Обследование женского генитального аппарата - хирургическое обследование брюшной полости
Видео: Лапароскопия: история
Глава XVI
Обследование женского генитального аппарата
Данные, получаемые при обследовании генитального аппарата и дополнительных клинических исследованиях, имеющих привилегию непосредственного доступа к шейке и полости матки (биопсия, гистеросальпингография и т. д.), облегчают в известной степени задачу хирургического обследования и позволяют обойтись без диагностической лапаротомии. Но в то же время проблемы обследования женского генитального аппарата во время операции усложнились в силу новых направлений этой дисциплины. Благодаря более глубоким знаниям патофизиологии, обогащению терапевтического арсенала (антибиотики, синтетический прогестерон и т. д.) в настоящее время наблюдается стремление ограничить число операций при воспалительных и функциональных заболеваниях, даже в случаях доброкачественных опухолей (эндометриоз), и расширить в то же время показания к вмешательству по поводу рака. В соответствии с этой тенденцией гинеколог или хирург во время оперативного обследования должен выяснить возможности принятия наиболее консервативной позиции при воспалительных заболеваниях и наиболее радикальной — при злокачественных новообразованиях.
А. Возможности и приемы обследования
Поле обследования женского генитального аппарата зависит в первую очередь от условий операции. Довольно часто бывает необходимым обследование матки и придатков через разрез, более или менее отдаленный от генитальной сферы, как в случае кровотечений в брюшную полость, аппендицитов, некоторых опухолей желудка (опухоли Крукенберга) и т. д. В таких условиях нужно определить, имеется ли необходимость продолжить первоначальный разрез или сделать новый (см. главу V).
Обследование начинают с осмотра малого таза. Свежая или старая кровь свидетельствует о недавно нарушенной внематочной беременности или апоплексии яичника, геморрагический асцит — о злокачественном характере возможной опухоли- желатинозный выпот—о слизеподобной кисте яичника или аппендикулярной слизистой ретенционной кисте- гнойная жидкость — о воспалительном заболевании.
Затем следует перейти к обследованию матки и придатков. Иногда доступ к ним может быть затруднен опухолями. Из-за отсутствия ориентиров мы не можем вначале определить их происхождение и топографию. Экстирпация этих опухолей в самом доступном месте без предварительной ориентации является ошибкой, которая может привести к тяжелым последствиям: рассечению ножки здорового или излечимого яичника, в то время как опухоль развивается в противолежащем- ранению мочеточника при удалении опухоли, находящейся между листками связки- повреждению мочевого пузыря или сигмовидной кишки и т. д. Поэтому на первом этапе исследования нужно найти дно матки и место впадения круглых связок путем осторожного рассечения возможных сращений и уменьшения сдавления посредством эвакуационной пункции кистозных опухолей. После этого отделяют вентральную и дорсальную поверхности матки и оба придатка. Тракция матки за лигатуру, пинцетом или маточными щипцами облегчает выявление патологии.
Отведение мочевого пузыря обнажает дно матки, ее вентральную поверхность и круглые связки. Освобождение дорсальной поверхности матки («ключ операции» no- Funk — Brentano) обеспечивает доступ ко дну дугласова пространства. Если имеются сращения с кишечником, нужно попытаться рассечь их, а если это невозможно — «высечь» их из стенки матки.
Что касается придатков, их нужно отделять от широких связок или сигмовидной кишки, начиная снизу вверх, причем сращения в дугласовом пространстве являются вообще более рыхлыми и позволяют легче войти в плоскость расщепления. Способы отделения зависят от характера патологического процесса, обусловившего сращения: более простые спайки наблюдаются при воспалительных процессах особенно после соответствующего дооперационного лечения, более сложные — при эндометриозах, очень сложные и рискованные — при опухолевых процессах. Эти факторы нужно определить заблаговременно посредством тщательного обследования, чтобы избежать повреждения сосудов, мочеточников или кишечника и, следовательно, не прибегать к дополнительным иссечениям (см. главу I).
Следует обратить внимание на тот факт, что когда имеются нарушения в расположении генитальных органов, необходимо по мере возможности возвратить им нормальное топографическое положение. В противном случае мы рискуем ошибочно определить местоположение образований, о топографии которых мы судим по матке (мочеточники, маточная артерия) или по соседним органам.
При подведении итогов обследования нужно учитывать патофизиологические особенности женского генитального аппарата. Ввиду того что морфология генитального аппарата связана с возрастом или менструальным циклом, в рамках нормы встречаются некоторые изменения. Даже если отсутствуют «воспалительные волны» матки и придатков, описанные Stopfer, всегда имеется известная степень отечности, воспаления или поступления трубной крови в доменструальном или менструальном периоде. Во второй части цикла на яичнике появляется желтое тело, которое иногда может превратиться в геморрагическую кисту с измененными клетками граафова пузырька, а в дугласовом пространстве можно найти небольшое количество серозно- лимонной жидкости — физиологический асцит (Aburel). Имеются также функциональные изменения гениталий, которые можно считать обратимыми микроповреждениями: кистозные яичники, большие, белые, с атрезирующими фолликулами- преходящие воспаления матки и придатков- подвижная ретрофлексия матки- гидатиды (Могgagni).
Наконец, следует еще упомянуть, что тазовая область брюшной полости сообщается через трубы с наружной средой и имеет особый иммунитет, изменяющий реакции при небольших физиологических или патологических травмах (менструация, беременность, аборты). Это соображение следует учитывать при выявлении главным образом воспалительных повреждений или сращений женского генитального аппарата.
В отношении тактики обследования мы придерживаемся мнения, что не следует ограничиваться только основным повреждением, по поводу которого мы производим вмешательство. Кроме характера заболевания, при определении возможных показаний к удалению придатков нужно принимать во внимание также состояние яичника и противоположной трубы.
Во время комплексного обследования иногда обнаруживаются заболевания, не распознанные клинически, которые впоследствии могут развиваться и давать осложнения (кисты или контралатеральные опухоли яичников, внематочная беременность и т. д.).
Наблюдение 37. Больная И. Е., 30 лет, поступила в родильное отделение с разрывом промежности, грыжей мочевого пузыря и ретроверсией матки. При вмешательстве (вскрытии брюшной полости) обнаружена ретрофлексия матки и произведено закрепление связки Duddley—Stanca. В момент проверки расположения фаллопиевых труб по отношению к фиксированным круглым связкам на уровне перешейка правой трубы найдена синюшная опухоль величиной с косточку черешни, которую экстирпировали. Гистопатологическое исследование кусочка уточняет, что речь шла о беременности, развивавшейся в фаллопиевой трубе.
Кроме матки и придатков, нужно обязательно прощупать маточно-крестцовые связки и лимфатические узлы параметрия (что имеет большое значение при определении распространения рака генитальной сферы). Благоразумно также, особенно в случае опухолей придатков, с самого начала определить путь мочеточника, который обычно проходит над бифуркацией подвздошной артерии, по характерным перистальтическим движениям, возникающим при постукивании по нему пальцем. Определять местоположение мочеточников путем катетеризации зондом можно лишь в крайних случаях, а некоторые авторы считают его даже вредным.
Что же касается остальных внутренних органов брюшной полости, то при гинекологической лапаротомии нужно произвести полное обследование наиболее доступных из них (сальник, слепая кишка, червеобразный отросток, частично петли тонкой кишки, ободочная, сигмовидная и прямая кишки). Органы, находящиеся над брыжейкой толстой кишки, можно обследовать только пальпаторно, введя руку под краниальный край разреза, а степень настойчивости этого приема зависит от специфичности данного случая (клинические данные, подозрение на раковые метастазы, подозрение на опухоли Крукенберга и т. д.).
В особых случаях необходимо прибегнуть к дополнительным способам обследования во время операции. Пункция применяется чаще всего при кистозных опухолях или
абсцессах для взятия их содержимого с целью цитобактериологического исследования и как тактический прием, облегчающий дальнейшее обследование брюшной полости. Несмотря на все достижения в области дополнительных методов клинического обследования, пункция может оказаться необходимой в исключительных случаях для дифференциации во время операции мягкой фибромы от беременности. При пункции матки, сделанной тонкой иглой, в случае беременности, будет извлечена амниотическая жидкость, а в случае фибромы жидкости получено не будет.
Исследование проницаемости труб путем катетеризации их тонким пуговичным зондом или лучше всего введением красящего вещества в абдоминальное отверстие или в матку через шейку может оказаться необходимым для определения показаний к пластической операции при непроходимости труб.
Диагностическое рассечение матки показано при консервативных вмешательствах по поводу фибром матки, поскольку таким образом легче, чем наружной пальпацией обнаружить узелки в подслизистом слое или полипы путем двупальцевой пальпации (наружного и внутреннего отдела матки).
Напомним также о значении рассечения экстирпированных частей помощником хирурга, после чего следует срочное микроскопическое исследование подозрительных повреждений. Этот простой прием может выявить некоторые злокачественные или бациллярные повреждения, не распознанные при наружном обследовании. Множественные разрастания в сосцевидной кистоаденоме или только несколько бородавчатых выпячиваний на ограниченной зоне серозной кистоаденомы свидетельствуют в пользу злокачественного перерождения.
Наблюдение 38. Больная Д. М., 45 лет, поступила в родильное отделение больницы «Полизу» с диагнозом «фиброматозная матка, неменструальное маточное кровотечение, киста наружных половых органов». После открытия полости брюшины найдено 150 мл транссудата: матка инфильтрирована многочисленными фиброматозными узелками, фаллопиевы трубы превратились в синюшные кистозные образования размером в 6x4 см, яичники микрополикистозны. Диагностируется фиброма матки, хронический двусторонний сальпингит, склерозно-кистозный оофорит- произведены субтотальная гистерэктомия, двусторонняя сальпингэктомия и частичная резекция яичника. Послеоперационное гистопатологическое исследование фаллопиевых труб позволяет поставить диагноз сосцевидной карциномы.
Немедленное рассечение экстирпированной части позволило бы обнаружить внутритрубные разрастания, что наряду с наличием асцита послужило бы показанием к срочному биопсическому исследованию. Своевременное подтверждение диагноза дало бы основания предпринять широкое иссечение и позволило бы избежать лечебной ошибки.
