Дополнительные способы обследования во время операции - хирургическое обследование брюшной полости

Видео: Робот "Да Винчи" в Топ Ихилов, Израиль

Глава IV
Дополнительные способы обследования во время операции

Для хирургического обследования брюшной полости мы прибегаем преимущественно к осмотру и пальпации.
Глаз и рука, накопившие опыт благодаря практике и руководствующиеся здравым смыслом, обладают самыми ценными средствами для выявления заболевания — средствами, которыми мы располагаем в любое время, независимо от качества материального оснащения.
Однако нужно признать, что иногда наши чувства не могут информировать нас в достаточной степени, так как восприятие и доступность (из соображений анатомического порядка) ограничены. К этому следует добавить то значение, которое мы придаем в настоящее время функциональным нарушениям, как, например, желчным дискинезиям- для выявления этих нарушений в последние годы применялись комплексные методы обследования. Из этого следует, что, кроме осмотра и пальпации, хирургу придется иногда прибегать к дополнительным способам исследования.
Но применение последних не лишено некоторых неудобств. Это удлинение продолжительности операции, необходимость использования нередко сложной и дорогостоящей аппаратуры- риск ошибочной интерпретации, неизбежный для новых методов, в применении которых у нас нет вообще достаточного опыта. Поэтому их следует применять только тогда, когда это необходимо, а результаты нужно включать в рамки клинических данных и классического обследования.
Не вдаваясь в подробное описание дополнительных методов обследования во время операции, мы ограничимся обзором наиболее часто применяемых методов и будем стремиться проанализировать показания, возможности и практическое их значение.

А.    Биопсия

Для уточнения характера заболевания биопсия является самым объективным способом. Обычно диагноз, поставленный во время операции на основании осмотра и пальпации, проверяется посредством биопсии экстирпированной части. Такой способ хорошо известен.
Однако мы хотели бы подчеркнуть, что желательно исследовать в микроскоп любую экстирпированную часть, даже самый обыкновенный аппендикс. Благодаря такому методу нам представился несколько раз случай определить рак желчного пузыря, желудка или аппендикса в условиях, когда макроскопическое исследование не выявило ни одного аспекта, который мог бы подсказать нам этот диагноз.
Мы настаиваем также на значении сохранения кусочков и препаратов. Их повторное исследование помогает нам иногда разобраться в особенностях послеоперационного периода, кажущихся парадоксальными, и — даже через несколько лет — исправить диагноз, кроме того, они могут стать необходимыми при вмешательстве судебной медицины.
Наконец, мы считаем, что было бы желательно расширить показания к биопсии и выйти за рамки явно больного органа, по поводу которого была произведена операция, дополняя, таким образом, вклад лапаротомии в диагностику. В настоящее время еще трудно уточнить показания и границы такого способа. Но уже сейчас можно привести несколько примеров, которые говорят в его пользу, например диагностическое значение биопсии печени при операциях по поводу язвы или холецистита. В свете этих сведений биопсия печени показана всякий раз, когда клинические и лабораторные данные или вид органа заставляют нас предположить, что он поражен.
Во всяком случае сдержанное отношение некоторых хирургов к дооперационной биопсии печени необъяснимо, если принять во внимание, как часто обращаются терапевты и гастроэнтерологи к чрезбрюшинной пункционной биопсии. Свыше 300 биопсий печени во время операции доказали нам, что этот метод лишен риска, если применяется правильная техника, разумеется, за исключением случаев застоя желчи.

Если с этой точки зрения обычная биопсия столь необходима и полезна, то с точки зрения быстроты получения объективных критериев, которые могли бы направлять оперативную тактику, этот метод страдает недостатком задержки ответа. Поэтому классическая биопсия является достаточной только тогда, когда мы располагаем дооперационной биопсией или когда повреждение имеет характерный вид, а микроскопическое исследование этого повреждения уже не имеет значения для выбора тактики (когда радикальная операция явно противопоказана).
Таким образом, всякий раз, когда мы нуждаемся в немедленном уточнении диагноза, оставшегося сомнительным после осмотра и пальпации, произведенных во время операции, следует прибегать к срочной биопсии — подлинному атрибуту хирургического обследования.

Наблюдение 4. Больной Г. Е., 47 лет, поступил в хирургическую клинику больницы «И. К. Фриму» по поводу опухоли в правой подвздошной ямке, которая появилась после аппендэктомии, произведенной 6 недель назад в другом отделении.
Во время операции сразу же после вскрытия брюшной полости выяснилось, что предположительный диагноз: инородное тело (забытый тампон) — оказался неправильным. При обследовании была обнаружена опухоль слепой кишки. При срочной биопсии выявлена злокачественная опухоль. Патологоанатом, который исследовал препарат, сообщил нам, что речь идет, как он полагает, о метастазе опухоли поджелудочной железы. Путем пальпации поджелудочной железы мы обнаружили на уровне хвоста опухоль величиной с грецкий орех, сращенную с большими сосудами. В результате установления этого факта мы отказались от колэктомии. Через 2 месяца вскрытие подтвердило диагноз: аденокарцинома поджелудочной железы с метастазом в слепую кишку.
Если бы мы пренебрегли срочной биопсией и если бы патологоанатом не был настойчив, мы произвели бы бесполезную гемиколэктомию.

В противовес этому случаю приводим наблюдение, наглядно объясняющее, каковы могут быть последствия ошибки, допущенной врачом, который не произвел срочную биопсию.

Наблюдение 5. Больная П. Н., 67 лет, прооперирована в хирургической клинике больницы «Колуя» по поводу большой опухоли слепой кишки.
Макроскопический вид показался врачу характерным, и, не прибегая к срочной биопсии, произвели правостороннюю гемиколэктомию, вместе с опухолью удалили припаянную к слепой кишке петлю тощей кишки. Анастомозы конец в конец между подвздошной и толстой и между тощей и тощей кишками. На 7-й день повторная операция по поводу генерализованного перитонита из-за расхождения шва тощей кишки. Гистопатологическое заключение удаленной опухоли: лейомиома. Если бы мы произвели срочную биопсию, то отделили бы петлю тощей кишки от опухоли и избежали бы осложнения.

Из изложенного выше вытекает, что всякий раз, когда мы обнаруживаем посредством лапаротомии опухоль, в диагнозе которой мы сомневаемся, необходимо систематически прибегать к срочной биопсии.
В настоящее время имеется стремление расширить показания к этому ценному методу обследования с целью более рационального применения тактики при некоторых заболеваниях желчных путей, поджелудочной железы или ободочной кишки. Об этом мы расскажем в специальной части этой книги.

Несмотря на эти качества, срочная биопсия имеет и некоторые недостатки. Недостатком самого метода является то, что он должен дать быстрый ответ и поэтому требуется более простой способ окраски и быстрое исследование препарата. А это приводит нередко к получению ложноположительных и особенно ложноотрицательных результатов, которые влекут за собой ошибочную тактику.
Из этого вытекает особо важная роль, которую играет осведомленность и опыт патологоанатома, а также необходимость в дополнительном исследовании при помощи обычного гистопатологического метода.
Хирург должен в свою очередь знать те правила, которые следует соблюдать для успешного проведения срочной биопсии. Во-первых, нужно брать достаточно большой кусочек ткани, охватывающий по возможности сомнительную зону и часть зоны, кажущейся здоровой, для сравнения. «Срез не должен быть микроскопическим по той причине, что его рассматривают в микроскоп» Rtihl (1960). Во-вторых, следует выбрать наиболее подходящее место для взятия кусочка ткани:

1. Плотные или полуплотные ткани гораздо больше подходят для срочной биопсии, чем мягкие или омертвелые (некротические полипы, размягченные ганглии).
2. Некоторые области или органы, как, например, сфинктер Одди или поджелудочная железа, труднее интерпретировать, так как граница между нормальным и патологическим сомнительна.
3. По мере возможности следует брать кусочек ткани в зоне, где теоретически есть больше шансов на выявление характерного повреждения (при кистозной почке биопсию нужно делать возможно ближе к органу, где рак появляется чаще- если речь идет о печени, нужно в достаточной степени выйти за пределы вентрального края, где часто происходит фиброзный процесс, не отражающий действительного состояния основной паренхимы).

Зная и принимая во внимание эти данные, хирург увеличит эффективность срочной биопсии. Во всяком случае, он сможет объяснить себе сомнительные или несоответствующие результаты. А когда данные срочной биопсии кажутся ему абсолютно неприемлемыми, приходится повторно брать кусочек ткани, возможно, руководствуясь указаниям патологоанатома, с которым он должен тесно сотрудничать.
В нашей практике нам приходилось не раз повторять биопсию во многих местах для того, чтобы получить точный ответ.
Прежде чем закончить эту главу, хотелось бы обратить внимание на некоторые тактические и организационные проблемы, касающиеся макроскопического и микроскопического исследования экстирпированных кусочков.
Мы подчеркиваем, что долг хирурга (или одного из его помощников)—исследовать и рассечь любой удаленный препарат, прежде чем отослать его в лабораторию патологической анатомии. Таким образом, мы будем иметь иногда возможность получать важные дополнительные сведения и сможем выбрать участок с наиболее характерными повреждениями для проведения биопсии. Результаты этого макроскопического исследования свежего среза будут переданы патологоанатому, с которым, очевидно, следует советоваться и поддерживать непосредственную связь. Если посредники, которым поручена транспортировка, рассечение или хранение препаратов в формалине, недостаточно сведущи или неопытны, то это может явиться причиной некоторых ошибочных или недостаточных заключений.

Б. Рентгенологическое обследование

Более значительные условия безопасности и легкий доступ, который возможен при лапаротомии, побудили некоторых хирургов проводить дополнительные клинические исследования во время операции.
Портативные рентгенологические аппараты (в последнее время это усовершенствованные установки телевизионной записи), а также удобства современной анестезии, содействовали этой тенденции.
Применение в этих условиях холангиографии, артериографии или флебографии выдвигает принципиальную проблему: предпочтительно ли проводить эти исследования во время операции?
Ответ не является однозначным и частично приводится в главе о дополнительных клинических обследованиях. Окончательная его формулировка предусматривает необходимость учитывать многие факторы: материальное оснащение каждого отделения- синхронность работы материально-технической базы с операцией- обязательное разделение с рентгенологом ответственности за диагноз, особенно если исследование, сделанное до вмешательства, может затруднить проведение операции.
Эти факторы следует оценивать в зависимости от специфических условий каждого случая и хирургического отделения, мы же расскажем сейчас о значении и показаниях некоторых методов рентгенологического исследования во время операции.

АРТЕРИОГРАФИИ

Артериографию чаще всего делают до операции. Тем не менее артериографии, которая проводится во время операции, играет немалую роль в уточнении причины кровотечений из пищеварительного тракта неопределенного происхождения, в выявлении некоторых опухолей, где она может явиться относительно надежным методом, для проверки топографии сосудов в хирургии прямой кишки, а также в выявлении травматических гемобилий.

Видео: Пальпация брюшной полости

Рис. 2. Операционная рентгенограмма печеночной артерии.
У нас имеется опыт лишь в области артериографии печени (рис. 2), однако техника показалась нам довольно трудоемкой, хотя мы и практиковали этот `метод во время периартериальной симпатэктомии печени. Поэтому мы не думаем, что артериография печени может стать общепринятым методом исследования во время операции.

ФЛЕБОГРАФИЯ

Этот метод применяется главным образом в виде спленопортографии, проводимой во время операции. В условиях соответствующего оснащения (сериограф) и опыта спленопортографии во время операции может несомненно дать более ясные и более полные картины. Но когда мы не располагаем сериографом, когда селезенка маленькая и у нас нет достаточного опыта в проведении такого исследования, спленопортография, проводимая во время операции, являясь менее удачной с точки зрения диагностической информации, имеет зато преимущество большей безопасности.

Рис. 3. Методы обследования портальной системы (по Burlui и Ratiu).
1— надпеченочная катетеризация- 2 — транспариетальная пункция печени- 3 — пункция синуса Rex под лапароскопическим контролем- 4 — илеопортография (Hunt)- 5 — пункция геморроидальных вен- 6 — пункция париетальной вены- 7 — трансумбиликальная портоманометрия и портография- 8 — спленопортография и манометрия- 9 — пункция варикозных вен пищевода под эндоскопическим контролем.

Что касается показаний и диагностической ценности этого метода, они изложены в главе II.
В настоящее время возлагаются большие надежды на омфалопортографию- этот метод, разработанный Carbalhaes, почти одновременно был применен и усовершенствован Bayly, Sorti и Burlui (1966), в работах которых содержатся подробные данные о технике и некоторых новых показаниях.
Метод этот относительно простой и позволяет провести не только рентгенологическое исследование внутрипеченочной портальной системы и регистрацию давления, но и вводить лекарственные вещества.
Катетеризация афферентной вены брыжейки по Hunt (1965) и омфалопортография являются единственными методами исследования портальной системы у больных, которым ранее произведена спленэктомия. Burlui и Ratiu (1963) объединили их в метод комплексного обследования (илеопортография и омфалопортография), благодаря которому можно определить местонахождение, степень и размер препятствия — моменты, имеющие основное значение для выбора тактики хирургического лечения портальной гипертензии (рис. 3).
Мы считаем, что омфалопортография могла бы содействовать в будущем и выявлению опухолей печени или травматической гемобилии.