Заболевания гепатохоледоха - хирургическое обследование брюшной полости
Правильное определение состояния гепатохоледоха — ключ к хирургии желчных путей. Но специфика заболеваний, в которых переплетается функциональное и органическое, взаимно обусловливая друг друга, эластичные границы между нормальным и патологическим, невозможность обследовать при помощи наших органов чувств гепатохоледох, данные дополнительных способов исследования — все это объясняет, почему так трудно осуществить такую точную диагностику.
Сколько различий — но и сколько промежуточных аспектов — между широким холедохом с утолщенными беловатыми стенками, через которые прощупываются камни, и нормальным холедохом, в который недавно поместился камень или уже прошел через него, вызвав лишь временное воспаление сфинктера Одди. Эти сомнения, возникающие в процессе обследования, влияют на выбор хирургического воздействия, вследствие чего принимаются компромиссные решения и меры предосторожности, среди которых и так называемое «безопасное» дренирование. Отсюда вывод о необходимости тех усилий, которые следует прилагать в уточнении симптомов заболевания холедоха.
Итак, мы начнем с этого первого этапа диагностики, после чего рассмотрим особые проблемы, связанные с обследованием наиболее серьезной патологии общего желчного протока.
Гепатохоледохеальный синдром. Гепатохоледохеальный синдром выражается клинически тремя основными признаками, нередко сочетающимися: желтухой, лихорадочным состоянием (ангиохолит) и болями. Не задерживаясь на этих признаках, напомним, что их распознавание и интерпретация имеют первостепенное значение для обследования, проводимого во время операции. Усвоение этих понятий, изложенных в специальных трудах, поможет нам установить начальную стадию заболевания холедоха, предположить причину препятствия и определить показания к операции.
В характерных случаях заболевание общего желчного протока выражается в увеличении объема холедоха: конгестивный вид (в острой стадии), беловатый (в хронической стадии) и утолщение стенки. Пальпация позволяет установить наличие инородных тел в просвете (камни, аскариды, опухоль и т. д.), а пункция даст сведения относительно степени застоя и инфицирования (черная, крошковидная или хлопьевидная желчь, мутная или гнойная). В таком случае имеется абсолютное показание к обследованию полости холедоха (см. главу XI «Обследование желчных путей», раздел «Возможности и приемы обследования», стр. 174).
Определить повреждения особенно трудно, когда они являются нехарактерными или незначительными. Поскольку такие случаи встречаются сравнительно часто, важно знать значение каждого морфологического признака и причины ошибки.
Рис. 29. Стриктура холедоха без расширения сегмента общего желчного протока, расположенного выше сужения.
Из двух патологических факторов — изменение объема и изменение стенки — наиболее сложным для интерпретации считается первый. Нормальные размеры холедоха не являются гарантией отсутствия патологии. Речь может идти о недавно возникших патологических состояниях (недавно переместившийся мелкий камень, опухоль в начальной стадии развития), которые не успели вызвать морфологические изменения общего желчного протока. Иногда препятствие очевидно, но холедох не расширен, по-видимому, потому, что воспаление печеночно-двенадцатиперстной связки и воспаление общего желчного протока вызывают утолщение стенки и превращают ее в типичную трубку.
Наблюдение 28. Больная К. А., 50 лет, переведена в хирургическое отделение «Гривица Рошие» из Гастроэнтерологического центра (проф. Т. Спыркез) с болезненными явлениями в правом подреберье и повторными желтухами застойного типа, сопровождавшимися ангиохолитом, в течение последних 5 лет.
Шесть лет назад больную оперировали в другой больнице по поводу калькулезного холецистита (холецистэктомия и холедоходуоденостомия). При вмешательстве обнаружено: 1) печень увеличенная, с явлениями холестаза- 2) интенсивный рубцовый процесс в воротах печени, в котором мы с трудом опознали место холедоходуоденоанастомоза, дорогу к которому указала шовная гранулема. Анастомоз сдавлен сращениями, а расположенный выше холедох имеет утолщенную, склеротическую стенку, однако размеры его нормальны. После разъединения анастомоза данные осмотра и холангиографии подтверждают: наличие шовного стеноза общего желчного протока- нормальные размеры расположенного выше холедоха- нормальный вид терминального отдела холедоха, свободный пассаж сфинктера Одди (рис. 29). Произведена пластика холедоха на керовском зонде, оставленном на 4 месяца- Через 8 месяцев был констатирован хороший результат.
Рис. 30. Мегахоледох без камней при проходимом фатеровом соске (холангиография во время операции).
Кроме обсуждаемой проблемы, этот случай демонстрирует и последствия холедоходуоденостомии, сделанной в неблагоприятных условиях (узкий холедох) и без показаний (свободный терминальный отдел холедоха).
Расширенный холедох также не обязательно свидетельствует о заболевании общего желчного протока, особенно когда стенка нормальная, тонкая, голубоватого цвета. Для того чтобы размеры холедоха могли свидетельствовать о патологических изменениях, они должны быть по крайней мере вдвое больше нормального в сочетании с изменениями стенки.
Причины, которые могут определять расширение просвета холедоха, не являются однозначными. В подавляющем большинстве случаев речь идет о препятствии, расположенном ниже, которое мы всегда должны искать. Но если мы не находим его, не следует забывать и другие, более редки, но неоспоримые причины: рефлекторное расширение при внутрипеченочном литиазе, для выявления которого нужно тщательно исследовать краниальную часть общего желчного протока- расширение холедоха з результате того, что через него прошел камень в двенадцатиперстную кишку- функциональный мегахоледох, без препятствия. Поскольку такие случаи довольно часты, диагноз «мегахоледоха без препятствия» можно поставить только при наличии серьезных аргументов: свободный пассаж сфинктера Одди, увеличенный общий проток, стенка нормальная, контрольная холангиография до операции (рис. 30).
Видео: Интервью с Егоровым Вячеславом Ивановичем на тему онкологических заболеваний брюшной полости
Рис. 31. Камень обтурирует печеночный проток выше слияния его с пузырным протоком, пузырь не содержит желчи (1). Препятствие находится ниже слияния (рак головки поджелудочной железы), пузырь растянут — признак Курвуазье (2), Обтурирован терминальный отрезок холедоха, но пузырь все же пуст- это может быть вызвано тем, что пузырный проток имплантируется низко и также сдавлен (3), или тем, что стенки желчного пузыря склерозированы и не могут растягиваться (4).
* * *
Последняя проблема — определение уровня обтурации холедоха. В принципе теоретически допускается, что препятствие в терминальной части типа рака поджелудочной железы или камня, укрепившегося в сосочке, позволяет желчи проникнуть в желчный пузырь, давая характерный признак Курвуазье, в то время как в случае препятствий на уровне соединения пузырного протока с холедохом пузырь пустой. На практике эта схема не всегда является приемлемой, особенно когда пузырный проток имплантируется в терминальный отдел холедоха или когда рубцово-склеротическая стенка пузыря не может растягиваться. Она является лишь первоначальным, довольно относительным ориентирующим критерием для хирургического обследования (рис. 31).
Вообще если мы не обнаруживаем одну из обычных причин закупорки (камень, рак поджелудочной железы, воспаление сфинктера Одди), нужно подумать о заболеваниях внутрипеченочных желчных путей (холестаз, холангит, литиаз, злокачественные опухоли), прежде чем исключить механическую желтуху.
В дальнейшем мы расскажем о том, каким методом определяется происхождение и характер препятствия холедоха.
Литиаз. Литиаз общего желчного протока подвергает тяжелому испытанию хирурга в силу частоты заболевания и трудностей установления диагноза до или во время операции. Лечение «является сложным и деликатным актом, не допускающим приблизительности» (Mercadier, 1964). Хирургическое обследование направлено в первую очередь на распознавание камней, затем определение их воздействия на печень и желчные пути.
Что касается распознавания камней, мы считаем, что нужно проанализировать два положения, которые встречаются чаще всего.
Во первых, камня и признаки заболевания холедоха являются очевидными. Как мы указывали, в этом случае мы считаем бесполезной распознавательную рентгеноманометрию- прежде всего нужна диагностическая и лечебная холедохотомия. Основная цель состоит в обнаружении всех камней, затем нужно удостовериться, что гепатохоледох и пассаж сфинктера Одди свободны. «Покинуть желчный путь, не будучи уверенным, что он свободен, — несознательность или преступление, во всяком случае это непростительно» (Salambier, 1959).
Условие успеха заключается в тщательных и терпеливых поисках камней. Наружное обследование, внутреннее инструментальное обследование холедоха с пальпацией его стенки на зонде-ориентире в большинстве случаев являются достаточными. Промывание полости холедоха физиологическим раствором, — хороший метод устранения закупорки мелкими камнями, которые перемещаются и не могут быть захвачены специальными зажимами, или в случае, когда камни раскрошились. Напомним также, что внутреннее обследование холедоха не следует ограничивать только нижним отрезком, нужно продолжить обследование и в восходящем направлении по ходу печеночного протока — по мере возможности подвергнуть ревизии и долевые печеночные протоки.
Кроме пальпаторной и инструментальной проверки, следует применить контрольную холангиографию по трубке Кера, вокруг которой холедохотомическая рана должна быть герметически закрыта. В последние годы мы систематически прибегаем к этому методу и считаем его обязательным в случаях, когда пальпаторное и инструментальное исследование является недостаточным (мелкие камни, ломкие камни, которые крошатся при попытке устранить закупорку, камни, располагающиеся в надампульном дивертикуле, мимо которого, как известно, может легко проскользнуть металлический зонд).
Получение хороших снимков возможно только при правильной технике холангиографии. Мы обращаем внимание главным образом на следующие меры предосторожности: 1) для первого снимка вводят небольшое количество вещества (5—7 мл в соответствии с размерами общего желчного протока, чтобы не «утопить» камни)- 2) второй снимок делают под повышенным давлением, чтобы получить данные как о проходимости сфинктера Одди, так и о внутрипеченочных желчных путях- 3) нужно очень осмотрительно подходить к трактовке изображений блокады сфинктера Одди, которая может быть вызвана рефлекторным спазмом его, определяемым тщательным и неоднократным инструментальным обследованием. Поскольку опыт показал, что подобная рефлекторная блокада сфинктера Одди возникает часто, нужно стараться предупредить ее, избегая длительного или резкого инструментального обследования сфинктера, и несколько раз повторить холангиографию, возможно, после назначения амилнитрита. Что касается диагностики воспаления сфинктера Одди, то к этому вопросу мы вернемся в разделе о дискинезиях.
Во-вторых, существование литиаза сомнительно, так как клинические или. морфологические признаки неубедительны, иногда даже ложны. Напомним некоторые клинико-анатомические формы, которые часто создают такие условия.
- Мелкий камень, недавно переместившийся во внешне нормальный холедох, часто является «операционным сюрпризом», обнаруживаемым во время обычного обследования протока или при холангиографии через пузырный проток после холецистэктомии.
- Небольшой изолированный камень в соске, который довольно часто проявляется рядом нехарактерных признаков. Когда камень внезапно закупоривает сосок, а пузырный проток проходим, камень может вызывать клиническую картину острого холецистита- иногда такой камень вызывает симптомы панкреатита в связи с рефлекторным спазмом сфинктера Одди.
- Внутрипеченочный литиаз чаще всего проходит незамеченным, так как удовлетворительное обследование этого отрезка желчных путей может быть проведено только с помощью холангиографии, выполняемой во время операции. Из-за клинических признаков (по нашему опыту, достаточно выраженных), наблюдаемых как при желчнокаменной болезни, так и при рефлекторном расширении холедоха, хирург может совершить ошибку и действовать «под уровнем повреждения». Еще довольно часто мы ошибочно ограничиваемся холецистэктомией, например когда при обычном обследовании холедоха получаем отрицательные данные. Во всех 7 случаях внутрипеченочного литиаза из нашей практики по меньшей мере трижды до оперативного вмешательства не был установлен этот диагноз.
Мы убеждены, что, зная о возможности такой патологии и систематически проводя полное обследование, можно будет сократить число упущенных из вида камней («забытые камни»). Поскольку у нас нет опыта в этой области, нам трудно определить, в какой мере этому будут способствовать новые методы обследования, которые еще не вошли в обычную практику: холедохоскопия, холедохолитофония (распознавание камней при помощи звукового электрического зонда), удаление камней путем фиксации их в фибриновой или тромбиновой массе, вводимой в холедох.
После распознавания камней нужно определить другие осложнения болезни, которые могут иметь место при литиазе общего желчного протока. Поскольку мы еще вернемся к подробному анализу сопутствующего поражения сфинктера Одди, мы ограничимся здесь напоминанием, что возможны сопутствующие поражения желчных путей, холедоха, печени и поджелудочной железы, и что каждое из них может сыграть направляющую роль в выборе хирургической тактики.
Ангиохолит распознается по виду желчи, срочному исследованию препарата или посеву желчи. При принятии решения относительно оставшейся после устранения закупорки раны холедоха следует учитывать его повреждения. В качестве примера напомним, что значительно расширенный холедох имеет мало шансов на восстановление нормальных размеров, что является аргументом в пользу холедоходуоденостомии.
Рис. 32. Спазм сфинктера Мирици (холангиография во время операции).
Панкреатит, сопутствующий литиазу холедоха, нужно выявить как для объяснения определенных симптомов, так и для выяснения того, в какой степени он будет продолжать препятствовать проходимости холедоха даже после удаления камней. Изменения, наблюдаемые на холангиографических снимках — неясное изображение, сужение или отклонение терминального отдела холедоха—вот признаки, которые привлекают наше внимание.
Что касается печени, то сопутствующий гепатит, как правило, холестатический, особенно подтвержденный срочной биопсией, является важным критерием для определения риска операции и прогноза.
Дискинезии. Так как стенка гепатохоледоха бедна мышечными волокнами (некоторые авторы утверждают даже, что они совсем отсутствуют), дискинезии общего желчного протока сводятся практически к заболеваниям сфинктера Одди. Органо-функциональный синдром печеночного протока (Mirizzi) еще не признан всеми или считается сегментарным воспалением холедоха в результате хронического холецистита. В нашей практике мы дважды получали холангиографические снимки с изображениями, характерными для этого синдрома (рис. 32), но ни разу не могли обнаружить клинический признак, который можно было бы приписать ему.
Заболевание сфинктера Одди, включающее чрезвычайно разнообразную гамму патологических состояний, от простого спазма (J. Pavel) до стенозирующего папиллита (Donovan и Del Valle), известно из классических трудов Mallet-Guy.
В свою очередь сфинктеротомия, которую впервые применил McBurney как тактический прием для извлечения камней, внедренных в сосок, недавно подверглась пересмотру и начала применяться довольно широко как метод дренирования общего желчного протока или способ лечения стенозирующего папиллита.
Воспаление сфинктера Одди, сопровождающее желчнокаменную болезнь или литиаз холедоха, встречается часто, и этот фактор явился основным аргументом для расширения показаний к сфинктеротомии, в то время как некоторые осложнения и повреждения обусловили ограниченное применение этого метода. Из существующих еще противоречий можно сделать вывод о значении исследования сфинктера Одди при заболеваниях печени и желчных путей и при определении правильных показаний к сфинктеротомии. Мы считаем, что именно недостатками обследования и объясняется чрезмерное расширение показаний к сфинктеротомии, которая в некоторых случаях становится заслуживающей осуждения «сфинктеротомией удобства».
Обследование, проводимое во время операции, должно в первую очередь определить наличие воспаления сфинктера Одди, а затем — показания к сфинктеротомии. Классическими способами обследования являются пальпация и катетеризация фатерова соска. Путем пальпации через стенку двенадцатиперстной кишки или после дуоденотомии (ом. «Обследование двенадцатиперстной кишки») определяют форму и плотность соска. Значение полученных данных в большой степени зависит от опытности хирурга, у которого должно запечатлеться «на кончике пальца» ощущение, оставляемое сосочком: в нормальных условиях.
Катетеризация с металлическим зондом (введенным через пузырный проток или через холедохотомическое отверстие) в сочетании с пальпацией дополняет эти данные и позволяет установить степень проходимости сфинктера Одди.
Техника катетеризации должна быть правильной, не следует насильственно преодолевать препятствие, нужно тщательно проверять, действительно ли зонд прошел через сосок или его только подтолкнули к пальцу, который производил пальпацию через дуоденальную стенку. Чтобы избежать такой ошибки, нужно убедиться, что мы ощущаем именно конец металлического зонда, делая вращательные движения зондом при помощи его рукоятки.
Рис. 33. Склерозирующий оддит, изображение холедоха имеет вид «пальца перчатки)) (холангио графия во время операции).
Условно принято, что когда трехмиллиметровый зонд легко проходит через сосок, последний нужно считать нормальным (Bakes). Проверяя данные, полученные путем пальпации и инструментального обследования в 52 случаях применения сфинктеротомии и биопсии сфинктера Одди, мы пришли к выводу, что таким образом возможно выявить заболевание в более поздних стадиях. Ручное и инструментальное обследование не может выявить ограниченного воспаления сфинктера Одди, начинающиеся или мелкие повреждения, а также определить степень спазма сфинктера (является ли он обратимым состоянием) — столь важного. критерия при уточнении показаний к сфинктеротомии. Кроме того, нам показалась весьма произвольной и субъективной оценка «легкости», с которой зонд проникает через сфинктер Одди.
Принимая во внимание эти недостатки классических способов, риск острого панкреатита после тщательной или повторной катетеризации соска, мы считаем доказанным сочетание холангиографии с манометрией или кинезиметрией всякий раз, когда у нас остаются сомнения после ручного и инструментального обследования. Более важным, чем «ножка билиардного стола», «гемолизная трубка», «палец перчатки» (рис. 33), представляется нам выявление изменения изображения на повторных снимках, после введения амилнитрита. Определение функционального состояния, позволяющего предположить исчезновение патологических явлений после устранения раздражающего фактора (камни желчного пузыря или холедоха), является основным направляющим фактором в выборе способа операции.
С этой точки зрения данные холангиографии (или рентгеноманометрии и кинезиметрии) более точны, чем данные классического обследования, но они могут оказаться ошибочными. Кроме ложной картины препятствия со стороны сфинктера Одди, которую мы должны уметь распознавать (как мы уже указывали выше), существуют органические повреждения, при которых картина не меняется после введения амилнитрита, но которые все же являются обратимыми (отек, воспалительная инфильтрация).
Если подвести итоги недостатков классического и рентгенологического исследований, то можно сказать, что в первом случае повреждения недооцениваются, а во втором — переоцениваются. Поэтому мы считаем, что их надо постоянно сочетать и сравнивать с клиническими данными (особенно с данными дуоденального зондирования) и пробным лечением. Учитывая вышесказанное, а также результаты исследований, доказывающие, что в большинстве случаев воспаление сфинктера Одди, сопутствующее желчнокаменной болезни, исчезает после лечения каузальной болезни, мы соглашаемся с авторами, которые советуют ограничивать показания к сфинктеротомии.
Опухоли. В ранней стадии развития рак общего желчного протока бессимптомен. Он может существовать в виде небольшого узелка, папилломатозного разрастания или инфильтрации стенки, которые мы склонны принимать за воспаление холедоха, тем более что мы не предупреждены каким-либо клиническим признаком, а часто присоединяющийся литиаз дает доминирующую клиническую картину. Зонд незаметно скользит , мимо небольшой опухоли, а холангиографии, проводимая во время операции, дает дополнительные данные лишь в случаях локализации опухоли на соске. В заключение следует подчеркнуть, что распознавание опухоли в этой стадии бывает крайне редким. В нашей практике мы всего один раз сталкивались с таким случаем, когда в ложечке, с помощью которой мы пытались удалить мелкие камни из холедоха, была обнаружена часть опухоли, и мы тотчас подвергли ее срочной биопсии.
Однако нет сомнения, что гораздо чаще, чем мы думаем, начинающийся рак проходит незамеченным.
Наблюдение 29. Больная М. А., 48 лет, оперирована первый раз в хирургическом отделении больницы «Гривица Рошие» по поводу литиаза желчного пузыря и холедоха. Произведены холецистэктомия, устранение закупорки холедоха и дренирование трубкой Кера, которое прекращают через 14 дней после холангиографического контроля. Через 4 месяца на месте дренажа образовался желчный свищ. Введенный через свищ липоидол заполняет расширенный холедох и эвакуируется частично и с трудом через узкий фатеров сосок. Установлен диагноз «воспаление сфинктера Одди» и произведено повторное вмешательство: расширен холедох (стенки утолщены, без камней). Данные инструментального и холангиографического исследования подтверждают диагноз папиллита. Произведена дуоденотомия и сфинктеропластика — дренирование холедоха через зонд Кера.
Если во время сфинктеротомии у нас не было никаких сомнений что речь шла о воспалении сфинктера Одди, то в послеоперационном периоде мы не могли объяснить, почему при повторных холангиографиях на трубке Кера наблюдалась тенденция к быстрому суживанию сфинктера Одди.
У больной остается желчный свищ, в связи с чем мы в третий раз прибегаем к вмешательству. Сосок полностью закупорен, а биопсия из дуоденальной стенки показывает наличие рака, исходящего из желчного протока.
Может быть, подобные ошибки можно было бы устранить при условии более внимательного обследования и систематического применения биопсии. Необходимо также помнить, что обнаружение камней в холедохе не исключает наличие рака. Это особенно важно в тех случаях, когда подозрительная зона совпадает с отрезками, где чаще всего локализуется рак: место соединения пузырного и печеночного протоков (35%)- фатеров сосок (32%).
В стадии явной опухоли, при наличии характерных клинических признаков (желтуха), возможность удаления опухоли является крайне редкой. Исключение составляют опухоли фатерового соска, на которых мы остановились в VIII главе об обследовании двенадцатиперстной кишки. Если опухоль расположена близко к воротам, то сращения с сосудами, особенно с воротной веной и ее разветвлениями, заставляют либо воздержаться от вмешательства, либо ограничиться паллиативным вмешательством.
Однако это обстоятельство не должно оправдывать грубых ошибок при обследовании. Особенно важно не забывать, что в месте соединения печеночного и пузырного протоков встречаются патологические изменения, которые могут быть ошибочно приняты за злокачественное новообразование: камни, внедренные в пузырный проток, оставшаяся культя пузырного протока, хронические воспаления печеночно-двенадцатиперстной связки, шовные гранулемы после холецистэктомии, доброкачественные стенозы и даже большие доброкачественные опухоли.
Наблюдение 30. Больной У. У., 56 лет, поступил в хирургическое отделение больницы «Гривица Рошие» с диагнозом «механическая желтуха» (новообразование поджелудочной железы). Во время операции обнаружено, что печень значительно увеличена, уплотнена, с темно-зеленой поверхностью (холестаз). Обнаружена опухоль в воротах печени величиной с большой кулак, твердая, неровная, неподвижная, беловатая, охватывающая элементы ножки. Общее состояние ненадежное. Обширные подпеченочные сращения (гастродуоденальная резекция по поводу язвы 5 лет назад) затрудняют наложение паллиативного холангиогастроанастомоза. Установлен диагноз злокачественной опухоли, но биопсия не произведена. После операции общее состояние продолжает ухудшаться, и больной погибает на 10-й день с явлениями острой недостаточности печени.
При вскрытии найдена вышеописанная опухоль, тесно охватывающая элементы ворот печени. Патологоанатомические данные свидетельствуют о наличии псевдоопухолевой формы склерополипоматоза.
Если установлено, что имеется неоперабельная опухоль, остается определить критерии, которые продиктуют тактику билио-дигестивного паллиативного анастомоза. Для этого нужно уточнить: 1) в какой степени отрезок общего желчного протока, лежащий над опухолью, приемлем для анастомоза (расширение, инфильтрация стенки)- 2) сможем ли мы дренировать желчь из обеих долей (целость места соединения желчных протоков). Пальпация и холангиография во время операции (посредством пункции расширенного протока над опухолью) могут дать эти сведения. В принципе лучше держаться возможно дальше от опухоли. Учитывая, что хирургическое воздействие является паллиативным, а состояние больного тяжелое, нужно выбрать наиболее простой прием.
Посттравматические стенозы. Рубцовые стенозы общего желчного протока являются в подавляющем большинстве случаев результатом недостатков обследования, которое необходимо для определения риска холецистэктомии или резекции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки (об этом мы говорили в соответствующих главах). Принимая во внимание, что подобные осложнения возникают довольно часто и приносят большой вред больному, напомним здесь лишь о двух принципах, имеющих большое значение для их профилактики:
- во-первых, не предпринимать никаких хирургических вмешательств на желчном пузыре или двенадцатиперстной кишке, прежде чем точно не распознаны анатомические связи в зонах, где, как мы указывали, могут чаще иметь место осложнения (пузырный проток и гепатохоледох для холецистэктомии- D1 и фатеров сосок для гастрэктомии);
- во-вторых, не упустить из виду случайное ранение общего желчного протока. Мы допускаем, что некоторые патологические условия могут объяснить ранение общего желчного протока, но нельзя оправдать врача, который не обнаружит немедленно это осложнение. Мы знаем пример, когда хирург удалил вместе с желчным пузырем весь холедох, который он принял за пузырный проток, и ошибка была замечена только тогда, когда он дошел до соска.
Видео: УЗИ хирургических заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны © Ultrasound of surgical diseases
Поскольку обнаружить осложнение и принять немедленные меры для его устранения гораздо легче, чем лечить рубцовый стеноз, предпочтительнее сделать «передышку в обследовании» или продлить поиски в случаях, когда имеется малейшее сомнение. Появление желчи печеночного типа в операционном поле — тревожный признак повреждения нераспознанного протока, для выявления которого нужно оставить один компресс в воротах печени, а другой — в ложе желчного пузыря (здесь может возникнуть умеренное истечение желчи в результате рассечения канальцев во время отслоения желчного пузыря, которое вводит нас в заблуждение).
Холангиография, проводимая во время операции через отверстие нераспознанного протока или через холедох, дополнит данные осмотра. Этому способу следует отдать предпочтение перед катетеризацией вслепую.
Образовавшийся рубцовый стеноз ставит различные проблемы: во-первых, следует распознать общий желчный проток и его повреждение в неблагоприятных условиях повторного вмешательства, о котором мы говорили в одной из предыдущих глав- во-вторых, нужно определить характер повреждения и изменения общего желчного протока для определения соответствующего данному случаю хирургического воздействия.
В принципе только стенозы наддуоденального отрезка гепатохоледоха вызывают затруднения, а при стенозах терминального отрезка общепринятым способом является холедоходуоденостомия.
Если резекция суженной зоны с восстановлением проходимости теоретически является идеальным решением, то на практике ее применение обычно ставит нас перед дилеммой: либо ограничить объем резекции, чтобы сблизить культи без натяжения, либо сделать широкое иссечение, чтобы наложить швы в здоровой ткани. В первом случае швы в больной ткани могут привести к вторичному стенозу- во втором же имеется риск расхождения швов из-за натяжения швов. Поэтому чаще всего мы вынуждены ограничиться только восстановлением проходимости желчи посредством анастомоза надстриктурного отрезка с отрезком пищеварительного тракта. Этот метод более простой, потому что не требует рассечения повреждения и распознавания нередко атрофированного подстриктурного сегмента.
Рис. 34. Рубцовый стеноз общего печеночного протока у места слияния обоих печеночных протоков (холангиография во время операции- стрелкой указано место стеноза).
Исходя из предпосылки, что для успеха вмешательства необходим широкий анастомоз (расширенный проток), без натяжения, на неизмененной стенке гепатохоледоха и при целости места соединения печеночных протоков, нужно определить наличие этих условий при обследовании во время операции возможно точнее.
Пальпаторное обследование повреждения, при котором необходимо рассечение ножки и ворот печени, утопающих в сращениях, дает менее точные данные, чем холангиография путем пункции расширенного надстриктурного или печеночного протока. Полученные данные позволяют точно определить местонахождение и объем повреждения, степень расширения надстриктурного протока, целость места соединения печеночных протоков (рис.34). Что касается целости стенки (отсутствие воспалительной инфильтрации) — главного условия для успешного исхода холангиографии, то это можно установить только при помощи срочной биопсии, которую трудно сделать. Поэтому мы предпочитаем в принципе прием Cauinaud, который использует для этого левый печеночный проток, достаточно отдаленный от воспалительной реакции вокруг повреждения.
