Возможности и приемы обследования желудка - хирургическое обследование брюшной полости
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
В этой части мы намерены рассказать об обследовании внутренних органов брюшной полости во время операций, которые мы обычно проводим. Мы выбрали из столь обширной области заболеваний те случаи, которые, на наш взгляд, встречаются чаще, и мы расскажем о них на основании нашей повседневной деятельности.
Поэтому в нашем изложении мы не соблюдали обычный порядок оглавления, как в трактатах о хирургических заболеваниях, и не приводили тс понятия, которые оно охватывает, предполагая, что они известны.
Мы намеренно опустили также обычную вступительную главу, содержащую краткие данные описательной и топографической анатомии. Это заставит некоторых молодых хирургов, у которых нет глубоких знаний в этой области, перечитать специальную литературу. Изложение в одной краткой главе некоторых данных по анатомии создает иногда ложное впечатление, что эти данные являются достаточными.
В действительности без основательных знаний анатомии и патологии нельзя произвести безукоризненное обследование брюшной полости.
Глава VII
Обследование желудка
А. Возможности и приемы обследования
Хотя желудок имеет большие размеры и отличается подвижностью, его довольно трудно обследовать in situ, главным образом потому, что его оральный край покрыт реберными дугами и левой долей печени. К этим препятствиям (они различны в зависимости от телосложения и пола) присоединяется и тот факт, что кардиальный отдел — самая неподвижная часть органа.
Надпупочная срединная лапаротомия, дополненная в случае необходимости резекцией мечевидного отростка и поднятием края ребра специальными ранорасширителями типа Fruchaud, в значительной степени устраняет эти недостатки, причем в большинстве случаев абдоминальный доступ оказывается достаточным.
Однако нет сомнения, что здесь не может идти речь о полном обследовании, которое позволило бы обнажить поверхности, кривизны и края без определенных дополнительных приемов.
Рассечение дряблой части малого сальника и желудочноободочной связки, широкое отведение ободочной кишки и сальника позволяют освободить и мобилизовать кривизны, затем обследовать дорсальную поверхность через полости сальников.
Через малый сальник доступ более простой, однако он ограничен из-за обильной сети венозных кардиальных ветвей, которые встречаются иногда довольно далеко от кардии.
Через желудочноободочную связку доступ более широкий и позволяет обнажить дорсальную стенку после поднятия большой кривизны, при условии если ее рассечение будет достаточно продолжено влево.
Наиболее доступен обследованию привратник. В норме мизинец свободно проникает в двенадцатиперстную кишку через вентральную стенку желудка. Между мизинцем и большим пальцем руки прощупывается и сфинктер привратника, более выраженный, чем кардиальный сфинктер, в виде утолщения стенки. Но иногда очень трудно установить границы между нормальным и патологическим его состоянием. Это объясняется главным образом тем, что сфинктер привратника состоит из двух пучков, сходящихся к малой кривизне, и таким образом во время сокращения создается скорее впечатление канала. Непостоянный характер мышечных пучков после сокращения или отдыха, а иногда и выпадение слизистой могут создать ложное впечатление опухоли. Поэтому когда пальпация не устраняет сомнений, тем более когда эти сомнения подкрепляются клиническими и дополнительными клиническими данными, следует прибегнуть к
диагностической гастротомии, возможно, даже и к срочной биопсии.
Гораздо труднее найти доступ к пищеводно-желудочной области, а сфинктер — оспариваемый даже некоторыми авторами как анатомическое образование — труднее обнаружить. С этой целью подтягивают желудок в каудальном направлении и влево, а левую печеночную долю — вправо и краниально. Рассечение левой треугольной связки печени облегчает этот маневр. Если имеются показания к тщательному обследованию этой области, следует произвести инцизию дорсальной париетальной брюшины в месте перехода на диафрагму, отвести пищевод, который может быть фиксирован группой соединительнотканных тяжей, и обследовать диафрагмальное отверстие.
В некоторых случаях, особенно при юкстакардиальном раке, который развивается в сторону пищевода, главным образом подслизистым путем, необходима диагностическая гастротомия. Если и в этом случае трудно будет найти кардиальное отверстие, будем искать его пальцем в направлении снизу вверх, вдоль малой кривизны. Границу же между кардией и пищеводом мы можем распознать по виду обеих слизистых: слизистая кардии розовая, пищевода — бледно-серая.
Последняя проблема связана с нахождением на поверхности желудка ориептиров, которые должны помочь нам разграничить путем наружного обследования важные зоны в хирургическом лечении язвы. Учитывая большое разнообразие размеров и форм желудка, ориентируются по сосудам, которые считаются более постоянными.
Пилорическая вена, которую Мауо считал границей между желудком и двенадцатиперстной кишкой, давно утратила значение, которое ей приписывали вначале. Некоторые хирурги считают линию Демеля, соединяющую точку соприкосновения левой желудочной артерии с малой кривизной желудка, место анастомоза обеих желудочноободочных артерий на большой кривизне, хорошим ориентиром границы между антральным отделом и кардией. Однако большинство хирургов отрицают ее точность, принимая во внимание, что левая желудочная артерия соприкасается с малой кривизной на весьма различных уровнях.
Учитывая относительность анатомических ориентиров, в настоящее время некоторые хирурги рекомендуют разграничение антрального отдела желудка oт дна путем непосредственного тестирования с лакмусовой бумагой после гастротомии. Но мы считаем, что это обследование проводить трудно и что оно в свою очередь может привести к ошибкам.
В настоящее время вопрос остается открытым. Мы полагаем, что окончательное его разрешение является необходимым, так как это позволило бы нам объективно определять пределы резекций, которые пока устанавливаются произвольно и субъективно (2/3, 3/4 объема желудка).
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГАСТРОТОМИЯ
Хотя непосредственное обследование полости желудка путем инцизии стенки применяется уже давно (Спижарный, 1906), «до сих пор еще не существует систематического изложения накопленного опыта и данных» (П. Н. Напалков, 1954).
Показания и эффективность этого способа обследования оцениваются еще по-разному, и если говорить только о диагностике кровотечения из верхних пищеварительных путей во время операции, то мы констатируем, что диагностическую гастротомию применяют, согласно различным авторам, в 5—20% случаев.
Что же касается места и величины разреза, это зависит от того, каким образом клинические данные или наружное обследование желудка ориентировали нас в отношении топографии повреждения. Если мы располагаем точными данными, гастротомия будет охватывать только данный участок и будет более ограниченной, по крайней мере, вначале. Если у нас нет никаких ориентирующих данных, разрез с самого начала следует сделать большим по продольной оси желудка, на одинаковом расстоянии от обеих кривизн- он должен начинаться от преддверия привратника и закапчиваться на расстоянии нескольких сантиметров от кардии. Но в обоих случаях мы должны избегать гастротомий, которые могут ограничить последующие лечебные вмешательства (например, если гастротомическая рана превышает границу возможной резекции, это потребует дополнительного наложения швов на стенку желудка).
На рис. 4 представлены обычные варианты ограниченной гастротомии Напалкова (а, б. в). На этой же схеме изображена и косая гастротомия в оральном отделе желудка (г), предложенная Turai и Papahagi и позволяющая проводить обследование кардии и свода в столь же благоприятных условиях, как и продольная гастротомия, причем она имеет то преимущество, что совпадает с границей возможного удаления (классическая гастродуоденальная резекция).
Рис. 4. Виды диагностических гастротомий (по Turai и Papahagi).
Видео: Цитологическое и ИЦХ исследование материала смывов брюшной полости при раке желудка
Нам приходилось добавлять к этим инцизиям, которые помогали нам справляться с трудными случаями, другие два варианта, соответствующие особым условиям. Первый относится к случаю, когда наружное обследование позволяет распознать небольшую опухоль, кажущуюся доброкачественной и находящуюся на одной кривизне. В этом случае диагностическая гастротомия с целью определения доброкачественного характера (возможно посредством срочной биопсии) может быть ограниченной и проходить по соседству с опухолью. Если предположительный диагноз подтверждается, то таким путем мы сможем произвести удаление опухоли, избежав двух разрезов и двух ушиваний (гастротомии и удаления). Во втором случае после диагностической гастротомии с отрицательным результатом необходимо продолжить обследование двенадцатиперстной кишки. Мы считаем, что продолжение инцизии через привратник не является правильным решением, так как во время ушивания возникают трудности при наложении поперечных швов (чтобы избежать стеноз). Поэтому нужно стараться обследовать проксимальные отрезки двенадцатиперстной кишки через отверстие привратника зрительно — при помощи ранорасширителей, путем пальпации или посредством эндоскопического зонда. Если полученные таким образом данные кажутся нам недостаточными, мы считаем, что лучше всего провести отдельную диагностическую дуоденотомию.
Независимо от места или размера разреза, диагностическая гастротомия требует тщательной техники: правильная изоляция- внимательный гемостаз подслизистой, прежде чем произвести инцизию слизистой оболочки (так как кровь, вытекшая из стенки, может создать ложное впечатление, что она вытекает из слизистой)- отсасывание содержимого без травмирования слизистой- тщательное наложение швов, чтобы впоследствии не создались ложные патологические картины.
Обследование полости желудка следует проводить тщательно и систематизированно, выпрямляя складки слизистой оболочки, проверяя визуальное впечатление путем одно- и двупальцевой пальпации, обеспечив хорошее освещение. Для улучшения визуальности следует использовать зеркала, особенно при обследовании кардии и пилоруса, или вывести слизистую оболочку через отверстие гастротомии при помощи пальцев, подведенных со стороны серозной оболочки.
Если мы не располагаем никакими данными относительно места повреждения, то не следует обходить ни один участок, однако предпочтение нужно отдавать тем зонам, в которых чаще всего встречаются разыскиваемые повреждения.
Значение диагностической гастротомии трудно определить с точностью, поскольку в нашем распоряжении мало статистических данных, а об их достоверности следует судить в зависимости от правильности проведения обследования.
Разумеется, диагностическая гастротомия, как и любой другой метод обследования, может дать ложноотрицательные или ложноположительные результаты, — но этот метод обследования является очень ценным, в особенности в диагностике кровотечений из верхних пищеварительных путей и в диагностика рака, когда все другие способы не дали никаких результатов.
Признавая неоспоримое значение диагностической гастротомии и зная ее возможности, мы не должны забывать и менее известные ее недостатки.
Мы имеем в виду опасность для жизни, о которой обычно забывают. Хотя желудок — материал весьма благодатный для ушивания, то обстоятельство, что гастротомию проводят обычно в неблагоприятных условиях кровотечения из пищеварительных путей или цирроза (анемия, гипопротеинемия, трофические нарушения), делают опасность недостаточности швов гораздо больше, чем можно было бы ожидать.
Мы приведем в качестве примера два таких наблюдения из нашего опыта.
Наблюдение 12. Больной О. Г., 52 лет. В одной провинциальной больнице ему произвели диагностическую лапаротомию и гастротомию по поводу кровотечения из пищеварительных путей, причину которого невозможно было определить на основании клинических данных. Результаты обследования отрицательные.
На 2-й день кровотечения как будто прекратилось. Нас пригласили на консультацию, и мы высказались за продолжение терапевтического лечения, указав, что больного следует отправить в Бухарест как только позволят обстоятельства.
На 5-й день кровотечение возобновилось, и больного перевезли самолетом в хирургическую клинику больницы «Д-р И. Кантакузино)(проф. И. Жувара). При повторном вмешательстве обнаружено частичное расхождение швов, наложенных после гастротомии, подпеченочный перитонит и разрыв варикозной вены пищеводно-желудочной части. Произведено ушивание варикозно расширенных вен через слизистую оболочку, освежение краев операционной раны, вторичное наложение швов, дренирование. Через 48 часов больной умер.
Наблюдение 13. Больная К. Н., 34 лет, срочно переведена в хирургическое отделение больницы «Гривица Рошие» по поводу семимесячной беременности и обильной кровавой рвоты, не поддающейся терапевтическому лечению. Произведено экстренное вмешательство: 1) кесарево сечение с применением разреза Pfanenstiel и 2) лапаротомия от мечевидного отростка до пупка. Наружное обследование желудка, печени и селезенки, проведенное поспешно из-за тяжелого состояния больной, не выявляет причины кровотечения. Перевязка четырех основных желудочных артерий не останавливает кровотечение — кровь продолжает поступать через зонд Faucher, введенный в желудок анестезиологом. В результате диагностической гастротомии (продольный разрез длиной в 12 см) обнаружено, что источником кровотечения являются большие варикозно расширенные вены кардиального отдела желудка. Они были перевязаны и кровотечение остановилось. Перелито 7 л крови.
На 7-й день возникло расхождение швов, наложенных на желудок. После продолжительного развития болезни через 3 месяца поело вмешательства стало возможным вторичное зашивание гастротомического разреза. Выздоровление.
Мы предполагаем, что подобные осложнения случаются чаще, чем думают, и чаще, чем в том сознаются.
Серьезными являются диагностические трудности, обусловленные рубцом, оставшимся после диагностической гастротомии. Присоединившиеся деформации или псевдоопухолевые изменения рубца с трудом поддаются интерпретации рентгенолога и даже хирурга, производящего повторное вмешательство, увеличивают первоначальные сомнения.
Практическое значение подобного осложнения еще не получило однозначного определения. Нам довелось в двух случаях повторно оперировать через 4 и 7 недель после «белой» гастротомии по поводу возобновления кровотечения. В обоих случаях, даже при повторном вмешательстве, мы не обнаружили явной причины. Однако большой рубец, покрытый сращениями, затруднил обследование и интерпретацию его результатов. В обоих случаях нам пришлось сделать «слепые» гастротомии (единственные в пашей практике), а исследование кусочка ткани не выявило повреждений, кроме рубца гастротомии.
Мы не считаем, что подобные недостатки могут преуменьшить значение этого метода обследования, и напомнили о них только для того, чтобы их учитывали и чтобы доказать, что показания к диагностической гастротомии нужно хорошо взвешивать.
В принципе мы считаем, что диагностическая гастротомия необходима в следующих случаях:
- когда наружное обследование не выявило никакого заболевания, но клинические и дополнительные клинические данные все же подтверждают его существование;
- когда в результате наружного обследования создается впечатление, что заболевание существует, однако у нас нет данных для его подтверждения;
- когда наружное обследование подтверждает существование заболевания, но не дает данных относительно некоторых важных факторов (доброкачественность, множественность, источник кровотечения и т. д.).
