Показания к диагностической лапаротомии, определяемые патофизиологическими и терапевтическими методами - хирургическое обследование брюшной полости
В. Показания, определяемые патофизиологическими и терапевтическими методами
Для большинства хирургических заболеваний внутренних органов брюшной полости показания и время вмешательства определены и подтверждены продолжительной практикой.
Однако постоянная перестройка патофизиологических концепций и изменение анатомо-клинических форм некоторых болезней в связи с новыми терапевтическими методами выдвигают в настоящее время новые проблемы, о которых не упоминается в классических трактатах и которые недостаточно проверены опытом.
Поэтому бывают случаи, когда показания к диагностической лапаротомии являются еще довольно спорными, и остается либо согласиться с ними, либо отказаться от них в зависимости от того, в какой степени мы согласны de piano с еще не подтвержденной полностью точкой зрения.
а) Для острого панкреатита появление антиэнзимов ознаменовало коренной поворот в терапии, признанный единодушно.
Путем нейтрализации циркулирующих энзимов, определяющих серьезные общие нарушения (брадикардия, коллапс), можно спасти больных, которые раньше умирали в первые дни. Опыт показал, однако, что у части этих «оставшихся в живых», по всей вероятности, «вылеченных», могут возникать после окончания фазы энзиматической токсемии различные нарушения, почти не известные до настоящего времени. Учитывая, что этот «второй период острого панкреатита» отягощается риском серьезных осложнений, обусловленных продолжающимся развитием локального некроза (без влияния антиэнзимов), возникает проблема профилактического лечения в период кажущегося улучшения или выздоровления- лечение это в принципе заключается в удалении секвестров. Хирурги, имеющие большой опыт в этой области, выступают за проведение диагностической лапаротомии при проявлении малейших признаков реактивации (или даже при отсутствии каких-либо признаков) в точно назначенный день после начала заболевания.
Эта точка зрения еще не принята единогласно, но мы на основании нашего опыта считаем ее логичной.
б) Систематическое повторное контрольное вмешательство по поводу раковых заболеваний (second look) обусловлено невозможностью обнаружить послеоперационные рецидивы или метастазы в ранней стадии, когда они еще могут быть удалены.
Исходя из принципа, что у 50% больных нет ни одного симптома в тот момент, когда начинает развиваться метастаз, появившийся после удаления злокачественной опухоли, Wangensteen предлагал проводить систематическую диагностическую лапаротомию через определенный промежуток времени после операции и назвал ее second look — термином, который в широком смысле означает вторичный контроль. Одни хирурги, которые не согласны с принципом Wangensteen—принципом систематического вмешательства в несимптоматическом послеоперационном периоде, назвали этим же термином диагностические лапаротомии, проводимые у больных в период, когда у них начинают появляться некоторые симптомы, даже если эти симптомы недостаточно значительны, чтобы думать о появлении метастаза.
Вначале Wangensteen установил в качестве произвольного срока повторного вмешательства в принципе 6 месяцев после первой операции. Потом опыт показал, что к этому периоду у 56% больных уже были метастазы, поэтому он советует сократить этот срок.
Недавно на основании статистики — 238 наблюдений в течение 13 лет — автор метода рассказал об его эффективности: 10% больных, у которых были найдены метастазы, стали «отрицательными», причем последнее подтвердилось при третьем контрольном вмешательстве (third look)- это третье вмешательство автор считает обязательным, если во время второй операции обнаружены рецидивы (Gilberstein, Wangensteen, 1962).
Кроме этого основного преимущества, касающегося отдаленных результатов в хирургическом лечении рака, цель данного метода — ориентировать нашу тактику при удалении опухолей, указывать наиболее частую локализацию метастазов.
Три неудачи, постигшие нас одна за другой, в том смысле, что удаление ганглионарных метастазов, найденных при контрольном повторном вмешательстве, не помешало быстрому их развитию в направлении генерализации, побудили нас отказаться, быть может, преждевременно, от применения этого метода. Однако следует отметить, что в нашей стране Albescu и Momiceanu (I960) применяли этот метод в клинике, которой руководит акад. Th. Вигghele для лечения 11 больных, прооперированных по поводу опухолей матки и придатков, и пришли к выводу, что эта тактика «принесла пользу больным».
Однако большинство хирургов разных стран проявляют сдержанность в отношении метода Wangensteen и выдвигают против него ряд возражений.
Во-первых, чтобы убедить больного, который больше не жалуется на боли, согласиться на повторное вмешательство, нужно рассказать ему, какое у него было заболевание и какую опасность оно влечет за собой, а это может оказаться пагубным для его психики.
Во-вторых, риск контрольного вмешательства довольно велик, смертность достигает 68%. Если учесть, что у больного в этот момент отсутствуют симптомы, что некоторые метастазы развиваются очень медленно и что макроскопические границы метастаза не соответствуют микроскопическим, то риск оказывается несоразмерным.
Таким образом, на нынешнем этапе нашего опыта контрольное повторное вмешательство следует считать показанным только в ограниченном числе случаев злокачественных опухолей, например при опухолях с явной тенденцией к локально-регионарному рецидиву, как саркомы или забрюшинные миксомы. Показания к систематическому контрольному повторному вмешательству можно еще принимать во внимание, когда мы сомневаемся относительно радикальности удаления опухоли и предполагаем, что имеется гораздо большая вероятность появления рецидивов или метастазов.
Наконец, напомним еще сравнительно часто встречающиеся в практике случаи, когда систематический контроль с целью выявления рецидивов или метастазов является наиболее рациональным. Мы имеем в виду повторные вмешательства по поводу осложнений после операции, во время которой была удалена злокачественная опухоль (выпадение противоестественного калового свища, эвентрация). По этому поводу целесообразно искать возможные метастазы, еще не проявившиеся клинически.
в) При травмах почек в настоящее время намечается тенденция некоторых урологов занять более активную позицию. Эта тенденция касается случаев средней тяжести, когда классическое терапевтическое лечение дает сразу хорошие результаты. В качестве аргумента приводятся частые и тяжелые поздние осложнения у больных после операции: ложные кисты мочевого аппарата, гидронефрозы, аневризмы почечной артерии, нефрогенные гипертонии. Пробная люмботомия, сделанная после небольшого периода восстановления состояния равновесия и обследований, могла бы в значительной мере предупредить эти осложнения.
Эта глава, в которой удалось охватить лишь несколько положений, встречающихся на практике, имела целью предоставить в распоряжение молодого хирурга некоторые критерии, которые помогут ему ориентироваться в определении показаний к диагностической лапаротомии.
Даже если эти критерии невозможно вставить в рамки точных правил, в настоящее время мы, несомненно, располагаем аргументами, гораздо более вескими по сравнению с наивными доктринами вроде «в случае сомнения — хирургическое вмешательство», которыми мы руководствовались несколько десятилетий назад.
