Показания к диагностической лапаротомии - хирургическое обследование брюшной полости
Видео: Обучающее видео по ветеринарной эндоскопии. 9 показаний
Глава III
Показания к диагностической лапаротомии
«Пятнадцать минут обдумывания перед операцией менее опасны, чем две минуты хирургического обследования брюшной полости».
Т. А. Лидский (1964) справедливо утверждает, что «еще не существует точных показаний и противопоказаний к диагностической лапаротомии».
Причина заключается в расхождениях во мнении между терапевтами и хирургами- первые занимают более консервативную позицию, что может привести к упущению наиболее подходящего для операции момента, вторые же имеют иногда чрезмерную склонность к хирургическому вмешательству.
Этим разногласиям способствуют многие факторы: отсутствие решающих аргументов, по крайней мере в свете ближайших результатов, в пользу одной или другой позиции- некоторые нетипичные формы заболеваний- некоторые недостатки бескровных способов обследования- страх перед ответственностью в случае «белой лапаротомии». Пример затяжных желтух или кровотечений из пищеварительных путей в достаточной мере поддерживает эти утверждения.
Конечно, благодаря более тесному сотрудничеству между терапевтами и хирургами, а также принятию эклектической позиции, расхождений будет становиться все меньше и они постепенно исчезнут. Однако несомненно, что в настоящее время нам еще поручают больных, состояние которых внушает опасения, что вызвано продолжительными колебаниями и промедлением. Речь идет о механических желтухах, которые лечили терапевтически или которые на протяжении нескольких месяцев считались эпидемическими гепатитами, а также о случаях рака, диагноз которого был установлен лишь тогда, когда опухоль уже не подлежала экстирпации. В этой связи вспоминается старый афоризм Навегег: «Своевременная лапаротомия может спасти жизнь, в то время как терапевтический диагноз, точный, но поставленный in extremis, льстит лишь самолюбию терапевта в тот момент, когда его подтверждает лицо, производящее вскрытие».
Если этот афоризм продолжает оставаться в силе благодаря заключающейся в нем истине, мы должны все же остерегаться придавать ему на практике ошибочный смысл, который может привести к неправильному применению диагностической лапаротомии. Предполагается, что под «своевременной лапаротомией» великий немецкий хирург понимал следующее: не следует обходить этап клинической и дополнительной клинической диагностики, однако не следует растягивать его, упуская наиболее подходящий для операции момент. Мы полагаем, что в этом и заключается основная проблема — руководящий принцип в определении показаний к диагностической лапаротомии.
Выбор подходящего момента является иногда очень затруднительным, так как разнообразные ситуации, встречающиеся на практике, нельзя ограничить точными правилами. Но не менее достоверно, что в определении показаний в каждом данном случае мы можем руководствоваться некоторыми общими критериями. На них мы и остановимся.
А. Сущность заболевания
В силу постоянно растущего числа заболеваний раком, сложности их прогноза и неэффективности других консервативных терапевтических методов лечения все чаще возникает необходимость проведения диагностической лапаротомии.
На практике эту проблему можно рассматривать в свете двух гипотез: в начальной фазе, когда у нас нет других возможностей подтвердить предположительный диагноз- в прогрессирующем периоде заболевания, когда диагноз подтвержден, по у нас имеются сомнения относительно обоснованности шансов хирургического лечения.
В первом случае накопленный до сих пор опыт побуждает нас чаще и раньше назначать диагностическую лапаротомию, и не только потому, что латентные или нетипичные формы встречаются довольно часто, а факторы считавшиеся прежде важными, возраст, исхудание, анорексия, анемия, часто оказывались обманчивыми, и что лечение, проводимое «с диагностической целью», приводит к потере времени, но и потому, что раннее вмешательство, в той фазе, когда процесс новообразования является ограниченным, еще остается одним из основных условий успеха, с которым не могут сравниться ни широкие и сложные экзерезы, ни рентгенотерапия, ни антимитотические средства.
Практика показывает, что часто мы приступаем слишком поздно к удалению новообразований, и то обстоятельство, что подобные факты стали обычными, должно заставить нас серьезно призадуматься.
Bonfils с сотрудниками (1963) на 100 случаев вмешательств по поводу различных видов рака брюшной полости нашли 36 случаев с метастазами в печень, не обнаруженными при клинических и дополнительных клинических исследованиях. Из 56 больных с механическими желтухами, поступивших за последние 3 года в наше отделение, в 42 случаях имели место злокачественные опухоли поджелудочной железы или желчных путей — все в прогрессирующей стадии, уже не позволявшей произвести удаление. Интересно отметить, что в 52% этих случаев первые симптомы появились за 6—18 месяцев до госпитализации.
Диагностическая лапаротомия при прогрессирующей стадии рака нередко является единственной возможностью для определения показаний к удалению или к паллиативному хирургическому лечению. «Единственно лапаротомия может в большинстве случаев определить точную стадию заболевания» (Franke et al., 1963).
Мы могли бы добавить, что иногда только благодаря лапаротомии можно исправить ошибочный диагноз «неоперабельного рака».
Наблюдение 2. Больная Д- Г., 59 лет, поступила в хирургическое отделение больницы «Гривица Рошие» с диагнозом «рецидивная злокачественная опухоль брюшной полости» для получения химиотерапевтического лечения. Тринадцать лет назад ее оперировали в одной провинциальной больнице по поводу опухоли брюшной полости- у больной нет никаких данных относительно произведенной операции. Три года назад ее повторно оперировали в другой больнице по поводу «расстройств желудочно-кишечного тракта» и поставили диагноз «рецидивирующая неоперабельная опухоль брюшной полости». Больной рекомендовали цитостатические средства, и это лечение она принимает в течение 2 лет.
Больная кахектична, бледна, в крови лейкоцитов 1800, эритроцитов 2 400 000. В субпеченочной области и соответственно в подчревной области пальпируются две опухоли величиной с кулак, твердые, неподвижные.
Более подробные клинические данные, быстрая и явная реакция на лечение, имевшее целью восстановление состава крови, ставят под сомнение диагноз новообразования и обусловливают его проверку путем диагностической лапаротомии. Были найдены две гидатические кисты, после удаления которых больная выздоровела.
Расширение показаний к диагностической лапаротомии в случаях рака, которые в свете клинических данных относятся к разряду операбельных, нашло с самого начала свое подтверждение в стремлении не жалеть никаких усилий в поисках шанса на излечение или улучшение столь тяжелого заболевания. «Satius est enim anceps auxilium experiri quam nulum» * (Celsus).
*Лучше испробовать сомнительное вмешательство, чем ничего.
Но даже через призму последних достижений в этой области понятие «неоперабельный рак» в смысле удаления с радикальной целью представляется весьма эластичным и часто противоречивым, по крайней мере если принять во внимание мнение таких авторов, как Walters, считающего, что «часть опухоли неизбежно остается в теле больного даже после самого сложного удаления».Между тем следует признать, что в настоящее время, когда доказано существование неопластических клеток в циркулирующей крови больных, наше мнение о «радикальности» хирургического удаления должно стать менее категоричным. А некоторые случаи, когда больные продолжали жить неожиданно долго после удаления, сделанного in extremis, или даже в результате паллиативного вмешательства, подтверждают эту точку зрения.
Мы хотим уточнить, что этот оптимизм в оценке шансов хирургического лечения раковых заболеваний, достигнувших прогрессирующей стадии развития, касается локальных факторов: большого объема опухоли, ее неподвижности, предполагаемого вторжения в соседние органы, — которые не всегда являются категорическими аргументами против диагностической лапаротомии.
Зато мы полагаем, что общее состояние этих больных является самым важным ограничительным фактором, оценку которого нужно делать очень разумно.
Из 32 лапаротомий, сделанных по поводу опухолей, в которых он ограничился простым обследованием, Мае Free (1964) зарегистрировал 12 осложнений, причем 4 из них с летальным исходом. Даже если в нашей статистике и в статистике других авторов смертность при простой диагностической лапаротомии меньше — около 2—5%, мы должны безусловно хорошо взвесить этот риск, ибо из-за него на хирурга могут возложить судебно-медицинскую ответственность, к которой мы вернемся в одной из последующих глав.
Следовательно, если в отношении раковых заболеваний расширение показаний к диагностической лапаротомии является обоснованным, то пределы этой смелости следует определять с большой осторожностью в каждом конкретном случае. Диагностическую лапаротомию не следует подталкивать к границам замаскированной эйтаназии или применять ее только для удовлетворения своего любопытства. Это понятие ясно конкретизирует Quenu (1955), который указывает, что при некоторых обстоятельствах, когда не было возможности уточнить диагноз другими путями, диагностическая лапаротомия является законным способом проверки диагноза с условием, чтобы одновременно был предоставлен, пусть небольшой, шанс обнаружить болезнь, оправдывающий хирургическое лечение.
Б. Предполагаемый больной орган
Несомненно, что на нынешнем этапе знаний возможности клинических и дополнительных клинических обследований органов брюшной полости являются различными. Обнаружить причину болей в поджелудочной железе или, например, в кишечнике гораздо труднее, чем в мочевом аппарате, проксимальных и дистальных сегментах пищеварительного тракта.
При статистическом анализе 722 случаев острых воспалений дивертикула Меккеля Weinstein с сотрудниками (1962) констатировали, что 560 раз диагноз ставили только после лапаротомии.
Классический признак рака головки поджелудочной железы — развернутая подкова двенадцатиперстной кишки — в настоящее время дискредитирован вследствие его непостоянства. Такие диагностические методы, как осевая стратиграфия, дуоденография в условиях гипотонии и скеннирование поджелудочной железы, еще проверяются (см. главу II). Таким образом, мы можем смело утверждать, по крайней мере по поводу опухолей тела и хвоста поджелудочной железы, что единственным способом их диагностики в операбельной фазе остается диагностическая лапаротомия.
Наблюдение 3. Больной П. К., 58 лет, с застарелым гипертиреоидозом, диабетом и литиазом левой почки, поступил с упорной диспепсией, болями в левом подреберье и потерей в весе.
Клинические и лабораторные исследования, проведенные в 1963 г., не показали ничего особенного, за исключением глубокой чувствительности при пальпации в левом подреберье (метод Малле—Ги) и повышенного V. S. Н. (40/60).
Топография болей, испытываемых больным в этот период, отличавшаяся от предыдущих почечных колик, диспепсия, потеря в весе, которую нельзя было объяснить только диабетом и гипертиреоидозом, которые подавлялись соответствующим лечением, увеличение РОЭ заставили нас предположить заболевание хвоста поджелудочной железы, и мы предложили диагностическую лапаротомию. Но больной отказался.
Несмотря на симптоматическое лечение, явления продолжают обостряться, и только инфильтрация новокаином левого чревного нерва временно успокаивает их. Мы снова предложили диагностическую лапаротомию, по больной опять отказался. Затем он уехал за границу и поступил в клинику, где прошел полное обследование. Там пришли к выводу, что боли вызваны почечнокаменной болезнью, а потеря в весе — гипертиреоидозом.
Несмотря на назначенное лечение, состояние больного ухудшилось, появилась желтуха, и через 11 месяцев от начала заболевания его положили в клинику. Лапаротомия выявила опухоль поджелудочной железы с метастазами в печень.
В заключение мы должны сделать вывод, что расширение показаний к диагностической лапаротомии при заболеваниях органов, менее доступных для обследования, является правильным.
