метиленового синего) внутривенно.
При желатинозном экссудате брюшины, которое встречается чаще, чем можно полагать, жидкость является свободной или изолированной, полугустой, студенистой, ее можно сравнить с лягушачьими яйцами. Выявление желатинозного экссудата брюшины должно направить обследование в сторону аппендикса и яичников.
Хилезные выпоты встречаются очень редко, их можно определить сравнительно легко по сходству с молоком.
Этот обзор диагностики патологических жидкостей, которые мы можем встретить во время лапаротомии, является намеренно схематичным. В практике вышеописанные особенности экссудатов могут оказаться значительно измеленными в соответствии с локализацией, ассоциацией повреждений или развивающимися изменениями.
Мы подчеркиваем трудность обнаружения и определения некоторых экссудатов в зонах, с трудом поддающихся обследованию. Мы имеем в виду толстокишечные изгибы, гепато-диафрагмальное и забрюшинное пространство. И в этом смысле достаточно напомнить, что экссудативное пропитывание при остром панкреатите локализуется большей частью в забрюшинном пространстве или что прободение двенадцатиперстной кишки иногда определяется только по желчному пятну на задней париетальной брюшине (симптом Винивартера).
Другой причиной ошибки может явиться обманчивый вид жидкости, что объясняется сочетанными повреждениями или развивающимися изменениями первоначальных свойств. Так, при сложных ранах кишечника кровь из рассеченной брыжеечной артерии может замаскировать содержимое кишечника. И наоборот, если рана значительная, можно подумать, что кровотечение исходит из стенки с обилием сосудов, и не обратить внимание на повреждение артериальной ветви брыжейки.
Иногда трудно определить, насколько септична жидкость, поскольку между мутной серозностью и явно гнойной жидкостью имеются многочисленные нюансы, обусловленные различными причинами: моментом вмешательства, объемом причиненных повреждений, реактивностью организма, применяемым лечением (особенно антибиотикотерапия). Единственным объективным критерием остается бактериологическое исследование, срочное исследование препарата, играющее быструю и решающую роль в показании к дренированию.
Наконец, нужно учитывать трудность выявления природы перитонита. За такими диагнозами, как желчный перитонит без прободения, нередко скрываются повреждения желчного пузыря и холедоха, не замечаемые во время поверхностного обследования. Иногда удаляют со слишком большой легкостью червеобразный отросток, считающийся обычно причиной мутного или гнойного выпота подвздошной ямки, а между тем такой выпот может быть вызван и дивертикулитом, острым терминальным илеитом или мезентериальным лимфаденитом. Несмотря на неоправданную аппендэктомию больной выздоравливает, главным образом в результате послеоперационной антибиотикотерапии, что формально «покрывает» недостаток обследования- поэтому невозможно определить точно, как часто этот недостаток встречается в практике.
Даже в случаях, когда тщательное обследование не позволяет обнаружить явную причину перитонита, мы должны с большой осмотрительностью ставить диагноз первичного перитонита (это определение свидетельствует скорее о недостаточных возможностях обследования). В этом смысле напомним, что пневмококковый перитонит, называемый «первичным», часто оказывался генитального происхождения.
